Diabte et Rtinographie Session UNRIO Orthoptistes Lille mardi

Diabète et Rétinographie Session UNRIO Orthoptistes Lille mardi 15 septembre 2015 Docteur Christophe Bezanson 1

Plan de la session 1. 2. 3. 4. 5. 6. Le diabète Les complications du diabète La rétinopathie diabétique La prescription de l’examen La messagerie sécurisée Conclusion et perspectives 2

Motivations • Réorganiser et améliorer le dépistage de la RD en favorisant la coordination entre professionnels de la filière visuelle. • Améliorer la prise en charge des diabétiques. • Développer la télémédecine • Impliquer le médecin généraliste • Dégager du temps médical pour les ophtalmologistes 3

Glossaire • Télémédecine: – – La téléconsultation La téléexpertise La télésurveillance médicale La téléassistance médicale • ROSPT «Rémunération sur objectifs de santé publique» Indicateurs conventionnels. Prime annuelle pour les médecins. Objectif: atteindre un taux de 80 % de patients diabétiques bénéficiant d’une consultation ophtalmologique, d’un examen du fond d’œil ou d’une rétinographie dans les 2 ans. Autres indicateurs: dosage hémoglobine glyquée et LDL cholestérol; patients diabétiques et hypertendus. 4

(I) Epidémiologie du diabète • En 2007 : 3, 95 % de la population française soit 2, 5 millions de patients diabétiques traités. • Age moyen des personnes traitées : 64, 8 ans • Importance du surpoids et de l’obésité. • Deux diabètes principaux: DID (5 à 6%) et DNID (90% se répartissant en 15% sous insuline et 76% sans insuline • Autres: Modi, gestationnel, médicamenteux, … 5

Définitions (1) • Le diabète se définit par un taux de glucose supérieur à jeun à 1. 26 g/litre de sang, seuil de risque de la rétinopathie diabétique. • DID: Diabète insulino-dépendant (Type 1) D. du jeune, avant 20 ans. Atteinte auto-immune du pancréas qui ne produit plus d’insuline. Insuline en injection sous-cutanée ou par pompe. Insulines rapide, lente et mixte. 6

Définitions (2) • DNID: D. non-insulino dépendant (Type 2) Diabète de la maturité en relation avec l’âge, le surpoids, les apports caloriques. Le plus souvent, après 50 ans. Traitements par voie orale (metformine, sulfamides, …) et par insuline retard (Lantus). • Autres diabètes : gestationnel, médicamenteux, MODY (génétique), … 7

Le glucose (1) • Les glucides: sucres simples et complexes (fructose, glucose, saccharose, … amidon) • Molécule de glucose: C 6 -H 12 -O 6 • Source essentielle d’énergie pour le cerveau et tous les organes. Directement utilisable par les cellules. • Saccharose = fructose + glucose • Glycémie: taux de glucose dans le sang. • Taux normal à jeun: 0. 90 à 1. 10 g/litre de sang 8

Le glucose (2) • Glycogène: glucide composé d’une multitude de molécules de glucose associées • Le glycogène est la forme de réserve du glucose stocké dans le foie (100 g) et dans les muscles ( 15 g/kg ) • Production de glycogène à partir des nutriments ingérés stimulée par l’insuline (foie et muscles) • Transformation du glycogène en glucose stimulée par le glucagon et l’adrénaline 9

(II) Clinique du diabète • Début insidieux, pas de signes francs pour le DNID • Début brutal du DID avec des signes aiguës: -Perte de poids intense et rapide -Polydypsie +polyurie Formes de gravité: • Coma acidocétosique (DID débutant): glycémie> 3 g/l + douleurs abdominales, vomissements, crampes, . . • Coma hyperosmolaire (le vieillard ++) déshydratation + hyperglycémie puis insuffisance rénale. Importance du dépistage orienté ou systématique ! 10

Microangiopathie (1) L’hyperglycémie chronique provoque des perturbations précoces de la micro-circulation avec sur le plan fonctionnel : • Augmentation du débit, de la pression et de la perméabilité capillaires. • Vasoplégie artériolaire d’amont: vasodilatation secondaire, au niveau de la rétine, à une situation métabolique de pseudo -hypoxie tissulaire avec production de radicaux libres • Tendance thrombogéne 11

