DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE NEL PAZIENTE ANZIANO

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE NEL PAZIENTE ANZIANO STEFANO PINI Dipartimento di Psichiatria Università di Pisa

Obiettivi Aumentare la conoscenza della prevalenza e delle conseguenze della depressione non trattata nel paziente anziano K Predisporre (mentalmente) uno screening, una osservazione prospettica ed un trattamento del paziente con depressione K

Outline 1. 2. 3. 4. 5. 6. Epidemiologia della depressione in età anziana Definizione delle sindromi depressive dell’anziano Fattori di rischio Riconoscimento di segni e sintomi Diagnosi differenziale Trattamento

Il paziente anziano che sta attraversando un lutto recente deve essere trattato per depressione? NO!

Tuttavia, se sintomi di depressione persistono per più di 2 mesi dopo l’evento di perdita, occorre prendere seriamente in considerazione un trattamento specifico per la depressione

Depressione e comorbidità psichiatriche in MG n ALTA PREVALENZA DI DISTURBI PSICHIATRICI IN MG 24 %: DISTURBO PSICHIATRICO ICD-10 n 19 %: DISTURBO SOTTOSOGLIA n 31 %: SINTOMI PSICHICI ISOLATI NON DIAGNOSTICABILI n 9. 5 %: DUE O PIU’ DISTURBI PSICHIATRICI (COMORBIDITA’) n (Studio OMS, 1996)

Classificazione e diagnosi dei disturbi depressivi geriatrici n DEP. PRIMARIA: A) UNIPOLARE Disturbo Depressivo Maggiore Disturbo Depressivo Minore Disturbo Distimico Disturbo Adattamento con umore depresso B) BIPOLARE n DEP. SECONDARIA Umore depresso o anedonia evidenziabile in pazienti che hanno già avuto una diagnosi medica patofisiologicamente associata a depressione - Indotta da sostanze d’abuso, farmaci etc. - Alexopoulos, Lancet, 2005

Classificazione e diagnosi dei disturbi depressivi geriatrici v Disturbo Depressivo Maggiore Ø Cinque dei seguenti sintomi devono essere presenti: umore depresso, calo dell’interesse, mancanza di piacere in quasi tutte le attività, perdita o aumento di peso, insonnia o ipersonnia, agitazione psicomotoria o rallentamento, faticabilità, sentimenti di inadeguatezza o di colpa, diminuita concentrazione, pensieri ricorrenti di morte o suicidio v Disturbo Depressivo Minore Ø Ø Almeno due ma meno di cinque sintomi Assenza di storia di depressione maggiore o disturbo bipolare o distimia o disturbo psicotico v Disturbo Distimico Ø Umore depresso per la maggior parte dei giorni per almeno due anni v Depressione Bipolare Ø Criteri per l’episodio depressivo maggiore e storia di episodio

MANIFESTAZIONI PSICOTICHE (deliri e/o allucinazioni) n CONGRUE ALL’UMORE n. INCONGRUE A contenuto coerente con i temi depressivi di inadeguatezza, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata Deliri persecutori non correlati ai temi depressivi, inserzione o trasmissione del pensiero, deliri di influenzamento ALL’UMORE

Sindromi depressive geriatriche associate a malattie fisiche e uso di sostanze n Depressione dovuta a una condizione medica generale - Umore depresso o anedonia evidenziabile in pazienti che hanno già avuto una diagnosi medica patofisiologicamente associata a depressione: - Infezione virale - Endocrinopatie - Sindromi maligne - Malattie cerebrovascolari - Infarto del miocardio Disordini metabolici – Malnutrizione Depressione indotta da sostanze Diseaseo anedonia evidenziabile entro un mese da un - Parkinson’s Umore depresso n episodio di intossicazione da sostanze o sospensione o assunzione di farmaci con rapporto causale con la depressione: - Metidopa, BDZ, propanololo, reserpina, steroidi, anti-parkinson, beta bloccanti, cimetidina, clonidina, idralazina, estrogeni, progesterone, tamoxifene, vinblastina, vincristina, destropropossifene Alexopoulos, Lancet, 2005

Caratteristiche cliniche del quadro depressivo Sintomo Anziani Adulti giovani Umore depresso Anedonia Assetto cognitivo depressivo Preoccupazioni somatiche Pseudodemenza Insonnia Agitazione Pensieri suicidari espressi Suicidio + +++ ++ +++ ++ +

