Diabte de type 1 de lenfant et de

Diabète de type 1 de l’enfant et de l’adolescent (Diagnostic et traitement) Cours pour le module de pédiatrie 2020 Pr Bouderda Zahia 11/03/2021 1

Introduction Le diabète de type 1: - est dû à une carence plus ou moins complète en insuline. - Représente 5 à 10% de tous les Diabètes. - Il touche surtout l’enfant et l’adulte jeune Sa fréquence est en augmentation à travers le monde surtout chez les très jeunes. -Il a une composante génétique complexe , immunologique et environnementale -L e facteur déclenchant est encore inconnu 11/03/2021 2

Place du DT 1 parmi les autres diabètes Diabète de type 1: auto-immun idiopathique Diabète de type 2: avec IR et / ou déficit de l’IS prédominant Autres types spécifiques (IS): les D. MODY ( monogéniques +++ ) Diabète néo-natal les D. mitochondriaux Anomalie du pancréas: mucovisc. Thalassémie Endocrinopathies: acromégalie, cushing, hyperthyroïdie Diabète induit : corticoïdes, pentamidine Diabète et infections virales Diabète + SD génétiques: Down, Turner, Wolfram, Lawrence Moon Biedl; Prader Willi , Friedreich, 11/03/2021 3

Fréquence L’incidence : nbr de nouveaux cas / par an dans une population donnée par rapport à une population de référence du même âge. Elle est variable selon les pays. Elle détermine le risque. Il existe une différence d’incidence d’un pays à l’autre, donc une différence de risque. 11/03/2021 4

Incidence ou risque Faible : si incidence <1% 000 Moyen : si incidence entre 1 et 15% 000 Élevé : si incidence > 15% 000 En Algérie: < 10 % 000 avant 2000 puis ↗ ≈ 30 % 000 (forte incidence ) 11/03/2021 5

Pathogénie du DT 1 Processus multifactoriel 1. 2. 3. Susceptibilité génétique polygénique Facteur d’environnement déclenchant Processus auto-immun => Destruction des cellules β. 11/03/2021 6

Génétique Hérédité polygénique Pas de mode de transmission classique Les facteurs HLA (6 p 21) expliquent 40% de la susceptibilité. Allèles de classe 2: DR (DR 3 et DR 4) et DQ : L’association: DR 3 - DQ 2 / DR 4 -DQ 8 = risque majeur Facteurs non HLA : nombreux autres gènes : près du gène de l’insuline, sur le chr. 11 p 15; sur le bras 11 q près du locus FG F 3. autres … en 2 q 33; 6 q; 15 q; 7 p …. 11/03/2021 7

Risque de récurrence familiale Patient diabétique Risque pour l’enfant Père 6 % Mère 2 % Père + Mère 30 % 1 F ou 1 S 5 à 6 % 1 F ou 1 S HLA id 12% vrai jumeau 40% Risque dans la population générale: 0, 5% 11/03/2021 8

Nature auto-immune du DT 1 ØInsulite : Infiltration des îlots de Langerhans par des mononucléaires ØAnticorps: § ICA : islet cell antibodies, (80 % des DT 1 au début) ICA § Anti GAD: contre une enzyme du cerveau et des Cβ Anti GAD « la glutamate décarboxylase » § Anti IA 2 : anti tyrosine phosphatase (50% des DT 1) Anti IA 2 § Anti insuline: précoces chez les nourrissons Anti insuline §Anti Zn. T 8 11/03/2021 9

Nature auto-immune du DT 1 risque accru pour le patient DT 1 d’avoir une affection autoimmune: - thyroïdite (5%) ( Ac anti TPO) avec ou sans thyroïdite dysthyroïdie - maladie cœliaque (3 à 11 %) souvent atypique œliaque 11/03/2021 - vitiligo, LED, psoriasis… ou autre MAI 10

Les facteurs d’environnement - Pas de véritable facteur connu à ce jour - Hypothèses non confirmées sauf pour certains virus • Les virus: Coxsackie B, cytomégalovirus, entérovirus, virus de la rubéole, de l’encéphalomyélite… • Les facteurs alimentaires: protéines du lait de vache, introduction précoce des céréales… • Les toxiques: nitrosamines, nitrites; rodenticides… • Autres: vaccinations, stress, climat…. ? 11/03/2021 11

Physiopathologie Carence en Insuline foie Glycogénolyse++ Néoglucogénèse++ ßoxyd des Ac gras cétogénèse Glucagon Cathécholamines cortisol Hyperglycémie Muscles: non Utilisation du glucose 11/03/2021 Cétonurie acidocétose Tissu adipeux Lipolyse AGL Polyurie DH 2 O mixte Déplétion Na+; K+ 12

Présentation clinique • Syndrome polyuro-polydipsique, énurésie secondaire • Perte de poids, • Asthénie, polyphagie • Acido-cétose encore trop fréquente (> 35%) • Chez nourrisson : vomissements, anorexie, pas de prise pondérale… 11/03/2021 13

