DIAGNOSE MUCOVISCIDOSE ZWEETTEST OF CFTRMUTATIE ANALYSE Apr Lieve

CLINICAL SCENARIO CYSTIC FIBROSIS = AUTOSOMAAL RECESSIEVE AANDOENING CFTR-GEN: > 900 mutaties, > 300

CLINICAL SCENARIO • PREVALENTIE Dragerschap kaukasische bevolking = 1/22 CF enkel bij aanwezigheid van

CLINICAL SCENARIO DIAGNOSE CYSTIC FIBROSIS 1 OF MEER KARAKTERISTIEKE MANIFESTATIES VAN DE ZIEKTE OF

CLINICAL SCENARIO • 3 DIAGNOSTISCHE TESTEN: ELEKTROFYSIOLOGISCH ONDERZOEK: sensitiviteit= 100%, specificiteit= 93% technisch moeilijk,

QUESTIONS 1. DIAGNOSTISCHE WAARDEN VAN CFTR-MUTATIE ANALYSE IN VERGELIJKING MET DE ZWEETTEST. 2. CORRELATIE

1. 1 CFTR-MUTATIE ANALYSE • REFERENTIEDATA: Prevalentie dragerschap = 1/22 (Cassiman J. J. ,

1. 1 CFTR-MUTATIE ANALYSE • TABEL : Testuitslag CF Ja Nee CF-Mutatie/CF-Mutatie 76% x

1. 2 ZWEETTEST • REFERENTIEDATA: Sensitiviteit zweettest = 98 % (Proesmans M. , 1999)

1. 2 ZWEETTEST • TABEL : Testuitslag CF Ja Nee 60 mmol/L 98% x

1. DIAGNOSTISCHE WAARDEN BESLUIT 1. 1 Bij diagnose a. d. h. v. CFTR- mutatie

1. 3 UZLEUVEN ZWEETTESTEN UZ 2002 -JULI 2003 : Testuitslag CF Ja Nee Totaal

2. 1 FENOTYPE • ALGEMENE FENOTYPISCHE KENMERKEN (Bijlage 1) Bovenste luchtwegen Lagere luchtwegen Gastro-intestinaal

2. 2 GENOTYPE • 900 MUTATIES, 300 POLYMORFISMEN • KLASSEN: (Bijlage 4) Mutation Class

2. 3 GENOTYPE VS FENOTYPE cystic fibrosis syndroom atypical CF presentation 2% wt other

2. GENOTYPE VS FENOTYPE BESLUIT 2. 1 92% van de gekende mutaties is geassocieerd

2. 4 UZLEUVEN CFTR-MUTATIE ANALYSE • CME: INNO-LIPA (Innogenetics) • REVERSE HYBRIDISATION: 29 CF-gerelateerde

2. 4 UZLEUVEN CFTR-MUTATIE ANALYSE MUCO 2002 -juli 2003 Zweetchloride CFTR-mutatie analyse CF-mutatie/CF-mutatie Totaal

