Diagnostic de lembolie pulmonaire en ambulatoire Dr Yves

Diagnostic de l’embolie pulmonaire en ambulatoire Dr Yves GRILLET PNEUMOLOGUE 26000 VALENCE - FRANCE Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Embolie pulmonaire : Obstruction embolique aiguë de la circulation pulmonaire dont le risque est vital et la fréquence très élevée mais probablement sous-évaluée (12 à 15 % des décès hospitaliers en Suède où les autopsies sont systématiques). 2

Diagnostic souvent difficile : Tableau varié et trompeur Tout est possible mais quand on y pense pas encore assez. 4

- Embolies pulmonaires massives : • choc cardiogénique et/ou hypotension PA systolique < 90 mm. Hg ; chute de PA 40 mm. Hg pendant plus de 15 mn sans épisode arythmique • hypovolémie • marbrures, refroidissement des extrémités • troubles de la conscience ; confusion mentale • oligurie • syncope inaugurale 5

Les symptômes et les signes cliniques de la maladie thromboembolique (MTE) pris isolément ont une sensibilité et une spécificité médiocres 6

Les symptômes et les signes cliniques de la maladie thrombo-embolique (MTE) pris isolément ont une sensibilité et une spécificité médiocre …. . mais en revanche la combinaison de ces signes dans le cadre de règles de prédiction est essentielle car elle conditionne la démarche diagnostique. 9

L’utilité de tels scores est de définir des sous-groupes de patients en fonction de la probabilité diagnostique. Lorsque la probabilité est faible la démarche diagnostique est simplifiée et non-invasive Mais ces règles n’empêchent pas les discussions au cas par cas : pas d’application mécanique de la règle. 10

Les erreurs diagnostiques sont aussi fréquentes par excès que par défaut et ce diagnostic, à part les caricaturaux, est très difficile. Nécessité d'établir une probabilité clinique (scores). Ces scores ont été définis à partir de populations "ambulatoires" ; leur utilisation doit donc être prudente chez des patients hospitalisés. 11

Score de Wells simplifié Antécédent de TVP ou EP + 1. 5 Rythme cardiaque >100 min + 1. 5 Chirurgie récente ou immobilisation + 1. 5 Signe de TPV + 3 Diagnostic autre moins probable que l’EP + 3 Hémoptysie + 1 Cancer + 1 Probabilité clinique 14 Points Prévalence embolie Faible 0 - 1 4 % Moyenne 2 - 6 21 % Forte ≥ 7 67 %

Score de Genève révisé Points Age > 65 ans 1 Antécédent de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire 3 Chirurgie ou fracture <1 mois 2 Néoplasie active 2 Douleur unilatérale d’un membre inférieur 3 Hémoptysie 2 Fréquence cardiaque 17 75 – 94 min 3 95 min ou plus 5 Douleur à la palpation du réseau veineux profond et œdème unilatéral d’un membre inférieur 4

Score de Genève révisé Probabilité clinique 18 Prévalence embolie Faible 0 - 3 8 % Moyenne 4 - 10 28 % Forte 11 et plus 74 %

Score clinique Les tests habituels ne peuvent ni confirmer ni écarter la possibilité d’une EP, mais ils peuvent aider à prendre la décision de pousser plus loin les explorations. Basse probabilité clinique : prévalence EP = 10% Probabilité clinique intermédiaire = 30% Haute probabilité clinique = 70% 19

Caractéristiques cliniques compatibles avec une embolie pulmonaire : Dyspnée et/ou tachypnée ± douleur pleurale et/ou hémoptysie et 2 autres facteurs a) absence d'une autre explication clinique raisonnable b) présence d'un facteur de risques majeur Si a + b présents : forte probabilité a ou b présent : probabilité intermédiaire a et b absents : probabilité faible Ces symptômes et signes sont utiles au diagnostic d'autant plus qu'ils sont groupés et apparaissent dans un contexte de stase veineuse (chirurgie, accouchement, immobilisation, phlébite, trouble de la coagulation. . . ). 20