Acidocétose Inaugurale : 30 à 35 % des cas Amaigrissement, asthénie Exagération de la polyurie-polydipsie Vomissements ( possibles hématémèses) Kusmaull, haleine acétonémique Soif, déshydratation, diurèse conservée Calme, pas de signe neurologique sauf trouble de la conscience • Parfois oligurie, agitation, état de choc • Possible tableau pseudo-chirurgical • • Chez nourrisson 2 causes d’erreur: Chez nourrisson - déshydratation mais ici la diurèse est conservée, - détresse respiratoire prise à tort pour une bronchiolite 11/03/2021 14

Acidocétose • L’AC est la 1ère cause de mortalité et de morbidité chez l’enfant diabétique. (œdème cérébral, hypokaliémie , état de choc) 11/03/2021 15

Diagnostic biologique v Glycémie veineuse >1, 26 gr/l à jeun >2 gr/l à n’importe quel moment v Urines : glycosurie ± cétonurie v C peptide et insulinémie abaissés v Hb. A 1 c élevée ( non indispensable au dgc de DT 1) v Anticorps ( anti GAD) si dgc douteux v Si acidocétose gazométrie , ionogramme et ECG 11/03/2021 16

Acido-cétose: biologie 1 Ø Glycémie: > 2 g / l mais souvent au-delà de 4 gr/l Ø Glycosurie +++ Cétonurie +++ Ø Acidose métabolique p. H < 7, 30 HCO 3 - < 15 mmol / l Modérée: p. H > 7, 10 HCO 3 - >10 mmol/l Sévère: p. H < 7, 10 HCO 3 - < 8 mmol/l Ø Ionogramme sanguin +++ (Na+ K+ ) Ø Trou anionique: (Na +K) – (Cl + CO 2 tot) =16 meq/l 11/03/2021 17

Acido-cétose: biologie 2 - Na+ variable : Na+ corrigée = Na mesurée + [ 1, 6 x (glyc en gr/l -1)] ou Na mesurée + (0, 3 x glyc en mmol/l) - K+ variable : K+ corrigée = Km – 6 x (7, 40 – p. H ) Autres anomalies biologiques : - Urée et créatinine sanguines ↑ - FNS: ↑ GB - Hyperamylasémie et hyperlipasémie 11/03/2021 18

Hypoglycémies <60 mg/dl ou 70 mg/dl Hypoglycémies modérées • faim, fatigue, • Céphalées, doul. Abd. • Troubles du caractère agressivité, irritabilité • Sueurs, palpitations • Troubles de l’élocution • Tremblements, Vertiges 11/03/2021 Hypoglycémies sévères • Troubles de la vision • Absences, perte de connaissance, • Troubles du comportement • Hallucinations • déficit moteur • convulsions, • coma. 19

Diabète chez le nourrisson Risque hypoglycémique majeur • • • 50% des hypoglycémies sont nocturnes et graves signes prémonitoires d’hypo non exprimés Séquelles possibles sur cerveau en développement Diabète instable • Irrégularité des prises alimentaires • Forte sensibilité à l’insuline Trt idéal : pompe à insuline 11/03/2021 20

Diabète à l’adolescence • Diabète instable • • Crise d’adolescence Non compliance au traitement et à la surveillance, tricherie, • Troubles du comportement alimentaire • injections occultes d’insuline • Possible début de complications dégénératives 11/03/2021 21

Complications dégénératives Dépistage après 5 ans d’évolution du diabète ou 3 ans en période pubertaire • Néphropathie: microalbuminurie + à 2 ex en 3 à 6 mois • Rétinopathie: FO et angiographie photographie non mydriatique du FO • Neuropathie : Ex clinique +++ test au microfilament , trbles de la sensibilité sup et prof 11/03/2021 22

Traitement du DT 1 11/03/2021 23

Carence en insuline trt substitutif par l’insuline au long cours 11/03/2021 24

Objectif majeur Eviter les complications dégénératives , reculer leur survenue ou arrêter leur progression par un bon équilibre métabolique DCCT ( Diabetes Control and Complications Trial) N Engl J Med 1993 ; J Pediatr 1994 11/03/2021 25

Autres objectifs ü Vie «aussi proche que possible» de la normale ü Croissance staturo-pondérale et pubertaire normales ü Pas d’acidocétose (car prévention possible) ü le moins d’hypoglycémies ( surtout sévères) 11/03/2021 26

Cibles glycémiques À jeun Post prandiale Au coucher 70 -130 mg/dl 90 - 180 mg/dl 80 - 140 mg/dl Hb. A 1 c < 7% 11/03/2021 27

Bases du traitement Ø Insulinothérapie avec: - surveillance glycémique - adaptation des doses Ø Règles diététiques Ø Éducation thérapeutique 11/03/2021 28

Besoins en insuline ü 0, 8 à 1, 2 UI / kg / j ü Plus importants en cas d’AC et à la puberté 1, 5 UI / kg / j ü Plus faibles chez le nourrisson ( 0, 7 à 0, 8 UI /kg /j) 11/03/2021 29