3. DIAGNOSESTELLING CF • KLASSIEKE CF EN > 3 MAANDEN (Bijlage 9, 10) Sweat

3. DIAGNOSESTELLING CF • KLASSIEKE CF EN < 3 MAANDEN Meconium ileus (neonatal screening)

3. DIAGNOSESTELLING CF • ATYPISCHE CF (Bijlage 11) CFTR mutation analysis If positive :

3. DIAGNOSESTELLING CF BESLUIT 3. 1 In het grootste deel van de gevallen van

4. GUIDELINES ZWEETTEST • NOVEMBER 2003: ‘Guidelines for the performance of the sweat test

4. GUIDELINES ZWEETTEST • PATIENT INFORMATIE GUIDELINES: ‘Good Clinical Practice’ vraagt een goede voorbereiding

4. GUIDELINES ZWEETTEST • KLINISCHE INDICATIES GUIDELINES: de fenotypische kenmerken geassocieerd met CF cfr.

4. GUIDELINES ZWEETTEST • ZWEETCOLLECTIE GUIDELINES: de zweetcollectietijd mag niet minder dan 20 min

4. GUIDELINES ZWEETTEST • i. QC GUIDELINES: voor elke analyse moet er een i.

4. GUIDELINES ZWEETTEST • KWALITEIT GUIDELINES: de zweettest moet uitgevoerd worden door gekwalificeerd en

4. GUIDELINES ZWEETTEST • INTERPRETATIE VAN DE RESULTATEN GUIDELINES: een zweet. Cl- > 60

4. GUIDELINES ZWEETTESTEN UZ 2002 -JULI 2003: Testuitslag CF Ja Nee Totaal 60 mmol/L

4. GUIDELINES ZWEETTESTEN UZ 2002 -JULI 2003: Diagnose CF 30 mmol/L Diagnose CF 40

4. GUIDELINES ZWEETTEST BESLUIT 4. 1 De uitvoering van de zweettest in UZLeuven gebeurt

TO DO 1. INVOEREN VAN HET INFORMATIEBLAD VOOR PATIENT, AANGEPAST AAN UZLEUVEN. 2. OPSTELLEN

MUCOVISCIDOSE GENEZEN IS NOG STEEDS EEN DROOM, ZE BESTRIJDEN EEN REALITEIT http: //www. muco.

Slides: 49

Download presentation

DIAGNOSE MUCOVISCIDOSE: ZWEETTEST OF CFTR-MUTATIE ANALYSE Apr. Lieve Van Hoovels

CLINICAL SCENARIO CYSTIC FIBROSIS = AUTOSOMAAL RECESSIEVE AANDOENING CFTR-GEN: > 900 mutaties, > 300 polymorfismen Tsui LC et al. , 1997

CLINICAL SCENARIO • PREVALENTIE Dragerschap kaukasische bevolking = 1/22 CF enkel bij aanwezigheid van 2 CFTR-mutaties = 1 kind op 2000 CF bij geboorte 32 kinderen / jaar Schatting: 750 CF-patiënten in België (Belgische Vereniging voor Strijd tegen Mucoviscidose) • GEMIDDELDE LEEFTIJD= LEEFTIJD 30 jaar

CLINICAL SCENARIO DIAGNOSE CYSTIC FIBROSIS 1 OF MEER KARAKTERISTIEKE MANIFESTATIES VAN DE ZIEKTE OF MUCOVISCIDOSE BIJ BROER OF ZUS OF POSITIEVE NEONATALE SCREENINGSTEST EN: 2 x VERHOOGD ZWEETCL- BIJ ZWEETTEST A. D. H. V. PILOCARPINE IONTOFORESE OF AANTONEN VAN 2 CF-MUTATIES OF AANTONEN VAN EEN ABNORMAAL ZOUTTRANSPORT IN NEUSSLIJMVLIES

CLINICAL SCENARIO • 3 DIAGNOSTISCHE TESTEN: ELEKTROFYSIOLOGISCH ONDERZOEK: sensitiviteit= 100%, specificiteit= 93% technisch moeilijk, arbeidsintensief niet op grote schaal uitgevoerd ZWEETTEST CFTR-MUTATIE ANALYSE

QUESTIONS 1. DIAGNOSTISCHE WAARDEN VAN CFTR-MUTATIE ANALYSE IN VERGELIJKING MET DE ZWEETTEST. 2. CORRELATIE CF-GENOTYPE VERSUS -FENOTYPE. 3. DIAGNOSESTELLING VAN CF: GUIDELINES? 4. GUIDELINES VOOR HET UITVOEREN VAN DE ZWEETTEST EN VERGELIJK TOEPASSING UZLEUVEN.

1. 1 CFTR-MUTATIE ANALYSE • REFERENTIEDATA: Prevalentie dragerschap = 1/22 (Cassiman J. J. , 1999) Prevalentie 24 (meest frequente) CF-mutaties = 87% (Cuppens H. , 1993)

