DIAGNOSTIC DES DYSPHAGIES OBJECTIFS Dfinir la dysphagie Indiquer

DIAGNOSTIC DES DYSPHAGIES

OBJECTIFS • Définir la dysphagie • Indiquer 5 caractères de la dysphagie • Nommer 2 examens paracliniques à demander de première intention • Citer 5 causes ORL non tumorales de dysphagie • Enumérer 5 causes inflammatoires œsophagiennes de dysphagie 2

PLAN INTRODUCTION 1. GENERALITES 2. DIAGNOSTIC POSITIF 3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 4. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE CONCLUSION 3

INTRODUCTION • La dysphagie est un symptôme au carrefour de plusieurs spécialités • Sa persistance au-delà de 3 semaines, doit faire recher activement surtout chez l’éthylo- tabagique, un cancer des VADS 4

1. GENERALITES

1. 1. DEFINITIONS • Dysphagie = Gêne à la déglutition • Odynophagie= Douleur lors de la déglutition • Aphagie = impossibilité totale de déglutir 6

1. 2. INTERET • Multiplicité des étiologies • Thérapeutique – Plusieurs spécialistes • ORL • Gastro- entérologue • Neurologue • Hantise Cancer ! 7

1. 3. RAPPEL ANATOMO- HISTO- PHYSIOLOGIQUE • Voies digestives – Cavité buccale – Oropharynx – Hypopharynx – Œsophage –… 8

Œsophage • 3 portions – Cervicale – Thoracique – abdominale Haut Gauche • 4 rétrécissements – – Cricoïdien Aortique Bronchique Diaphragmatique • Muqueuse type épidermoïde Schéma des voies digestives, Frank et Netter 9

• Contrôle neurologique de la déglutition se situe au niveau du Tronc cérébral (Protubérance et Bulbe) • Nerfs afférents: sensibilité pharyngo- laryngée – Nerf glosso- pharyngien (IX) – Nerf laryngé supérieur branche du X • Nerfs efférents (moteurs): fibres motrices du V, VII, IX, X, XII, Racines C 1, C 2, C 3 10

Déglutition = 3 temps • Temps labio-buccal: mastication puis propulsion du bol alimentaire de la cavité buccale vers l’oropharynx • Temps pharyngé: passage bol alimentaire de l’isthme du gosier au sphincter supérieur de l’œsophage • Temps œsophagien: SSO => SIO (Cardia) 11

1. 4. PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes physiopathologiques en jeu: • Compression – Intrinsèque: obstacle endoluminal – Extrinsèque • Inflammation • Trouble moteur – Central – périphérique 12

2. DIAGNOSTIC POSITIF

2. 1. INTERROGATOIRE • CARACTERES DE LA DYSPHAGIE – Date d’apparition – Installation progressive ou brutale – Evolution: constante ou intermittente – Type: aux solides et/ ou aux liquides – D. aux liquides et les solides passent: D paradoxale ! – Caractère partiel ou total (aphagie) 14

• Chez l’enfant – Refus de s’alimenter – Sialorrhée – Suffocation nocturne avec toux 15

• SIGNES ASSOCIES – Altération EG (asthénie, anorexie, amaigrissement à quantifier) – Présence d’un pyrosis, d’une odynophagie – Dysphonie, dyspnée, toux, fausses routes – Ruminations – Otalgies 16

• ANTECEDENTS PERSONNELS – Intoxication énolique, tabagique – Cancers des VADS et traitement – Pathologie thyroïdienne (goitre, nodules) – RGO et traitement – Ingestion de caustique – AVC, autre pathologie neurologique – Dystrophies musculaires – Collagénose (sclérodermie) – Infection au VIH 17

2. 2. EXAMEN PHYSIQUE • Précision sur une cause déjà orientée à l’interrogatoire • Apprécier conséquences de la dysphagie • Examen ORL – Cavité buccale, Oropharynx, Hypopharynx, Larynx – Palpation cervicale – Nasofibroscopie sans AL: motricité, sensibilité, déglutition • Examen Gastro- entérologue, Neurologue 18

2. 3. EXAMENS PARACLINIQUES • Nombreux examens – Explorations régions ORL et œsophagiennes – Demande orientée par résultats examen clinique • En première intention, 2 examens: – Endoscopie Oeso- gastro- duodénale (EOGD) – Transit Oeso- gastro- duodénal (TOGD) • Cliché sans préparation • Clichés après ingestion de produit radio opaque 19