CARATTERI PECULIARI DELLA DEPRESSIONE NELL’ANZIANO n n n n IRREQUIETEZZA PSICOMOTORIA ANSIA SPESSO ACCENTUATA, DI SOLITO SOMATIZZATA LAMENTELE IPOCONDRIACHE CONTENUTI DELLA DEPRESSIONE (tematiche di rovina, ipocondriache, persecutorie) DISTURBI DELLA PERCEZIONE (illusioni ed allucinazioni) COMPROMISSIONE DELLA SFERA COGNITIVA MAGGIORE TENDENZA ALLA CRONICIZZAZIONE MAGGIORE RISCHIO SUICIDARIO

SINDROME MISTA ANSIOSO-DEPRESSIVA (13 % DEI PAZ. AMBULATORIALI DI MG) n n n IRASCIBILITA’ IRRITABILITA’ REATTIVITA’ ALLE SITUAZIONI SCARSA FIDUCIA NELLE PROPRIE QUALITA’ RIDUZIONE DI INTERESSE PREOCCUPAZIONE IMMOTIVATA PER LA

ANSIA/DEPRESSIONE (STATO MISTO? ) DEPRESSIONE Amplifica il proprio problema, va spesso dal medico, tende ad abusare di BDZ (tranne il paziente con farmacofobia) E’ agitato, l’umore è instabile, può essere auto sarcastico, accetta a malavoglia le terapie Spesso ignora il suo problema, esita a consultare il medico, è scettico nei confronti della terapia Vuole essere compreso: è insistente ed impegna molto tempo a descrivere il suo stato E’ lamentoso, ripetitivo, monotono nella descrizione del quadro. Prevalgono i segni non verbali Eloquio ridotto, non spontaneo. Rinuncia a comunicare, si scusa di rubare del tempo che non merita Espressività preoccupata, usa una moltitudine di parole, immagini, gesti per spiegare ciò che vive Espressività angosciata, cangiante, dallo sguardo spesso traspare la componente mista del quadro depressivo Espressività ridotta, povera. Può dare l’impressione di appiattimento affettivo Combatte la propria Prevale, la tensione interna e angoscia con un eccesso di l’irrequietezza o attività l’affacendamento afinalistico Non prova neppure a lottare No sintomi psicotici Può esserci un evoluzione verso un quadro psicotico poco strutturato Deliri olotimici, sindrome di Cotard Rischio di suicidio su base impulsiva se c’è panico Rischio di suicidio elevato ma spesso non esternato o Rischio di suicidio pianificato razionalmente

DEPRESSIONE MASCHERATA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) DIMINUZIONE DELL’APPETITO, PERDITA DI PESO, RIDUZIONE DELLA LIBIDO, DISTURBI DEL SONNO ALTERAZIONI DELLA VITALITA’ VARIAZIONI DIURNE DELLA SINTOMATOLOGIA COMPARSA PERIODICA DELLA SINTOMATOLOGIA STORIA PERSONALE DI PRECEDENTI EPISODI DEPRESSIVI TIPICI O DI TENTATIVI DI SUICIDIO PRECEDENTE RISPOSTA FAVOREVOLE A TRATTAM. FARMACOLOGICI ED ESK ATTUATI PER UNA SINTOMATOLOGIA SOMATICA IMPRECISATA STORIA FAMILIARE DI DISORDINI AFFETTIVI POSITIVITA’ DEL TEST AL DESAMETAZONE RIDOTTA LATENZA DEL SONNO REM

Unexplained Medical symptom Sindrome somatica funzionale Gastroenterologia 54% Sindrome del colon irritabile Reumatologia 33% Fibromialgia Neurologia 50% Cefalea di tipo tensivo Cardiologia 34% Dolore toracico non cardiaco Ginecologia 17% Dolore pelvico cronico Malattie infettive - Sindrome da fatica cronica Pneumologia 15% Sindrome da iperventilazione Odontoiatria - Disfunzione temporomandibolare Otorino 27% Acufeni Allergologia - Sensibilità chimica multipla Wessely et al. , Lancet 1999

Dimensione somatizzazione individuata con la SVARAD in un campione di 1124 pazienti (da Pancheri et al. , 2001) Disturbo somatoforme Panico Ansia NAS Disturbo alimentare Distimia GAD Depressione maggiore Disturbo delirante Depressioen NAS Disturbo dell'adattamento Disturbo schizo-paranoide DOC Disturbo bipolare