1. 1 CFTR-MUTATIE ANALYSE • REFERENTIEDATA: Prevalentie dragerschap = 1/22 (Cassiman J. J. , 1999) Prevalentie 24 (meest frequente) CF-mutaties = 87% (Cuppens H. , 1993) • BEREKENINGEN: Prevalentie dragerschap 1 van 24 CF-mutaties = 1/22 x 87% = 84% Prevalentie 2 allelen van de 24 CF-mutaties = 0. 87 x 0. 87 = 0. 76 = 76% Prevalentie 1 allel van de 24 CF-mutaties en 1 niet gescreende CFmutatie = 2(0. 13 x 0. 87) = 0. 22 = 22% Prevalentie niet gescreende CF-mutaties= 0. 13 x 0. 13 = 0. 02 = 2% • DEFINITIES: Diagnose CF= 2 CF-mutaties aantoonbaar Terecht + diagnose CF = CF én 2 x allel van de 24 CF-mutaties Fout - diagnose CF = CF én 2 x allel van niet gescreende CF-mutaties Terecht - diagnose CF = gezonde populatie, geen dragerschap

1. 1 CFTR-MUTATIE ANALYSE • TABEL : Testuitslag CF Ja Nee CF-Mutatie/CF-Mutatie 76% x 200 = 152 CF-Mutatie/X* 22% x 200 = 44 X*/X* 2% x 200 = Totaal 0 152 392 436 4 96% x 9800 = 9408 9412 200 9800 10000 4% x 9800 = * Met X geen mutatie aantoonbaar (= een onbekende of niet gescreende mutatie of afwezigheid van mutatie) Onzekere diagnose van CF = 4. 36% van de oorspronkelijke populatie

1. 2 ZWEETTEST • REFERENTIEDATA: Sensitiviteit zweettest = 98 % (Proesmans M. , 1999) Specificiteit zweettest = 96 % (Van den Bergh F. et al. , 2003) • DEFINITIES: Terecht positief = CF én zweet. Cl- 60 mmol/L Terecht negatief = geen CF én zweet. Cl- < 60 mmol/L

1. 2 ZWEETTEST • TABEL : Testuitslag CF Ja Nee 60 mmol/L 98% x 200 = 192 < 60 mmol/L 2% x 200 = Totaal 392 588 8 96% x 9800 = 9408 9412 200 9800 10000 4% x 9800 = * Met X geen mutatie aantoonbaar (= een onbekende of niet gescreende mutatie of afwezigheid van mutatie) • DIAGNOSTISCHE WAARDEN : SENSITIVITEIT = 98% SPECIFICITEIT = 96% PPW = 33. 33 % NPW = 99. 92 % + LR = 24. 5 - LR = 0. 02

1. DIAGNOSTISCHE WAARDEN BESLUIT 1. 1 Bij diagnose a. d. h. v. CFTR- mutatie analyse zal voor 4. 36% van de oorspronkelijke populatie nog nader onderzoek nodig zijn. 1. 2 Ongeveer 2% van de CF-populatie heeft een zweet. Cl- < 60 mmol/L. Bij deze groep diagnosestelling van CF a. d. h. v. genotype, nasaal potentiaal verschil, kliniek.

1. 3 UZLEUVEN ZWEETTESTEN UZ 2002 -JULI 2003 : Testuitslag CF Ja Nee Totaal 60 mmol/L 6 1 7 30 -60 mmol/L 3 20 23 < 30 mmol/L 0 373 Totaal 9 394 403 Intermediaire Cl--concentratie, CF suggestief maar niet diagnostisch CF vanaf Cl- 60 mmol/L SENS. = 66. 7 % + LR = 222. 3 SPEC. = 99. 7 % - LR = 0. 3 PPW = 85. 7 % PP + = 0. 86 NPW = 99. 2 % PP - = 0. 01 CF vanaf Cl- 30 mmol/L SENS. = 100 % + LR = 18. 86 SPEC. = 94. 7 % - LR = 0 PPW = 30. 0 % PP + = 0. 30 NPW = 100 % PP - = 0

2. 1 FENOTYPE • ALGEMENE FENOTYPISCHE KENMERKEN (Bijlage 1) Bovenste luchtwegen Lagere luchtwegen Gastro-intestinaal Andere - neuspoliepen - chronische sinusitis - chronische luchtweginfecties met Pseudomonaskolonisatie - meconium ileus - distaal intestinaal obstructiesyndroom - pancreasinsufficiëntie met malabsorptie - rectale prolaps - sub- of infertiliteit Proesmans M. , 1999 Klassieke CF (98%) • Chronische obstructieve longziekte • Exocriene pancreasinsufficiëntie • zweet. Cl • mannelijke infertiliteit Atypische CF (2%) • Chronische neuspoliepen • Exocriene pancreassufficiëntie • grens- of normale zweet. Cl • CBAVD • ICP