Embolie pulmonaire : complications Infarctus pulmonaire Epanchement pleural Récidive Mort subite A long terme, HTAP, cœur pulmonaire chronique post embolique 21

Diagnostics différentiels Ils sont très nombreux : crise d'asthme, pneumopathie, cancer bronchique, spasme oesophagien, crise d'angoisse, infarctus du myocarde, dissection aortique Importance de la stratégie diagnostique 23

D. Dimères ambulatoire si probabilité clinique faible ou intermédiaire : • excellente sensibilité - VPN très élevée = 98 à 99, 6% selon études • faible spécificité - Les D-dimères peuvent aussi être augmentés par les infections, les maladies inflammatoires, le cancer, la grossesse qui sont aussi des facteurs de risque de MTE. 24

Radiographie Pulmonaire Souvent normale atélectasie en bande, opacité liée à l’infarctus pulmonaire épanchement pleural isolé souvent minime ascension d'une coupole diaphragmatique oligémie élargissement d'une artère pulmonaire Dyspnée brutale + RT normale = embolie ? Exclut d'autres diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax, fracture de cote 25

Échographie Doppler des MI Patients symptomatiques suspects de thrombose veineuse profonde: • TVP proximales (fémorales, poplités): - • sensibilité et spécificité = 97% TVP distales - spécificité reste bonne 97% mais sensibilité plus basse 70 % Patients symptomatiques suspects d'embolie pulmonaire : • TVP proximale retrouvée à l'échographie (sensibilité = 60% spécificité = 95%) : le diagnostic d'embolie pulmonaire doit être retenu a priori et le traitement mis en place • TVP distale retrouvée à l'échographie : risque de "surtraitement" ; recher l'embolie pulmonaire Devant une suspicion de TVP, il est souvent difficile de distinguer entre une TVP aiguë récente et les séquelles d'une TVP antérieure. Forte valeur prédictive positive, mais un écho-Doppler normal n'exclut pas l'embolie pulmonaire. 26

ECG Normal dans 20% des cas tachycardie sinusale coeur pulmonaire aigu • S 1 Q 3 ; T négatif de V 1 à V 3 ; déviation axiale droite ; BBD, fibrillation auriculaire Exclut : • infarctus du myocarde • péricardite aiguë INTERET MEDIOCRE QUAND ANOMALIES = EP GRAVE 27

Echo cardiographie diagnostic rapide de la gravité de l'embolie pulmonaire : permet d'évaluer la dilatation des cavités droites l'HTAP exclut d'autres diagnostics : choc cardiogénique d'autre origine dissection aortique 28

Scintigraphie pulmonaire de perfusion ventilation Détermine 4 états : • Normale: permet d’écarter le diagnostic si absence de défects de perfusion (risque d'avoir une embolie : 0, 2%) • Haute probabilité : si plus de 2 défects de perfusion sans défect de ventilation permet la mise en route du traitement (VPP = 81%) • Basse probabilité + Probabilité intermédiaire: Indéterminée dans 60 à 73% des cas. • Utile en cas d’insuffisance rénale, allergie, grossesse • Peu utile chez le malade ayant des antécédents broncho-pulmonaires. 29

Angio scanner Examen de référence, sensibilité et spécificité : environ 90%, • plus efficace pour les atteintes lobaires que segmentaires (visualisation du thrombus après injection), • moins performant pour les embols distaux 30

31

Angiographie pulmonaire Gold standard, mais doit être réservée à des patients chez lesquels les autres méthodes ont laissé un doute De moins en moins d’indication avec les progrès technologiques de l’angio scanner 32

Précision des tests diagnostics dans l’embolie pulmonaire TEST Spécificité % % 90 -99 40 -60 Echographie 35 99 Scintigraphie VP 98 10 Angioscanner 57 -100 78 -100 Angiographie 98 94 -98 D-dimère 33 Sensibilité

34

Penser à l'embolie pulmonaire c'est adopter le diagnostic et donner des anticoagulants jusqu'à preuve du contraire 35

Questions ? ~ Réponses ! Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do