Depressione “Late-onset” n La depressione “late-onset” riguarda una vasta popolazione di pazienti con anormalità neurologiche. Rispetto alle forme “early-onset”: - Familiarità per disturbi dell’umore meno frequente - Maggior prevalenza di disturbi correlati alla demenza - Maggior compromissione ai test neuropsicologici - Maggior probabilità di evoluzione verso la demenza al follow-up - Maggior compromissione neurosensoriale uditiva - Allargamento dei ventricoli laterali - Iperdensità diffuse della sostanza bianca sottocorticale

Depressione con Demenza Reversibile n Questo quadro è caratterizzato dallo sviluppo di sintomi di demenza nel contesto di un episodio depressivo che scompaiono in seguito alla remissione della depressione (pseudodemenza). n Molti di questi pazienti hanno di fatto una depressione “lateonset” n Un numero consistente di questi pazienti presentano sintomi cognitivi residui dopo la remissione depressiva e circa il 40% sviluppano un quadro demenziale irreversibile entro 3 anni. n Questo quadro è quindi spesso una manifestazione precoce di un disturbo più pervasivo e costituisce un indicatore per la diagnosi precoce di demenza

Sindrome Depressiva con Disfunzione Esecutiva n Questa sindrome è costituita dalla presenza di un episodio depressivo maggiore associato a prominenti disfunzioni frontostriatali ed è caratterizzata da rallentamento psicomotorio, ridotto interesse nelle abituali attività, insight limitato e sintomi vegetativi. n I pazienti con questo quadro spesso mostrano scarsa risposta agli antidepressivi, talvolta lenta o molto instabile. Richiedono un attento monitoraggio clinico e follow-up. n n Questa sindrome costituisce un modello per lo studio di farmaci che agiscano sui neurotrasmettitori dei circuiti frontostriatali (dopamina, acetilcolina, oppiodi).

Depressione Vascolare n I disturbi cerebrovascolari possono predisporre, precipitare o perpetuare alcune sindromi depressive dell’anziano. n Questo assunto deriva dall’osservazione di frequenti quadri di comorbidità tra depressione e lesioni cerebrovascolari o fattori di rischio cerebrovascolari e dalla notevole prevalenza di depressione post-stroke. n Il paziente anziano con depressione vascolare ha maggior disabilità e compromissione cognitiva rispetto al depresso anziano senza componente vascolare. n Eloquio (scorrevolezza verbale e attribuzione dei nomi) è compromesso in questa forma di depressione. Frequente è l’apatia, rallentamento, mancanza di insight. n Meno frequente l’agitazione e sentimenti di colpa rispetto alle

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO n REMISSIONE COMPLETA DEI SEGNI O SINTOMI DELLA S. DEPRESSIVA n RIPRISTINO DEI LIVELLI DI FUNZIONAMENTO SOCIALE E LAVORATIVO PRECEDENTI n RIDUZIONE DEL RISCHIO DI RIPRESA DELLA SINTOMATOLOGIA

Sintomi residui nella depressione Anziani Psicologici • perdita di interesse/motivazioni • ansia Comportamentali • ridotta produttività lavorativa • ritiro sociale Somatici/fisici • faticabilità • disturbi del sonno • sintomi dolorosi Adulti giovani

Fattori di rischio n n n Abuso di alcool Assunzione di farmaci associati a rischio elevato di depressione Compromissione dell’udito o della vista di grado tale da interferire significativamente con la qualità di vita Storia di tentativi di suicidio Storia di ospedalizzazioni psichiatriche

Fattori di rischio n n Diagnosi mediche associate ad elevato rischio di depressione Ospedalizzazione o cambio di ambiente Eventi di perdita recenti (perdita di autonomia, privacy, stato funzionale, funzione d’organo, mutilazioni, familiari o amici) Storia personale o familiare di depressione o disturbi dell’umore

COMPLICANZE DEI DISTURBI DEPRESSIVI n COMPLICANZE ORGANICHE n COMPORTAMENTI AUTOLESIVI n ABUSO DI ALCOOL E SOST. STUPEFACENTI n COMPROMISS. DEL FUNZIONAMENTO LAVORATIVO, SOCIALE ED AFFETTIVO

Am J Psychiatry, 2010

IN CASO DI RISCHIO SUICIDARIO - ESSERE PREMUROSI - RIMANERE CALMI E NON APPARIRE PREOCCUPATI - ACCENTUARE UN RAPP. DI PARTNERSHIP DISCUTERE DEL SUICIDIO IN MODO CALMO E RAGIONATO - ASCOLTARE IL PAZIENTE - ENFATIZZARE L’IDEA CHE IL SUICIDIO CAUSA UN GRANDE DOLORE AI FAMILIARI