2. 2 GENOTYPE • 900 MUTATIES, 300 POLYMORFISMEN • KLASSEN: (Bijlage 4) Mutation Class Effect of Mutation on CFTR Protein Mechanisms Nonsense, frameshift, or splicejunction mutations Missense mutations, amino acid deletions I Defective Protein Synthesis II Abnormal Processing and Trafficking III Defective Regulation Missense mutations IV Decreased Conductance Missense mutations V Reduced Synthesis/Trafficking Missense mutations VI Decreased Stability Nonsense, frameshift mutations Zielenski J. , 2000

2. 3 GENOTYPE VS FENOTYPE cystic fibrosis syndroom atypical CF presentation 2% wt other pe y t no monosymptomatic diseases phe no disease wt wt severity asthma modifier? pancreatic sufficiency 13% pancreatic insufficiency 85% CFTR genotype Polyvariant haplotypes? other very mild other mild severe Zielenski J. , 2000

2. GENOTYPE VS FENOTYPE BESLUIT 2. 1 92% van de gekende mutaties is geassocieerd met de klassieke vorm van CF. 85% van de patiënten heeft 2 zulke mutaties. 15% heeft tenminste 1 mutatie geassocieerd met milde aantasting, en kan een grens- of normaal zweet. Cl- kennen. 2. 2 Niet alle mutaties zijn gekend en worden zeker niet in routinescreening opgespoord. Bij het vinden van 1 mutatie kan de CF diagnose noch bevestigd, noch uitgesloten worden. Dus: genotypering is het moeilijkst wanneer diagnose in twijfel is. Proesmans M. , 2000

2. 4 UZLEUVEN CFTR-MUTATIE ANALYSE • CME: INNO-LIPA (Innogenetics) • REVERSE HYBRIDISATION: 29 CF-gerelateerde mutaties + Tn Devos A. et al. , 1999

2. 4 UZLEUVEN CFTR-MUTATIE ANALYSE MUCO 2002 -juli 2003 Zweetchloride CFTR-mutatie analyse CF-mutatie/CF-mutatie Totaal CF-mutatie/X* X*/X* 60 mmol/L 3 3 0 6 30 -60 mmol/L 2 0 1 3 < 30 mmol/L 0 0 Totaal 5 3 1 9 * Met X geen mutatie aantoonbaar (= een onbekende of niet gescreende mutatie of afwezigheid van mutatie)

3. DIAGNOSESTELLING CF • KLASSIEKE CF EN > 3 MAANDEN (Bijlage 9, 10) Sweat test 60 mmol/L Cl(on at least two occasions) 30 -60 mmol/L Cl. DNA analysis Diagnosis CF confirmed 2 CFTR mutations DNA analysis (80% of mutations) 2 CFTR mutations CF 0 -1 CFTR mutations Intragenic haplotypes CF 0 -1 CFTR mutations NPD positive ambiguous CF ICM Thorough gene screening CF/ no CF ICM CF/ no CF Dequeker E. et al. , 1999

3. DIAGNOSESTELLING CF • KLASSIEKE CF EN < 3 MAANDEN Meconium ileus (neonatal screening) (Bijlage 8) Positive family anamnesis DNA testing 80 % of CF alleles 2 CFTR mutations 0 -1 CFTR mutations Sweat test CF 60 m. M Cl- CF 40 -60 m. M Cl. Chymotrypsin Pancreatic elastase in stool ICM 40 m. M Cl- Probably non-CF Dequeker E. et al. , 1999

3. DIAGNOSESTELLING CF • ATYPISCHE CF (Bijlage 11) CFTR mutation analysis If positive : • test partners • counsel Dequeker E. et al. , 1999

3. DIAGNOSESTELLING CF • ATYPISCHE CF (Bijlage 11) CFTR mutation analysis If positive : • test partners • counsel Dequeker E. et al. , 1999 • SAMENVATTING 1. ZWEETTEST 2. CFTR- MUTATIE ANALYSE 3. NEUSPOTENTIAAL METINGEN Tait J. F. et al. , 1999

3. DIAGNOSESTELLING CF BESLUIT 3. 1 In het grootste deel van de gevallen van klassieke CF, wordt de zweettest, indien uitgevoerd onder standaardcondities, beschouwd als de gouden standaard in de bevestiging van de diagnose van CF.

