Diagnosis dan Penatalaksanaan Leukemia Akut dan Kronik pada

Diagnosis dan Penatalaksanaan Leukemia Akut dan Kronik pada Anak

Pendahuluan Leukemia penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sum-sum tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi sel-sel abnormal dalam darah tepi Terdiri dari leukemia akut yaitu leukemia limfoblastik akut (LLA) dan leukemia mieloblastik akut (LMA) serta leukemia kronik yang terdiri dari leukemia limfoblastik kronik (LLK) dan leukemia mieloblastik kronik (LLK)

Leukemia akut pada anak-anak 30 -40% dari keganasan Insiden rata-rata 4 -4, 5 kasus/tahun/100. 000 anak di bawah 15 tahun Negara berkembang 83% ALL, 17% AML, kulit putih >> kulit hitam Asia; leukemia lebih >> pada anak kulit putih Jepang mencapai 4/100. 000 anak dan diperkirakan tiap tahun 1000 kasus baru Tahun 1994; Jakarta insiden mencapai 2, 76/100. 000 anak usia 1 -4 tahun Tahun 1996; Yogyakarta(RSU Dr. Sardjito) 5 -6 pasien leukemia tiap bulannya Tahun 2002; RSU Dr. Soetomo 70 kasus leukemia baru

Leukemia akut pada anak 97% dari semua leukemia pada anak Leukemia kronik mencapai 3% dari seluruh leukemia pada anak Rasio laki-laki: perempuan = 1, 15 (LLA) : 1 (LMA) Puncak kejadian umur 2 -5 tahun, spesifik kulit putih untuk ALL Adanya pengaruh factor lingkungan

Leukemia pada anak ALL = LLA = Acute Lymphoblastic Leukemia (82%) AML = ANLL = LNLA = Acute Myeloid Leukemia = Acute Non Lymphoblastic Leukemia (18%) CML = Chronic Myeloid Leukemia CLL = Chronic Lymphoblastic Leukemia 4%

Diagnosis Leukemia Anamnesis Tidak spesifik: malaise, malas makan, pucat, lelah, demam berulang, perdarahan, pembesaran kelenjar & organ, sakit tulang dan sendi Pemeriksaan Fisik Pucat, mudah lelah, perdarahan (sering) Pembesaran kelenjar (30%) Hepatosplenomegali (2/3 penderita ALL) Splenomegali massif (CML)

7 Tabel 1. Penyakit pada anak yang mempunyai gambaran klinis mirip Leukemia akut Gambaran klinis Diagnosis banding Anemia, kelemahan umum Anemia gizi, anemia aplastic, infeksi virus Nyeri tulang dan sendi Rheumatoid arthritis, septic arthritis, osteomyelitis, irritable hip, osteokondritis Mudah memar Konstitusional, trauma, nonaccidental injury, ITP, anemia aplastic Limfadenopati Infeksi bakteri, MUMPS, infeksi mononucleosis hepatosplenomegali Infeksi virus

Pemeriksaan Laborratorium Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan morfologi dan pengecatan sitokimia Imunophenotyping Sitogenik Panel metabolic Profil koagulasi Kultur darah

Aspirasi sumsum tulang / Biopsi 9 Morfologi Cytochemical stain Sitogenetik Flow cytometry MGG konklusi (-) Positif Diagnosis Gambar 1. Protokol laboratorium untuk diagnosis Cythochemical leukemia akut stain

Proliferation Differentiation

CLASSIFICATION OF LEUKAEMIAS (FAB) 11 Granulocytic or Myelocytic Chronic Leukaemias Lymphocytic Myeloblastic Lymphoblastic precursor Pluripotential stem cell Acute Leukaemias Erythroblastic Megakaryocytic (M 6) (M 7) T cell precursor Myeloblastic (M 1)* Null B cell T Undifferentiated (M 1) ALL ALL differentiated (M 2) Td. T + + Promyelocytic (M 3) CALLA + + Hypergranular promyelocytic (M 3)Bidasari T marker + HUT FK USU ke-51 Lubis, Sp. AK Myelomonocytic (M 4) B marker + + Monocytic (M 5) FABL 1, L 2 L 3 L 2 B cell Common