PRINCIPALI STRUMENTI TERAPEUTICI n n TERAPIA FARMACOLOGICA PSICOTERAPIA ESK APPROCCIO OLISTICO

Impiego dei Farmaci Antidepressivi negli Anziani

n n n L’antidepressivo ideale per l’anziano dovrebbe soddisfare questi cinque punti: 1 efficacia terapeutica documentata 2 tollerabilità e sicurezza 3 assenza di interazioni farmacologiche 4 maneggevolezza d’impiego 5 sicurezza in overdose

TRICICLICI IMAO SSRI Classi di antidepressivi disponibili sul mercato NASSA NARI Trazodone NDRI SNRI

Antidepressivi e Anziani: Problemi Specifici n n n Modificazioni farmacinetiche Modificazioni farmacodinamiche Comorbilità con malattie organiche soprattutto croniche Politerapie farmacologiche Aumentato rischio di interazioni farmacologiche Ridotta compliance

Dosaggio degli antidepressivi n n Partire con dosaggi molto bassi e incrementarli lentamente per evitare effetti da up-regulation recettoriale Un’intensa sedazione o uno stato di agitazione iatrogeni nei primissimi giorni di cura possono determinare il rifiuto delle terapie farmacologiche o, comunque, una significativa riduzione della compliance.

Farmaco Dosaggio iniziale Ambito di dosaggio terapeutico (mg/die) Citalopram Fluoxetina Paroxetina Mirtazapina Sertralina Escitalopram Fluvoxamina Duloxetina Venlafaxina Bupropione Reboxetina 5 5 5 15 25 2, 5 25 30 18, 75 150 2 10 -30 5 -20 10 -30 15 -30 50 -150 10 -20 50 -100 60 -90 75 -150 150 -300 2 -4

Durata del trattamento antidepressivo n n La durata di somministrazione dei farmaci antidepressivi non può essere inferiore ai 9 -12 mesi, per evitare ricadute Va valutato l’aumento di questo tempo minimo di somministrazione in rapporto alle condizioni del paziente. Le linee-guida internazionali sul trattamento farmacologico della depressione nell’anziano consigliano il mantenimento, per le terapie prolungate, del dosaggio massimo utilizzato nella fase acuta Sta al clinico decidere caso per caso, applicando la regola aurea della farmacoterapia che impone sempre l’uso della dose minima efficace. Scapicchio PL, G Gerontol 2007; 55: 27 -30

Pseudo resistenza al trattamento n La resistenza al trattamento comporta particolari e ulteriori interventi, una volta accertata la sua fondatezza clinica. n Spesso infatti ci troviamo di fronte a una pseudoresistenza determinata da mancata compliance o da un trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione farmacologica.

Attività farmacologiche degli antidepressivi Triciclici Tricicli ci altre attività Anticolinergica > M-1 Adrenolitica > alfa-1 Antiistaminica > H-1 Chinidino-simile Inibizione ricaptazione NA / 5 -HT

Modificazioni Farmacocinetiche nell’Anziano MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE EFFETTI FARMACOCINETICI tasso di filtrazione glomerulare escrezione metaboliti idrosolubili attività degli enzimi epatici emivita di eliminazione flusso sanguigno epatico tasso di clearance plasmatica relativo del grasso corporeo proteine plasmatiche volume di distribuzione della frazione libera dei farmaci

Modificazioni Farmacodinamiche nell’Anziano l SISTEMA COLINERGICO numero neuroni colinergici sintesi e rilascio di Ach Effetti anticolinergici centrali e periferici densità recettori muscarinici l SISTEMA ADRENERGICO produzione di AMPc densità recettori Minor responsività dei barocettori responsività recettori 2 l SISTEMA DOPAMINERGICO densità recettori D 2 Effetti extrapiramidali

Triciclici: Cardiotossicità � pressione arteriosa � frequenza cardiaca � conduzione A-V � aritmie ventricolari I Triciclici come gli antiaritmici di Classe 1 (flecainide moricizina) possono indurre aritmie ventricolari in condizioni di anaerobiosi, quali si verificano nel miocardio ischemico I Triciclici sono sconsigliati in caso di cardiopatia ischemica, anche asintomatica

Triciclici: Tossicità Comportamentale >>alterazione della performance psicomotoria e cognitiva<< � memoria di rievocazione Effetto anticolinergico Effetto antistaminico � capacità apprendimento � vigilanza/sedazione � coordinazione Effetto �-1 adrenolitico vertigini ortostatiche

