Diagnosi dellallergia alle proteine del latte vaccino Riccardo

Diagnosi dell’allergia alle proteine del latte vaccino Riccardo Troncone Dipartimento di Pediatria & Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti Università Federico II, Napoli Milano, 1° febbraio 2008

Ipersensibilita’ ad alimenti ALLERGICA (meccanismi immunologici identificati o fortemente sospettati) Ig. E mediati NON ALLERGICA Non Ig. E mediati cellule. T eosinofili altri EAACI Position Paper, Johansson SGO et al, 2001

Meccanismi immunologici • Ig. E mediati • T mediati • Altri non riconosciuti “Timing” delle manifestazioni cliniche • Rapide (usualmente entro un’ ora dall’ ingestione dell’ alimento) • Ritardate (fino a giorni dopo l’ingestione)

Quadri di allergia alle proteine del latte vaccino Entro 45 minuti dall’ingestione (Ig. E-dipendente) • Angioedema-orticaria • Anafilassi Tra 45 minuti e 20 ore dopo l’ingestione • Vomito • Diarrea

Quadri di allergia alle proteine del latte vaccino Esordio ritardato • Diarrea • Dermatite atopica • Sintomi respiratori Hill et al, J Pediatr 1986

Test diagnostici Antigene-specifici • Prick test • RAST • Patch test Marcatori di danno • Test di permeabilità intestinale • Marcatori di flogosi intestinale (ECP, calprotectina) • Endoscopia/Istologia

Ricerca Ig. E specifiche • I prick test offrono elevata sensibilità, ma scarsa specificità. Ad esempio, in pazienti con dermatite atopica la sensibilità può essere superiore al 90% ma la specificità non supera il 50% • Scarso valore predittivo positivo, ma alto valore predittivo negativo

Livelli diagnostici di Ig. E allergenespecifiche k. Ua/L Valore predittivo positivo Uova 7 98% Bambini ≤ 2 anni 2 95% 15 95% Noccioline 14 100% Pesce 20 100% Nocciole ~15 ~95% Alimento Latte Bambini ≤ 2 anni

Valore prognostico della determinazione delle Ig. E specifiche Bambini con allergia al latte Ig. E mediata: • Hanno un maggior rischio di sviluppare altre patologie atopiche • Tendono a raggiungere la tolleranza più tardi

The Atopy Patch Test for detection of cow’s milk allergy with digestive symptoms De Boissieu D, et al J Pediatr 2003 Sensibilità 79 % Specificità 91 %

CONTROLLONE GATIVO PLV FARINA UOVO SOIA

Il test di permeabilità agli zuccheri discrimina i lattanti con APLV da quelli con GER Staiano et al, Arch Dis Child 1995

Il test di permeabilità agli zuccheri si rivela utile nella valutazione dei risultati dei test di provocazione Troncone et al, Allergy 1994

COLITE ALLERGICA Aumento della densità di eosinofili nella lamina propria della mucosa colonica (EE) Controllo (400 X) Colite allergica (400 X)

COLITE ALLERGICA Aumento della densità di eosinofili nella lamina propria della mucosa colonica (MBP-proteina basica maggiore) Controllo (400 X) Colite allergica (400 X)

Proteina Cationica Eosinofilica (ECP) Majamaa H. , et al. Clin Exp Allergy 1999

Dosaggio di ECP nelle feci in bambini con allergia alimentare: risultati preliminari

Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants Y. Vandenplas, M Brueton, C Dupont, D Hill, E Isolauri, S Koletzko, AP Oranje, A Staiano Arch Dis Child 2007; 92: 902 -8

Test per l’allergia al latte vaccino Nessun test diagnostico prova l’APLV - Gold standard per le forme lievi/moderate di APLV in lattanti nutriti con latte formulato dieta di eliminazione dell’allergene + challenge Ig. E specifiche contro latte intero o singole PLV possono guidare una gestione ottimale • Sono predittivi per la prognosi e per l’intervallo di tempo per la reintroduzione successiva • Lattanti con RAST e/o Prick negativi - Diventano tolleranti alle PLV prima dei lattanti con test positivi - ridotto rischio di reazioni avverse acute durante il challenge • Patch test (ancora oggetto di ricerca) di aiuto nella diagnosi di reazioni non Ig. E mediate necessitano comunque di standardizzazione

SOSPETTO DI APLV ALLATTATO AL SENO 1/2 GESTIONE CLINICA • Anamnesi clinica • Storia familiare (fattori di rischio) SOSPETTO DI LIEVE/MODERATA APLV Continua LM Dieta di eliminazione nella madre No PLV, uovo (arachidi) per 2 settimane (fino a 4 settimane se dermatite atopica) NO MIGLIORAMENTO Ritorno alla dieta normale nella madre Considerare un’altra diagnosi (*) SEVERA APLV Riferire al pediatra specialista MIGLIORAMENTO (*) l’allattamento materno può essere continuato, trattamento topico se dermatite atopica)