4. GUIDELINES ZWEETTEST • NOVEMBER 2003: ‘Guidelines for the performance of the sweat test for the Investigation of Cystic Fibrosis in the UK’ • ALGEMEEN OVERZICHT: http: www. acb. org. uk/guidelines/STNov 03. pdf • SAMENVATTING: Geschreven document CAT vanaf p. 6 • SAMENVATTING AANDACHTSPUNTEN

4. GUIDELINES ZWEETTEST • PATIENT INFORMATIE GUIDELINES: ‘Good Clinical Practice’ vraagt een goede voorbereiding van de patiënt (en ouders), a. d. h. v. een informatiesheet, aangepast aan het lokaal beleid van het centrum ( C ). UZLEUVEN: het informeren gebeurt door de MLT tijdens de test. Voorbeeld informatieblad bijlage 14 p 20. • PATIENT GESCHIKTHEID GUIDELINES: vanaf een leeftijd van 2 weken, bij een infant zwaarder dan 3 kg, normaal gehydrateerd en in afwezigheid van significante systemische ziekte ( C ). UZLEUVEN: 2 op 429 testen (= 0. 47%) bij patiënten < 4 weken. 1 (lftd= 1 week) gaf onvoldoende zweet.

4. GUIDELINES ZWEETTEST • KLINISCHE INDICATIES GUIDELINES: de fenotypische kenmerken geassocieerd met CF cfr. Bijlage 1 en punt 2. 1. Deze zijn ook allen terug te vinden in de indicaties voorgeschreven door de NCCLS cfr. Bijlage 2. ( C ). UZLEUVEN: prevalentie CF in UZLeuven = 2. 2% prevalentie CF in België= < 0. 01% breed fenotypisch spectrum van CF, gericht aanvragen van de zweettest • ZWEETCOLLECTIE GUIDELINES: onderhoud van het materiaal moet voldoen aan de vooropgestelde kwaliteitsnormen ( C ). UZLEUVEN: geen kwaliteitscontrole stroombron, gebruikt bij iontoforese. Logboek stroombron wordt opgesteld, met dagelijks en jaarlijks onderhoud

4. GUIDELINES ZWEETTEST • ZWEETCOLLECTIE GUIDELINES: de zweetcollectietijd mag niet minder dan 20 min en niet meer dan 30 minuten bedragen ( B ). UZLEUVEN: de zweetcollectietijd bedraagt tussen de 30 -45 min. Aanpassen van de collectietijd in de SOP zweettesten en aanvullen werkbladen met tijdstip start en einde zweetcollectie (!rapport) Lichte wijziging tijdschema afspraken zweettesten. Strengere toekijken op stipt naleven van afspraken vanuit kliniek! • ZWEET ANALYSE GUIDELINES: zweetchloride moet gemeten worden; natrium mag niet de enige, primaire analiet zijn; de bepaling van kalium is niet aangeraden ( B ). UZLEUVEN: de zweetconcentraties van Cl-, Na+ als K+ worden bepaald. Het K+- gehalte wordt niet gehanteerd in de kliniek, is niet vereist voor de RIZIV- terugbetaling (comment 2. 1) en kan dus worden weggelaten.