SSRI e Funzioni Cognitive negli Anziani (I) Digit Symbol Substitution Test (n. sostituzioni corrette) p < 0, 05 (n. paz. = 208) Shopping List Task (n. richiami totali) p = 0, 001 Sertralina Nortriptilina -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Variazione dal basale nei test di valutazione della performance cognitiva in pazienti anziani trattati per 12 settimane con sertralina o con nortriptilina

SSRI e Funzioni Cognitive negli Anziani (II) Digit symbol substitution test Variazione media dal basale 10 Sertralina (50 -100 mg/die) Fluoxetina (20 -40 mg/die) 8 6 * * * 4 2 0 *p=0. 05 0 2 4 6 Settimana 8 10 12

Tossicità Comportamentale degli Antidepressivi: Test di Prestazioni Psicomotorie* Sertralina Lofepramina Paroxetina Zimelidina Fluvoxamina Fluoxetina Dotiepina Mianserina Amitriptilina 0 2 4 6 8 10 12 14 16 CFF: CRITICAL FLICKER FUSION/valutazione “Arousal” SNC CRT: CHOICE REACTION TIME/performance senso-motoria

SSRI negli anziani: effetti indesiderati poco frequenti n. Iponatremia (SIADH) n. Effetti extrapiramidali n. Riduzione ponderale (fluoxetina) n. Ridotta aggregazione piastrinica n. Effetti cardiovascolari

SSRI: TOSSICITA’ DA SOVRADOSAGGIO - RELATIVAMENTE SICURI: PROFILO FARMACOLO GICO PIU’ FAVOREVOLE RISPETTO AI TCA PER GLI EFFETTI SUI SISTEMI CARDIO- VASCOLARE E SUL SNC - SINTOMI DA SOVRADOSAGGIO: sonnolenza, tremore, nausea, vomito, dolore addominale, bradicardia, effetti anticolinergici e, nei casi più gravi, crisi epilettiche fino ad uno stato di male - In letteratura, pochi casi ad esito fatale, per dosi eccessivamente alte; talora assunzione con altri Farmaci potenzialmente letali e/o sostanze alcooliche

SSRI: Profilo Farmacocinetico Farmaco Metaboliti attivi Cinetica lineare Emivita Eliminazione rallentata con l’età Citalopram no si breve si Escitalopram no si breve si Fluoxetina si no lunga si Fluvoxamina no no lunga no Paroxetina no no breve si Sertralina no si breve no

Interazioni farmacocinetiche degli SSRI n Tutti gli SSRI inducono inibizione degli isoenzimi del CYP 450 e possono quindi incrementare i livelli plasmatici dei farmaci metabolizzati da tali isoenzimi (rischio di interazioni f. ) Esistono tra gli SSRI significative differenze nel grado di inibizione esercitato sui diversi citocromi

SSRI: Interazioni farmacocinetiche Grado di inibizione (*) degli SSRI sugli isoenzimi del CYP-450 1 A 2 2 C 9/10 2 C 19 2 D 6 3 A 4 Citalopram n. s. basso n. s. Escitalopram n. s. basso n. s. Fluoxetina n. s. moderato alto moderato Fluvoxamina alto moderato basso moderato Paroxetina n. s. basso alto n. s. Sertralina n. s. basso n. s. = inibizione clinicamente non significativa (*) Il grado di inibizione è dose dipendente

- L’USO COMBINATO DI SSRI E F. A RISCHIO DI INTERAZIONE NON RAPPRESENTA UNA CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA AL LORO USO: E’ RICHIESTO CASO PER CASO - UN PROCESSO CLINICO DECISIONALE BASATO SUL RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO - IN CASO DI ASSOCIAZ. SSRI E F. A BASSO INDICE TERAPEUTICO: RIDURRE LA DOSE DI QUESTI ULTIMI E MONITORARE IL PAZ. PER EVIDENZIARE EVENTUALI FENOMENI DI TOSSICITA’ - CONTROLLO ECG: PER ANTIARITMICI DI I CLASSE E B- BLOCCANTI; VALUTAZIONE PERIODICA DEI LIVELLI PLASMATICI PER CARBAMAZEPINA, FENITOINA, TEOFILLINA; CONTROLLI FREQUENTI DEL TEMPO DI PROTROMBINA PER LA WARFARINA