• Endoscopie Œso - Gastro- Duodénale (EOGD) – Examen clé à faire en premier lieu devant toute dysphagie – Méthode la plus performante pour Diagnostic tumeurs et œsophagites – Etude précise muqueuse – Prélèvements biopsiques 20

Autres examens: • Scanner thoracique – Recherche lésion médiastinale – Apprécie extension pariétale, médiastinale et ganglionnaire des cancers • Echo- endoscopie – Explore plus précisément paroi œsophagienne en documentant l’atteinte des différentes couches – Limites en cas de sténose 21

• Vidéoradioscopie de la déglutition – Examen de référence actuellement pour l’analyse des mécanismes physiopathologiques – Nécessité amplificateur de brillance, moniteur, matériel d’enregistrement numérique – Enregistrement vidéo de la scopie de la déglutition d’un bolus baryté 22

• Manométrie œsophagienne – Etude indirecte de la motricité (péristaltisme) – Recueil des pressions à différents étages • PH-Métrie œsophagienne – Sonde œsophagienne par voie nasale – Enregistrement PH sur 24 h – Indications : doute diagnostique, symptomatologie atypique de RGO 23

3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 3. 1. Anorexie Perte d’appétit, surtout élective (viande) 3. 2. Globus hystericus - Sujet stressé - Cancérophobe - Sensation de boule 3. 3. Simulation 24

4. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 4. 1. Causes ORL et cervicales • Causes tumorales – Tumeurs malignes: Cancers des VADS (cavité buccale, oro et hypopharynx, larynx, bouche oesophagienne), œsophage cervical • Alcoolo- tabagisme • Dysphagie ≥ 3 semaines ± dyspnée , dysphonie • Otalgie réflexe – Tumeurs bénignes (kyste vallécule, …) 25

• Causes inflammatoires – Pharyngite – Angines et phlegmon périamygdalien – Epiglottite (Sepsis à Haemophilus ) – Abcès oro ou hypopharyngé intéressant l’espace parapharyngé ou rétropharyngé • Tableau de torticolis fébrile + dysphagie • TDM injecté 26

• Causes traumatiques : Corps étranger 27

• Diverticule pharyngo- oesophagien = diverticule de Zenker – Pathologie acquise : 65 – 80 ans – Hernie de la muqueuse – Ruminations +++ : remontée d’aliments non digérés plusieurs heures après un repas* – Fétidité de l’haleine – Sialorrhée 28

4. 2. Causes œsophagiennes • Causes tumorales – Cancer de l’œsophage • Carcinome épidermoïde (90%) • Adénocarcinome du tiers inférieur de l’œsophage (1%) – Cancers de voisinage => compression extrinsèque œsophage • Cancers ou adénopathies du médiastin • Cancer broncho- pulmonaire – Tumeurs bénignes rares: polypes, kystes, … 29

• Causes inflammatoires = Œsophagites – Œsophagites infectieuses (VIH+++) • Mycotique à Candida • Herpétique • CMV – Œsophagite peptique – Œsophagite caustique – Œsophagite radique – Syndrome de Plummer Vinson ou Syndrome de Kelly Paterson 30

• Causes traumatiques : Corps étrangers de l’œsophage – Rx cervico thoracique CE radio- opaques • Pièce de monaie • Pile bouton • Boucle d’oreille – EOGD CE radio- transparents • Morceau de viande • Os de poulet • Noix de kola au Bénin ! 31

• Causes œsophagiennes motrices – Primaires • Œsophage « casse- noisettes » • Achalasie et mégaœsophage idiopathique • Maladie des spasmes diffus de l’ œsophage – Secondaires • Collagénoses: Sclérodermie, LED, … • Atteinte myogène: dystrophie musculaire myotonique de Steinert, myopathie de Duchenne 32

4. 3. Causes neurologiques Atteinte souvent associée à d’autres déficits: • Lésions de la plaque motrice (myasthénie) • Lésions racines nerveuses ou nerfs – Syndrome de Guillain Barré – Névrites alcooliques, diabétiques, … • Lésions centrales: – Lésion vasculaire (AVC, …), tumorale, – SEP, Parkinson 33

CONCLUSION • DYSPHAGIE = trouble progression bol alimentaire • Interrogatoire capital • Examen physique + examens paracliniques => étiologies variées – ORL et cervicales – Œsophagiennes – Causes neurologiques • Traitement fonction de l’étiologie 34