4. GUIDELINES ZWEETTEST • i. QC GUIDELINES: voor elke analyse moet er een i. QC bestaan bij 2 concentraties (normaal en intermediair of abnormaal). De analytische methoden moeten een between run CV kennen 5 % bij een concentratie van 40 -50 mmol/L ( B ). UZLEUVEN: voor de Cl--bepaling is er een HM i. QC van 25 mmol/L • e. QC (CV= 1. 98%), en 45 mmol/L (CV= 1. 38%); Voor de Na+-bepaling is er een HM i. QC van 20 mmol. L (CV= 6. 13%) en 60 mmol. L (CV= 2. 94%). Een visuele opvolging van de i. QC werd recent geactiveerd in Exceed. GUIDELINES: het laboratorium dient deel te nemen aan een geschikt e. QC schema ( C ). UZLEUVEN: er wordt niet deelgenomen aan een e. QC schema, wat de zweettest betreft. Dit zou ook louter een validatie inhouden van de analyse van zweetstalen. Er wordt geïnformeerd naar het bestaan van een geschikt e. QC schema voor de zweettest.

4. GUIDELINES ZWEETTEST • KWALITEIT GUIDELINES: de zweettest moet uitgevoerd worden door gekwalificeerd en ervaren biomedische of klinische wetenschappers. Een minimum aantal van 50 zweettesten/jaar moeten in het centrum worden uitgevoerd, met minimum 10 zweetcollecties persoon ( C ). UZLEUVEN: 4 MLT’s zijn specifiek aangesteld voor het uitvoeren van de zweettesten. In de periode van 2002 - juli 2003 waren er 429 zweettestaanvragen. De specifieke MLT’s voeren gemiddeld 71 zweettesten uit per jaar (minimum 45).

4. GUIDELINES ZWEETTEST • INTERPRETATIE VAN DE RESULTATEN GUIDELINES: een zweet. Cl- > 60 mmol/L ondersteunt de diagnose van CF ( B ). Een intermediaire Cl- -concentratie is suggestief, maar niet diagnostisch voor CF ( B ). Een zweet. Cl- < 40 mmol/L is normaal en er is een lage probabiliteit voor CF ( B ). UZLEUVEN: er wordt gebruik gemaakt van de grenswaarden 30 en 60 mmol/L. De patiëntrapporten aanvullen met de directe interpretaties van de resultaten. De grenswaarden van 30 en 60 mmol/L blijven wél behouden!

4. GUIDELINES ZWEETTESTEN UZ 2002 -JULI 2003: Testuitslag CF Ja Nee Totaal 60 mmol/L 6 1 7 30 -60 mmol/L 3 20 23 < 30 mmol/L 0 373 Totaal 9 394 403 Testuitslag CF Ja Nee Totaal 60 mmol/L 6 1 7 40 -60 mmol/L 2 1 3 < 40 mmol/L 1 392 393 Totaal 9 394 403 (Comment 1. 1. 3)

4. GUIDELINES ZWEETTESTEN UZ 2002 -JULI 2003: Diagnose CF 30 mmol/L Diagnose CF 40 mmol/L Sensitiviteit 100% 88. 9% Specificiteit 94. 7% 99. 5% PPW 30. 0% 80% NPW 100% 99. 7% + LR 18. 86 177. 8 - LR 0 0. 1 PP + 0. 3 0. 8 PP - 0 0 (Comment 1. 1. 3)

4. GUIDELINES ZWEETTEST BESLUIT 4. 1 De uitvoering van de zweettest in UZLeuven gebeurt over het algemeen volgens de voorgeschreven richtlijnen. Een aantal veranderingen worden doorgevoerd om te kwaliteit nog te verbeteren.

TO DO 1. INVOEREN VAN HET INFORMATIEBLAD VOOR PATIENT, AANGEPAST AAN UZLEUVEN. 2. OPSTELLEN LOGBOEK STROOMBRON. 3. UP-DATE SOP EN WERKBLADEN, VNL. INZAKE COLLECTIETIJD, SAMEN MET AANPASSING UREN AFSPRAKEN. 4. UITZOEKEN GESCHIKT EQC PROGRAMMA 5. OP PROTOCOLS DIRECTE INTERPRETATIES WEERGEVEN, MET CL--GRENSWAARDEN VAN 30 EN 60 MMOL/L. 6. WEGLATEN VAN DE K+-BEPALING EN AANPASSING BOORTABELLEN (cfr. Comment 2. 2)

MUCOVISCIDOSE GENEZEN IS NOG STEEDS EEN DROOM, ZE BESTRIJDEN EEN REALITEIT http: //www. muco. be