Microangiopathie (2) – Liée à la durée du diabète et son équilibre – Les complications installées ne régressent pas mais stabilisation possible par l’équilibre glycémique • Les différentes atteintes o Rétinopathie o Glomérulopathie o Neuropathie 12

Facteurs aggravant la microangiopathie • • • Hypertension artérielle Décollement partiel du vitré Age supérieur à 50 ans (neuropathie ++) Sexe masculin Artérite des membres inférieurs Dyslipidémie 13

La macroangiopathie diabétique • Les vaisseaux sanguins gros et moyens • Atteinte des artères de l’aorte aux petites artères distales • Athérosclérose: la principale cause de décès du diabétique: • Infarctus du myocarde • Accidents vasculaires cérébraux • Insuffisance cardiaque • Artérite des membres inférieurs • Troubles trophiques (le pied diabétique) 14

Manifestations cliniques du diabète • Rétinopathie : voir ci-dessous • Néphropathie: altération du parenchyme rénal avec albuminurie et abaissement de la clairance à la créatinine. • Neuropathie: la complication la plus fréquente du diabète. • Cardiaques • Arteriopathie membres inférieurs • Pied diabétique

C 1: Neuropathie diabétique • Neuropathie: la complication la plus fréquente du diabète. Signes cliniques: • Paresthésies • Dysesthésies (au contact) • Troubles sensitifs distaux: pieds morts, marche sur du coton • Douleurs: brulures décharges électriques, étau, broiement, • Surtout la nuit et lors de l’immobilité 16

C 2: Néphropathie diabétique • Atteinte du néphron, unité fonctionnelle du rein • Conduit à l’insuffisance rénale chronique • Diagnostic: – Protéinurie (albuminurie) – Augmentation de la créatinémie sanguine • Majoration par l’HTA • Majoration du risque cardiovasculaire global 17

C 3: Troubles cardiovasculaires • Atteinte des vaisseaux par athérosclérose avec notamment l’ischémie myocardique • Atteinte macroangiopathique • Atteinte des coronaires, des vaisseaux cervicaux et encéphaliques, artérite des membres inférieurs, … • Majoration par HTA, troubles lipidiques, tabagisme, sédentarité, … 18

C 4: Artériopathie des membres inférieurs • Oblitération des artères des membres inférieurs • Signes: – Claudication intermittente douloureuse – Perte des pouls distaux – Froideur des extrémités – Atteintes dermatologiques • Aggravée par tabac, sédentarité, surpoids, … 19

C 5: le pied diabétique • Manifestations trophiques et sensorielles • Liée à – La neuropathie – L’oblitération des artères distales – Les antécédents d’ulcère • Manifestations – Plaies chroniques du pied – Cors, abcès, paresthésies, amputations • Diagnostic avec le monofilament 20

Diabètes particuliers • Enfant • Femme enceinte • Mody: «Maturity-Onset Diabetes of the Young” diabète familial, hérédité autosomique dominante. • Vieillard • …. 21

Insuline et auto-surveillance Stylo, seringue et pompe à insuline, insuline à inhaler, autosurveillance 22

Médicaments DNID Exemples : Biguanides, sulfamides, insulines à effet prolongé 23

(III) La rétinopathie diabètique • Elle est retrouvée dans 50 % des cas après 15 ans d’évolution et plus de 75 % des cas après 20 ans. • 1 er stade: dilatation ou obstruction des vaisseaux. • 2 me stade: formation de néo-vaisseaux fragiles avec risque majoré de rupture et de saignements • Cliniquement: – Baisse progressive de la vue et douleurs – Glaucome et cataracte souvent associés 24

Classification classique de la rétinopathie 1. Pas de rétinopathie 2. Rétinopathie non prolifèrante Minime – Modérée- Sévère (M-M-S) 3. Rétinopathie préprolifèrante 4. Rétinopathie prolifèrante (M-M-S) 5. Maculopathie 1. Ischémique 2. Oedemateuse focale puis diffuse 25