SOSPETTO DI APLV ALLATTATO AL SENO 2/2 NO MIGLIORAMENTO Ritorno alla dieta normale nella madre Considerare un’altra diagnosi REINTRODUZIONE PLV SINTOMI Mantiene dieta di eliminazione della madre + Ca NO SINTOMI Reintroduzione uova e monitoraggio IDROLISATO SPINTO DOPO LM E CIBI SOLIDI PRIVI DI PLV FINO A 9 -12 MESI E PER ALMENO 6 MESI CHALLENGE > 1 aa

SOSPETTO DI APLV NEL LATTANTE ALLATTATO CON FORMULA 1/2 VALUTAZIONE CLINICA Anamnesi Caratteristiche fisiche SOSPETTO DI MEDIA/MODERATA APLV TEST PER APLV Considerare i seguenti: Test cutanei: Prick test Patch test Sierici: Ig. E totali, Ig. E specifiche DIETA DI ELIMINAZIONE Idrolizzato spinto clinicamente testato Per 2 o 4 settimane (*) MIGLIORAMENTO SOSPETTO DI SEVERA APLV (*): formula di aminoacidi (AAF) Dipendente dal rapporto costo/beneficio e se il lattante rifiuta di bere l’idrolizzato spinto NO MIGLIORAMENTO Reintrodurre PLV nella dieta Dieta di eliminazione con AAF

SOSPETTO DI APLV NEL LATTANTE ALLATTATO CON FORMULA 2/2 GESTIONE CLINICA SOSPETTO DI SEVERA APLV SOSPETTO DI MEDIA/MODERATA APLV DIETA DI ELIMINAZIONE AAF per almeno 2 -4 settimane DIETA DI ELIMINAZIONE Idrolizzato spinto per 2 o 4 settimane MIGLIORAMENTO NO MIGLIORAMENTO OPEN CHALLENGE (*) Formula con PLV con osservazione clinica NO SINTOMI APLV Reintrodurre PLV nella dieta e monitorare Riferire al pediatra specialista MIGLIORAMENTO Procedure diagnostiche specialistiche Challenge specialistico SINTOMI APLV Continuare dieta di eliminazione PLV (#) fino all’età di 9 -12 mesi, per almeno 6 mesi (*) In accordo ai risultati del test di controllo nell’allergia Ig. E-mediata RIPETERE CHALLENGE (#) con idrolizzato spinto o AAF

TEST DI PROVOCAZIONE ORALE AMBULATORIALE • Preferibilmente, praticare Prick test e/o dosare Ig. E specifiche per PLV • Sempre sotto supervisione medica; in ospedale, se forme severe o precedenti reazioni gravi • No se anafilassi (solo se tendenza alla discesa o scomparsa delle Ig. E specifiche) • Una goccia di latte sulle labbra dopo 15 min: no reazione, quindi 0. 5, 1. 0, 3. 0, 10, 30, 50 e 100 ml di formula ogni 30 minuti • Osservare il lattante per 2 ore e sorvegliare la comparsa di eventuali reazioni cutanee o respiratorie prima di mandarlo a casa • No reazione: 250 ml di latte formulato ogni giorno; i genitori devono osservare reazioni tardive • Se reazione, successivo challenge all’età di 9 -12 mesi, comunque non prima di 6 mesi

Come viene fatta in Italia la diagnosi di APLV • 8 Regioni (Valle d’Aosta, Piemonte, Liguria, Emilia Romagna, Marche, Lazio, Campania, Puglia) • 44 pediatri di famiglia • Diagnosi di AA in 340 pz (0. 81%) Sintomi (n° pazienti): - GI 108 - respiratori 88 - cutanei 108 - sistemici 20 Totale pazienti = 41. 958 N° allergeni coinvolti: - PLV 164/242 - uovo 96 - pesce 60 - pomodoro 44 - arachidi 24 - soia 18 - frumento 2

Come viene fatta in Italia la diagnosi di APLV In 58/242 (24%) pz è stato effettuato un test di provocazione orale in aperto o in cieco per la diagnosi di AA Nel 48% dei pz la diagnosi di AA è stata posta esclusivamente sulla base della risposta alla dieta di esclusione da sola o in associazione ai test allergologici (SPT, RAST) Nel 28% dei pz la diagnosi è stata posta solo sulla base dei test allergologici (SPT, RAST)

Conclusioni • La diagnosi di APLV, come in genere delle allergie alimentari, resta una diagnosi principalmente clinica • Un ruolo importante è giocato dai test di provocazione • I test di laboratorio possono essere di aiuto, principalmente nelle forme Ig. E mediate

Ringraziamenti • • R Berni Canani A Staiano E Miele S Ruotolo M Tardi F Paparo M Maglio L Rapacciuolo