Diagnostic et Traitement des Cancers BronchoPulmonaires Dr Fiteni

Diagnostic et Traitement des Cancers Broncho-Pulmonaires Dr Fiteni Frédéric

Epidémiologie • Nombre de nouveaux cas estimés de cancer du poumon en 2010 = 37 000 (27 000 hommes et 10 000 femmes). • ge moyen au diagnostic en 2005 = 65 ans chez l’homme et 64 ans chez la femme. • Taux d’incidence (standardisé monde) en 2010 = 51, 9 pour 100 000 hommes et 17, 8 pour 100 000 femmes. • Nombre de décès par cancer du poumon estimés en 2010 = 28 700 (21 000 hommes et 7 700 femmes). • Taux de mortalité (standardisé monde) estimé en 2010 = 38, 6 pour 100 000 hommes et 12, 1 pour 100 000 femme. • ge médian au décès sur la période 2003 -2007= 68 ans chez l’homme et 69 ans chez la femme. • Survie relative (diagnostics portés entre 1989 et 1997). Globale à 1 an = 43 %, à 5 ans = 14 %. Homme à 1 an = 42 %, à 5 ans = 13 %. Femme à 1 an = 46 %, à 5 ans = 18 %

Evolution de la mortalité

Les Facteurs de risque • Tabagisme actif • Tabagisme passif • Carcinogènes professionnels: amiante (chez un fumeur exposé à l’amiante, le Risque Relatif (RR) est de 53 fois supérieur à celui du non-fumeur)

Principales manifestations révélatrices Symptômes respiratoires: • Toux • Hémoptysie • Bronchorrée • Dyspnée • Pneumopathie infectieuse • Douleur Symptômes en rapport avec l’extension loco-régionale • Dysphonie • Syndrome cave supèrieur • Syndrome de Pancoast-Tobias • Dysphagie • Tamponnade

Principales manifestations révélatrices Symptômes extra-thoraciques: • Altération de l’état général: asthénie, amaigrissement, anorexie • Pathologie thrombo-embolique • Foie (hépatomégalie) • Os (douleurs) • Système nerveux central Syndromes paranéoplasiques: • Hippocratisme digital • Hypercalcémie paranéoplasique • Hyponatrémie (syndrome Schwartz-Bartter) • Syndrome de Cushing • Syndromes neurologiques

Diagnostic histologique: la bronchoscopie

Diagnostic histologique: la ponction transpariétale

Biologie moléculaire • EGFR: recherche de mutations activatrices • EML 4 -ALK: recherche de la translocation

Bilan d’extension Objectifs: • Déterminer le stade T (taille tumorale) • Déterminer le stade N (envahissement ganglionnaire) • Déterminer le stade M (stade métastatique) Les examens systématiques: • Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté • IRM cérébral • Pet-scanner

Scanner TAP

IRM cérébral

Classification CBNPC

Classification CBPC

Le terrain • Sexe • Age • Etat général • Comorbidités • Croyances et Souhaits

BILAN FONCTIONNEL Quelle que soit la thérapeutique envisagée, chez les sujets âgés, en particulier à partir de 75 ans : évaluation gériatrique

Bilan fonctionnel • Evaluation de la fonction cardiaque: consultation cardiologique + ECG + échographie cardiaque • +/- Echographie des troncs supra-aortiques • Evaluation de la fonction respiratoire: EFR

DISCUSSION DU DOSSIER EN REUNION DE CONCERTATION PLURI-DISCIPLINAIRE

Carcinome à petites cellules localisé au thorax • Chimiothérapie: cisplatine-étoposide (carboplatine-étoposide si âgé / fragile) + radiothérapie concomitante • Répondeur : Irradiation crânienne prophylactique

Carcinome à petites cellules métastatiques • Chimiothérapie : cisplatine-étoposide (carboplatine-étoposide si âgé / fragile) • Répondeur : Irradiation crânienne prophylactique

Carcinome à petites cellules métastatiques • 2ème ligne et plus: CEV (anthracyclines), topotécan, taxol

Carcinome non à petites cellules sans adénopathies médiastinales ou adénopathies homolatérales (N 1) - Si opérable: ü Chirurgie ü si adénopathies envahies ou tumeur 4 cm: chimiothérapie adjuvante (4 cycles cisplatinevinorelbine) ₋ Si non opérable: ü radiothérapie stéréotaxique ATTENTION: le tabac augmente la morbidité au cours des traitements en oncologie thoracique et notamment par 2 à 6 fois les complications post-opératoires (Morton et al. Lancet 1944 Dales et al Chest 1993 Jayr et al. Chest 1993 Smetana et al. N Engl J Med 1999 Wetterslevj et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000…. . )

Carcinome non à petites cellules avec adénopathies controlatérales (N 2/N 3)) • radio-chimiothérapie concomittante (cisplatine-vinorelbine) • Séquentielle si patient fragile

Carcinome non à petites cellules métastatiques non mutés (EGFR - ALK -) ₋ Adénocarcinome : cisplatine/alimta +/- avastin (4 cycles puis entretien par alimta +/- avastin) ₋ Carcinome épidermoide: cisplatine/gemcitabine (4 cycles puis entretien par gemcitabine) ₋ Sujets agés (>70 ans): carboplatine/taxol (4 cycles) - Si métastases osseuses: zometa ou denosumab (attention au risque d’ostéonécrose de la mâchoire, faire bilan dentaire au préalable)

Carcinome non à petites cellules métastatiques non mutés (EGFR - ALK -) Bevacizumab (AVASTIN) : Ac monoclonal, neutralise le VEGF circulant üRetard cicatrisation: délai de 28 jours avant ou après une chirurgie / extraction dentaire. üHémorragies : épistaxis > hémoptysie massive üHTA (contrôle systématique): inhibiteurs calciques üProtéinurie (BU systématique) : 2+ : protéinurie des 24 h

Carcinome non à petites cellules métastatiques mutés EGFR

Carcinome non à petites cellules métastatiques mutés EGFR erlotinib/gefitinib/afatinib Conseil de prise: 1 cp/jour, 1 h avant ET 2 heures après un repas, pas de jus de pamplemousse (inhibiteur enzymatique) üToxicité cutanée: xérose, prurit, acné üToxicité digestive: diarrhée (15%), traitement symptomatique, réduction dose üMucite (10%)

Réarrangement EML 4 -ALK

Carcinome non à petites cellules métastatiques ALK + 1ère ligne : crizotinib

Carcinome non à petites cellules métastatiques 2ème ligne et au-delà: ü nivolumab (anticorps anti-PD 1) ü docetaxel ü Erlotinib ü Paclitaxel

Carcinome non à petites cellules métastatiques

A venir • CBPNPC: nouvelles immunothérapies anti PD 1 ou anti PDL 1 • Adénocarcinome ALK+ (TKI 2ème génération): céritinib (diarrhées 8 % Grade 3 Ou 4 [G 3, Ou 4], vomissements, déshydratation, Cytolyse Hépatique (10 À 19 % G 3 Ou 4), hypophosphorémie), alectinib (dysgueusie 30%)

A venir • Adénocarcinome EGFR +: TKI de 3ème génération (ATU)