Diagnosticul tuberculozei Dr Irina Strambu Sef Lucrari Diagnosticul

Diagnosticul tuberculozei Dr. Irina Strambu Sef Lucrari

• Diagnosticul TB la copil – Infectia tuberculoasa – Tuberculoza primara – Tuberculoza extrapulmonara la copil • Diagnosticul TB pulmonare a adultului – Clinica – Radiologie – Bacteriologie – Evolutie

TB: lantul epidemiologic TB primara Cale de transmitere Infectati Aeriana Sursa: bolnav TB pulmonar -tuse -stranut -ras -vorbit (timp variabil) Receptori: anturaj Reactivare endogena TB secundara

Tuberculoza copilului

Tuberculoza la copil • Suspiciune in fata unui context sugestiv: – copil din focar de tuberculoza – copil simptomatic • Elemente de diagnostic: • • Clinic Radiologic Epidemiologic IDR la PPD/IGRA • Confirmata rar prin examen bacteriologic (10%)

1. Primoinfectia tuberculoasa • Asimptomatica in majoritatea cazurilor • Trece neobservata • Diferita de tuberculoza boala

2. Tuberculoza pulmonara primara • Primoinfectie cu manifestari clinicoradiologice • 10% din cazurile de primoinfectie • Mai frecventa sub varsta de 5 ani

Tuberculoza pulmonara primara: simptomatologie • Tuse persistenta (>2 sapt) • Simptome generale: – Febra usoara – Scadere ponderala/intarzierea cresterii in greut – Apatie/indiferenta – Rar febra inalta, letargie • Manifestari cutaneo-mucoase: – Eritem nodos – Conjunctivita flictenulara

Tuberculoza pulmonara primara: tablou radiologic • Complex primar tipic: – Opacitate alveolara acinara (3 -10 mm) – Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata • UNILATERALA! – Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom) • Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)

Tuberculoza pulmonara primara: diagnostic • Context epidemiologic • Elemente clinice sugestive • IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ) • Anomalii radiologice compatibile • Eventual endoscopie: confirma adenopatia • Confirmare bacteriologica: < 10% – Aspirat bronsic – Aspirat gastric De ce?

Simptome prezente Confirmare bacteriologica DA TB confirmata NU Negativa Rezolutia simptomelor fara tratament TB Si IDR + Radiografie pulmonara Fara raspuns la trat TB Si Fara expunere dovedita Si IDR - Raspuns la trat TB Sau Expunere dovedita Sau IDR+ Pozitiva Fara raspuns la trat TB si Fara expunere dovedita Si IDR- Raspuns la trat TB Sau Expunere dovedita Sau IDR+ Diagnostic alternativ DA Infectie Non TB NU TB improbabil TB posibila TB probabila

Tuberculoza pulmonara primara: evolutie • De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului • Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

Tuberculoza pulmonara primara: complicatii • Complicatii locale imediate: – Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie • risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici • Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic b. K + – Tuberculoza pulmonara cavitara primara – necroza la nivelul condensarii pulmonare • Complicatii locale tardive: – Bronsiectazii – Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei calcificate) – Hemoptizie

3. Tuberculoza pulmonara primosecundara • Rar la copilul mic • La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie • Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult (imagini cavitare) • Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastric • Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

4. Tuberculoza extrapulmonara: forme grave • Meningita tuberculoasa • Tuberculoza miliara • Forme grave, adesea mortale • Incidenta scazuta de vaccinarea BCG

Meningita tuberculoasa • Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult: – Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi – Uneori coma si rigiditate a membrelor – Afectare nervi cranieni • Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara • Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

• LCR: – – Lichid clar, normotensiv nr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite, proteine crescute, glucoza scazuta culturi deseori pozitive pentru BK (microscopie b. K negativa!)

Meningita tuberculoasa • Diagnostic suspectat in: – Context epidemiologic – Neconfirmarea altei etiologii a meningitei – Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent) • Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

Tuberculoza miliara • Simptome: – Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4 -6) – Forma severa de boala: • febra inalta • varsaturi, diaree • dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie • Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatie • Fund de ochi si LCR: semne de diseminare • IDR rareori pozitiva

Tuberculoza miliara: diagnostic • Suspiciune in caz de: – Context epidemiologic – Rx toracica: miliara – IDR pozitiva • Tratament instituit rapid

5. Alte forme de tuberculoza extrapulmonara • Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil • Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor • Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii (TB copii) • Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic • Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor • Evolutie frecvent benigna, autolimitativa • Risc de dezvoltare a bolii ulterior • Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonară (TBP) a adultului

Tuberculoza pulmonară a adultului • Importanţă: – Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) – Sursă de infecţie • Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare si in alte organe • Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi complet = cea mai eficientă profilaxie a tuberculozei în comunitate