Classification : Hôpital 15*20 èDeux catégories selon le stade d’évolution: 1. RD non proliférante: la + fréquente. Atteinte légère à modérée. Ischémie rétinienne: microanévrismes, hémorragies, anomalies veineuses en chapelet, nodules cotonneux. 2. RD proliférante: ischémie sévère. Néovaisseaux sur le nerf optique, hémorragies rétiniennes et vitré, décollement rétine, glaucome. 26

Autres apports diagnostiques de la rétinographie DMLA Atteintes rétiniennes de l’HTA Détection des membranes épirétiennes Signes d’hypertension intracrânienne (tumeurs cérébrales) • Glaucomes et cataracte • Etc …. • • 27

Les 3 stades de la prévention • Prévention primaire : Réduction de la fréquence d'une maladie dans une population saine par la diminution des causes et des facteurs de risque. • Prévention secondaire : détection et traitement précoce de la maladie et circonscrire les conséquences néfastes. Prévention tertiaire : Actions visant à réduire la progression et les complications de la maladie avérée. 28

Prévention de la RD (1) • Interventions primaires: contrôle glycémie, tension artérielle, lipides. • Moyens: – Glycémie: 0, 9 à 1, 30 g/l (régime et médicaments) – Hémoglobine glyquée (A 1 c) : 6 à 7% (selon l’âge) – Limiter l’HTA – Dyslipidémie – Hygiène de vie 29

Prévention de la RD (2) • Un excellent contrôle glycémique prévient ou retarde la rétinopathie. Maintenir à long terme un taux correct d’Hb. A 1 C met à l’abri des complications micro -vasculaires. • Un abaissement de 2 % diminue le risque d’apparition ou d’aggravation de la rétinopathie diabétique de 60 % quel que soit le taux initial d’Hb. A 1 C 30

Hb 1 Ac : Recommandations HAS Hémoglobine glyquée: taux d’hémoglobine ayant fixé des molécules de glucose. Reflet des 2 à 3 mois précédent la prise de sang. Chiffres de 2013. Diabète de type 2 traité par antidiabétiques oraux Diabète de type 2 traité par insuline Inférieure à 6. 5 % Inférieure à 7 % Diabète de type 2 du sujet très âgé Inférieure à 8 % Diabète de type 1 Entre 7 et 7. 5 % 31

Prévention secondaire Essentiellement, ralentir la progression de la RD: • Photocoagulation panrétinienne au laser des néovaisseaux et des hémorragies rétiniennes • Vitrectomie chirurgicale: hémorragies du vitré. • Corticoides par injection intra-vitréenne • Traitement chirurgical de la cataracte 32

La rétinographie diabétique: Prescription (1) Diabétiques de moins de 70 ans Dépistage et non le suivi de la RD déclarée Concerne environ 1, 4 million de personnes Rythme: de base tous les 2 ans Si diabète ou HTA mal équilibrés: tous les ans Femme diabétique enceinte: avant la grossesse + tous les trimestres+ post-partum • Ne concerne pas le diabète gestationnel • • • 33

Prescription (2) • But: Augmenter la fréquence du dépistage des lésions et les traiter précocement. Maintenir une fonction visuelle correcte , garantie d’un maintien de l’autonomie. • Prescription + informations concernant le patient à destination de l’orthoptiste (et de l’ophtalmologiste): • • • Age Durée du diabète Taux d’hémoglobine glyquée Traitement en cours Coordonnées médecin prescripteur 34

Prescription (3) • Notifier le passage du patient au cabinet de l’orthoptiste (informer le MT) • Envoyer immédiatement via Internet les clichés à l’ophtalmologiste. • Lecture des clichés dans les 7 jours puis • Compte-rendu pour le médecin prescripteur – 2 mois maxi si RD non-proliférante modérée ou maculopathie – 2 semaines max si RD proliférante 35

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(IV) La messagerie sécurisée (1) • Décret n° 2007 -960 du 15 mai 2007 • Confidentialité des informations médicales conservées sur support informatique ou transmises par voie électronique. • Fonctions de sécurité – Sécurisation des matériels et des locaux – Sauvegarde des fichiers – Identification et habilitation des utilisateurs