Tabel 2. Klasifikasi FAB Leukemia Limfoblastik dan Non-Limfoblastik Akut Leukemia Limfoblastik akut Ukuran sel Rasio inti/plasma Bentuk inti Vakuola L 1 Kecil Besar Teratur - L 2 Heterogen Bervariasi Tidak teratur - L 3 Besar Sedang Bulat/oval + Leukemia Non Limfoblastik Akut M 0 Undifferentiated leukemia M 1 Acute myeloblastic leukemia without differentiation M 2 Acute myeloblastic leukemia with differentiation M 3 Acute promyeloblastic leukemia M 4 Acute myeloblastic leukemia M 5 Acute monocytic leukemia M 6 Erythroleukemia M 7 Acute megakaryoblastic leukemia

13 KLASIFIKASI FAB LLA FAB L 1

14 LLA FAB L 2

15 LLA FAB L 3

16 KLASIFIKASI FAB LNLA FAB M 0

17 LNLA FAB M 1

18 LNLA FAB M 2

19 LNLA FAB M 3

20 LNLA FAB M 4

21 LNLA FAB M 5

22 LNLA FAB M 6

23 LNLA FAB M 7

Pemeriksaan Imaging Foto toraks USG Abdomen Foto tulang

Penatalaksanaan Pemeriksaan lanjutan sebelum terapi diberikan a. Pemeriksaan punksi lumbal: CNS leukemia CNS 1: Leukosit < 5 /ul, blast (-) CNS 2: Leukosit < 5 /ul, blast (+) CNS 3: Leukosit >5 /ul, blast (+) b. Pemeriksaan serologi viral: hepatitis B & C, CMV, Herpes simplex, varicella zoster c. EKG dan Echocardiogram

Klasifikasi berdasarkan factor risiko a. Risiko standard Ø Usia 1 – 9 tahun Ø Leukosit < 50. 000/ul b. Risiko tinggi Ø Usia ≥ 10 tahun Ø Leukosit ≥ 50. 000/ul

Klasifikasi berdasarkan faktor risiko a. Risiko standard Ø Usia 1 – 9 tahun Ø Leukosit < 50. 000/ul b. Risiko tinggi Ø Usia ≥ 10 tahun Ø Leukosit ≥ 50. 000/ul

Terapi Tujuan: mencapai masa remisi klinik dan biologi Remisis komplet: leukemia SSP & ekstrameduler (-) 65 -75% leukemia: kombinasi terapi Fase-fase terapi: 1. Fase induksi: tujuan; mencapai remisis induksi 2. Fase konsolidasi: tujuan; untuk profilaksis SSP 3. Fase maintenance atau terapi rumatan; tujuan; mencegah residif

Terapi Penunjang Tentukan kondisi emergensi untuk mencegah tumor lysis syndrome Hidrasi awal dengan cairan Na. Cl 0. 9%: D 5% dengan perbandingan 3: 1 dengan kecepatan 3000 m. L/m 2 atau 1, 5 kali kebutuhan rumatan Alkalinisasi dengan pemberian natrium bikarbonat 35 -45 m. Eq/m 2/24 jam atau 25 -50 m. Eq/500 m. L yang bertujuan untuk mempertahankan p. H urin 7, 5 Allo[urinol 10 mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis per oral Lakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, AGD, elektrolit (Na, K, Cl, Ca, F, Mg), fungsi ginjal, dan urunalisis (p. H dan berat jenis urin) Transfusi trombosit diberikan bila trombosit <20. 000/u/ Transfusi PRC diberikan bila terjadi gangguan oksigenasi jaringan atau bila Hb < 6, 0 g/d. L dengan target Hb 8, 0 g/d. L

Terapi Penunjang Pementauan ketat: ü tanda vital ü balans diuresis ketat (diuresis minimal 100 m. L, m 2/jam) ü Pemeriksaan darah tepi lengkap, AGDm Elektrolit, asam urat, p. H urin dan urinalisis dilakukan tiap 6 jam bila memungkinkan Deteksi dan pengobatan infeksi Perhatian dan perawata metabolic dan nutrisi secara menyeluruh Tunjangan psikososial terhadap pasien maupun keluarga

Produk darah yang digunakan Packed Red Cell (PRC)

Produk darah yang digunakan Trombosit

Produk darah yang digunakan Fresh Frozen Plasma (FFP)

Produk darah yang digunakan Cryo-precipitate (Cryo)

Kesimpulan Perkembangan diagnostik dengan pemeriksaan morfologi, immunophenotyping dan sitogenetik disertai penggunaan kombinasi kemoterapi dan terapi penunjang dapat meningkatkan angka “kesembuhan” pada penderita leukemia anak kira-kira 70%

37 AL, lk, 13 th, Dx : ALL FAB L 1 RS, lk, 4 th, Dx : ALL FAB L 1