Altri Antidepressivi: Interazioni farmacocinetiche n Nefazodone n Mirtazapina n Venlafaxina n Reboxetina > potente inibitore del CYP 3 A 4 e 2 D 6 > debole inibitore dei CYP 1 A 2 e 3 A 4 > debole inibitore dei CYP 1 A 2, 2 D 6, 3 A 4 > debole inibitore dei CYP - pochi dati disponibili

Sindrome da brusca sospensione di Antidepressivi n Comune a tutti gli antidepressivi n Più intensa con AD ad emivita breve > riportata più di frequente con paroxetina n Sintomatologia: nausea, vomito, diarrea, gastralgia, mialgie, irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi extrapiramidali n Modalità di sospensione: riduzione del 25% della dose a settimana

SNRI negli Anziani § Venlafaxina § - Bloccante del reuptake di 5 -HT e NA 1 studio controllato - Efficacia: VFX = DOT* - Tollerabilità: VFX > DOT* § § Effetti indesiderati “SSRI-like” Può incrementare la PA a dosi elevate° Non interazioni farmacocinetiche significative Sicuro in overdose

NARI negli Anziani § Reboxetina § - Bloccante selettivo del reuptake NA 1 studio controllato - Efficacia: RBX = IMI* - Tollerabilità: RBX � IMI* § Secchezza delle fauci, ritenzione urinaria § Non tossicità cardiovascolare § Non interazioni farmacocinetiche § significative Sicuro in overdose

Na. SSA negli Anziani § Mirtazapina § - Antagonista recettori NA � 2 , 5 -HT 2, 5 -HT 3 3 studi controllati - Sedazione, secchezza fauci, incremento ponderale § Non tossicità cardiovascolare § Non effetti “SSRI like” (GI, sex) § Non interazioni farmacocinetiche § significative Sicura in overdose

BENZODIAZEPINE § SSRI: documentata efficacia ansiolitica sul medio-lungo termine § Benzodiazepine: preferire farmaci ad emivita breve (< 24 h) § Dose minima efficace per il minor tempo possibile § Rischi: deficit di memoria e attenzione, sedazione eccessiva, incoordinazione, cadute, reazioni paradosse § BDZ da sole: cronicizzano la depressione !! § AP tradizionali a bassa potenza e Antistaminici: >> Cautela per effetti indesiderati: sedazione eccessiva, confusione, ipotensione ortostatica <<

BDZ a lunga durata d’azione BDZ a durata d’azione intermedia BDZ a breve durata d’azione BDZ a durata d’azione brevissima

La Depressione negli Anziani Trattamento dell’Insonnia n n n Escludere malattie organiche Igiene del sonno Opzioni, per tempi brevi (!) n n n Zolpidem 5 -10 mg Lorazepam 0. 5 -1 mg Trazodone 50 -150 mg** AP tradizionali a bassa potenza (fenotiazine)** Quetiapina a basso dosaggio Antistaminici (es. difenidramina, prometazina)** **Cautela per effetti indesiderati: sedazione eccessiva, confusione, ipotensione ortostatica

SSRI negli Anziani: VANTAGGI CLINICI § § Monosomministrazione giornaliera Assenza di ipotensione ortostatica Assenza di tossicità cardiaca Tossicità comportamentale trascurabile § Sicurezza in overdose

DEPRESSIONE RESISTENTE (15 -20 % casi) n MANCATA RISPOSTA AD ALMENO DUE ANTIDEPRESSIVI (DI CUI ALMENO UNO TRICICLICO) APPARTENENTI A CLASSI DEVERSE, SOMM. A DOSE CONGRUA E PER UN PERIODO DI TEMPO ADEGUATO PSEUDO-FARMACORESISTENZA (diagnosi inappropriate, posologia inadeguata, scarsa compliance, etc. )

DEPRESSIONE RESISTENTE QUESITI: -LA DIAGNOSI E’ CORRETTA ? -IL TRATTAMENTO E’ STATO ADEGUATO ? -COME E’ STATO VALUTATO L’OUTCOME ? -VI E’ COMORBIDITA’ MEDICA O PSICHIATRICA? -VI SONO FATTORI NEL SETTING CLINICO CHE POSSONO INTERFERIRE COL TRATTAMENTO ?

FATTORI ASSOCIATI AD UNA SCARSA RISPOSTA AGLI ANTIDEPRESSIVI NEGLI ANZIANI n COMORBIDITA’ ORGANICA n DEPRESSIONE VASCOLARE n TERAPIE FARMACOLOGICHE CONCOMITANTI n ALCOOLISMO TARDIVO n ISOLAMENTO SOCIALE n MALNUTRIZIONE