La messagerie sécurisée (2) • Sécurisation de l’envoi: « MSSanté » – Géré par l’ASIP Santé – Ouvert à tous les professionnels de la santé – Carte CPS obligatoire – Gratuit et officiel – Annuaire prfesionnel – Intégration dans le logiciel métier en attente • Autres logiciels: Apicrypt, Docteur Net, Hello. Doc Mail, logiciels intégrés. 38

Messagerie sécurisée : une obligation légale (3) • Transmission par voie électronique entre professionnels: mesures garantissant la confidentialité des informations échangées, le cas échéant, par le recours à un chiffrement. • Utilisation obligatoire de la CPS. • Moyens utilisés visés par la CNIL

Principe de chiffrement à clés secrètes Émetteur Moyen de communication (Internet, clef USB, … Destinat Le destinataire à l'aide de sa clé Le message crypté est privée retrouve le message en L'ordinateur crypte le message communiqué par un moyen clair ( la clé permet de déchiffrer grâce à un algorithme à l'aide de la quelconque, les données le message) clé publique (le cadenas) sont alors illisibles

MS: Moyens actuels • 1ère phase: Modules indépendants d’envoi et de réception de messages cryptés: – Apicrypt, MSSanté, Bioserveur …. • 2 me phase: Modules intégrés dans le logiciel métier en plus de la télétransmission des FSE: – Hello. Doc Mail: interface entre messagerie cryptée indépendante et logiciel médical – Ortho+4000

MS: Argumentaire • Avantages: – – – Sécurisation des échanges Rangement automatisé dans le dossier patient Format initial respecté (pdf !) Rapidité Accès du patient à ses examens (Loi Kouchner) • Inconvénients – Coût de l’abonnement annuel mais faible coût au quotidien – Complexité du paramétrage initial (renouvellement ordinateur et prestataires) – Absence actuelle d’annuaire généralisé des utilisateurs – Pas de généralisation ordinateur & web des professionnels santé.

MS: Remarques • Nécessité d’ avoir la totalité des correspondants informatisés et connectés pour être efficace • Très peu de courriers sécurisés à la différence de la biologie (Apicrypt ++) • Courrier papier toujours prépondérant • Courriers des hôpitaux très peu informatisés • Dossier Médical Personnel repris par l’Assurance maladie fin 2014…. (voir plus loin) • En conclusion, la messagerie sécurisée est une excellente idée, insuffisamment développée à ce jour.

(V) Ophalmologiste /médecin traitant • Le gros souci de cette procédure ? • Pas de contact direct patient/ophtalmo/généraliste • Importance des données administratives et médicales fournies par l’orthoptiste lors du transfert des clichés à l’ophtalmologiste • Mode de transmission de la réponse de l’ophtalmo? • Faiblesse actuelle des échanges sécurisés interprofessionnels 44

Réserves sur de dépistage de la rétinopathie diabétique • Annuaire des orthoptistes pratiquant la RD? • Complexité des échanges: patient/médecin traitant/orthoptiste/ ophtalmologiste. • Faible développement à ce jour des échanges sécurisés entre professionnels de la santé • Droits du patient à l’obtention de son dossier: clichés et compte-rendus? 45

Sophia: l’Assurance maladie • Service gratuit géré par l’Assurance maladie • Mission: Améliorer la connaissance des patients de leur diabète et de leur hygiène de vie pour réduire les risques de complications. • Moyens: Soutien, informations et conseils personnalisés en complément de la prise en charge offerte par les professionnels de santé • Auto inscription des patients au service via Ameli. fr • Place des orthoptistes ? 46

Le DMP • Reprise en main du dossier «Dossier Médical Partagé » (ex-personnel) par la CNAMTS • Le DMP sera créé par le patient sur son espace personnel sur Ameli. fr • Intégration du DMP dans le logiciel métier • La carte Vitale renseignera sur l’existence d’un DMP • 1 ers tests début 2016, 1 ers vrais dossiers patients fin 2016 47

2015/2016: Phase de test ! • Renforcer la détection des effets délétères du diabète et leur prévention • Sensibiliser le patient à sa maladie et à son évolution • Traiter au plus tôt la rétinopathie diabétique • Renforcer la collaboration des professionnels de la santé • Expérimenter de nouveaux modes de prise en charge: la télémédecine 48

Merci pour votre attention. 49