Manifestări clinice - Debut Insidios Manifestări generale Simptome respiratorii Pseudogripal Acut Pseudopneumonic Hemoptizie Asimptomatic Imagine radiologică patologică

Manifestări generale • Astenie fizică • Anorexie • Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială) • Transpiraţii • Ascensiune termică variabilă (posibil absentă) • Amenoree nejustificată (femei)

Simptome respiratorii • Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central • Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil absentă • Hemoptizie (uneori inaugurală) – deseori mică (spute hemoptoice) – rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)

Examen fizic toracic • Frecvent sărac • Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante) • Sindrom de condensare – rar • Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial)

Dx diferenţial - tuse persistentă Rx. normală Astm bronşic Patologie ORL Boala de reflux gastroesofagian Bronhoree purulentă Exacerbări infecţioase Bronşiectazii Tuse > 3 săptămâni Dispnee progresivă Sindrom obstructiv Istoric de fumat Rx +/- bronhoscopie sugestive Bronşită cronică / BPOC Neoplasm bronhopulmonar Rx, spirograma, expuneri PID, pneumoconioza Semne clinice, ECG, Eco. CG Stenoză mitrală / IVS

Il dati afara din cabinet? Il trimiteti la pneumolog? Ce faceti cu un pacient care tuseste prelungit? Il trimiteti sa faca o poza Il puneti sa dea o sputa b. K Il ascultati la plamani Ii faceti IDR? Ii prescrieti un antibiotic

Examene de sputa b. K • Elementul esential pt diagnosticul si monitorizarea TB • 1 control de sputa initial – 3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator – Ex. Microscopic (BAAR) : 24 h • Ziehl-Neelsen • Fluorescenta (auramina-rodamina) – Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4 -8 sapt – (Antibiograma: doar HR sau extinsa) • Monitorizare: T 2, T 4 -5, T 6, T 10 -12

Radiografia toracică • Element central în diagnosticul tusei persistente • NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv • Element de orientare diagnostică

Leziuni radiologice • Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare) – Mărime diferită (subsegmentare lobare) – Omogene sau neomogene (zone transparente în interior) • Imagine cavitară – – – Pereţi relativ subţiri Fără nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unică, rareori multiple Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)

Leziuni radiologice nodulare • Micronoduli (<3 mm) = diseminare hematogenă • Noduli acinari (4 -10 mm) – uneori confluenţi (dimensiuni de câţiva cm) = diseminare bronhogenă • Macronodul (>10 mm), uneori calcificat, stabil în timp (tuberculom)

Imagine cavitara

Forma extensiva (“bronhopneumonica”)

Tuberculom

Alte leziuni radiologice • Sechele: – Complex primar calcificat – Fibroză localizată – Fibroză extinsă (fibrotorax) • Complicaţii – pneumotorax / piopneumotorax – pleurezie de însoţire

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei • Localizarea leziunii principale cu precădere în: – Segmentele apical şi posterior ale lobului superior – Segmentul apical al lobului inferior • Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase) • Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni) • Dinamică lentă în timp a leziunilor

Dx diferenţial - imagine cavitară Abcesul pulmonar Cancerul pulmonar Chistul hidatic Debut insidios Tuse şi expectoraţie cronică Spută fetidă Rx: imagine hidroaerică Istoric de fumat Rx: cavitate cu perete gros Frecvent adenopatii Istoric de vomică cu lichid clar Rx: cavitate cu perete subţire Membrana proligeră

Dx diferential condensare acinara Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic !!

Diagnostic pozitiv al TB pulmonare la adult • DA – Manifestari clinice (tuse persistenta) – Examen sputa b. K – Modificari Rgx compatibile – Examen HP • NU – IDR la PPD – Anticorpi antimicobacterieni – Quantiferon

Diagnostic TB pulmonara I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos – argumente: • Epidemiologice • Clinice • Radiologice • Microscopia sputei – 2 esantioane pozitive – un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil – Negativa (3 -6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara II. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara: • Cultura pozitiva a sputei • Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

Evoluţia bolii • In absenta tratamentului corect: – Agravare progresiva cu extensie lezionala – Frecvent deces – Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie) • Sub tratament corect – Resorbţia lentă a infiltratelor – Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor – Fibroză localizată – Oprirea eliminarii de bacili

Complicaţii în cursul tratamentului • Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete arterial bronşic • Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural (piotorax) • Pleurezie de vecinătate

Sechele şi complicaţii tardive • Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale • Bronşiectazii secundare Ø Hemoptizii Ø Infecţii recurente • Insuficienţă respiratorie cronică Ø Distrucţie parenchimatoasă întinsă Ø Fibroză pulmonară secundară • Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)