Insulines humaines 100 UI/ml Type d’ insuline Rapide Intermédiaire (NPH) Début max fin 20’ 2 h 6à 8 h 1 h 30 2 h 4à 6 h 12 à 16 h Pré-mélangée ou premix 10, 20, … 50 : non utilisées en pédiatrie car peu maniables Flacons de 10 ml (1000 UI) et Cartouches de 3 ml (300 UI) 11/03/2021 30

Insulines analogues 100 UI/ml Insuline Début max fin Rapide (Novorapid Humalog Apidra) Lente ( glargine, détémir) Biosimilaires Abasaglar 5 à 10’ 1/2 h 3à 4 h 2à 4 h plateau 18 à 24 h Idem 11/03/2021 Flacon (10 ml) ; cartouches et stylos jetables 3 ml 31

Insulinothérapie conventionnelle De moins en moins utilisé 2 injections / jour Rapide + NPH Matin 65% (1/3 R + 2/3 NPH) Soir 35% (1/3 R + 2/3 NPH) A la seringue ou au stylo, Mais: ( seringue: pas pratique. Stylos non disponibles) Schéma compatible avec la scolarité Possibilité d’adaptation ( car 4 insulines distinctes) 11/03/2021 32

Insulinothérapie conventionnelle Analogue rap Matin : 1/3 rap + 2/3 NPH Soir : 1/3 rap + 2/3 NPH ou ½ + ½ Ou Ins rap + Ins NPH 2 X (humaine rapide + NPH) ou ( Analogue rapide + NPH) ou 11/03/2021 33

Inconvénients du schéma à 2 injections • Manipulation (seringue et flacons); pas pratique • Horaires et contenu des repas rigides • Hypoglycémies fréquentes et sévères: 10 h-11 h; 00 h 02 h (chevauchement de 2 insulines) • Hyperglycémies à 19 h et en fin de nuit (fin d’action de la NPH) • Grande instabilité de la NPH 11/03/2021 34

Autres schémas: 3 injections / jour ( mêmes inconvénients que 2 inj/jour 7 h 12 h R+NPH R R+NPH 16 h 19 h R+NPH R R+NPH Ajout d’une rapide humaine ou mieux d’un analogue rapide à 12 h ou à 16 h 11/03/2021 35

3 injections /jour Rapide + NPH X 2 / jour + Rapide ou analogue rapide à 12 h 11/03/2021 36

Schémas à plusieurs inj / jour ou Basal-bolus v 4 ou 5 injections / jo ur Basale: 0, 35 UI /kg ou 35 -40% de la dose totale Bolus: 60% de la dose totale R R R analogue lent 7 h 12 h 16 h 19 h au coucher NB: Ce schéma reproduit la sécrétion physiologique de l’insuline qui comprend une sécrétion faible et constante avec des pics plus intenses au moment des repas. 11/03/2021 37

Basal- bolus : 4 ou 5 injections/jour Insuline Analogue rapide Insuline basale analogue lent 11/03/2021 38

Doses de prandiale A / Soit doses pré-établies selon des apports glucidiques fixes: Analogue rapide = 60 -65% de la dose totale journalière - petit déjeuner: 20 -25% - déjeuner: 15% - goûter: 5% - dîner: 20% B/ Soit doses après calcul des Hydrates de Carbone du repas , ajustées selon la glycémie pré-prandiale 11/03/2021 39

Surveillance glycémique capillaire • Pluriquotidienne • Pour l’ajustement des doses • Actuellement on peut mesurer la glycémie en continu, par un patch ( free style libre) ou par CGM ( continuous glucose monitoring). Ceci permet de dépister les écarts glycémiques qui échappent aux mesures capillaires. • La surveillance urinaire sert à dépister les cétonuries en cas d’hyperglycémie importante 11/03/2021 40

Ajustement des doses ds schéma conventionnel • Rétrospectif +++, selon les résultats des jours précédents reportés sur un carnet • Compensatoire : occasionnel, pour corriger dans Compensatoire l’immédiat une hyperglycémie 11/03/2021 41

Réglage des doses ØSi hyperglycémie, ↑ tous les 2 à 3 jours ØSi hypoglycémie non expliquée, ↓ dès le lendemain les doses ajoutées ou retranchées dépendent de l’âge, de la dose de base, et de l’importance de l’hyper ou de l’hypoglycémie ≤ 4 UI/j grands enfants ≤ 2 UI/j petits ± 0, 5 UI/ j nourrissons 11/03/2021 42

Adaptation des doses dans basal-bolus Ø 5 à 6 mesures glycémiques par jour Ø Adaptation des bolus sur : la prise alimentaire la glycémie du moment l’activité physique prévue la glycémie 2 h à 4 h après repas Ø Adaptation de la basale, sur les glycémies à jeun 11/03/2021 43

Éducation thérapeutique • A pour but l’autonomie des parents et la bonne gestion du diabète • Donner aux parents toutes les connaissances nécessaires • Individuelle ou en groupe selon l’âge des patients, le niveau des parents • Adaptée aux différentes phases de la maladie, et au schéma thérapeutique utilisé. 11/03/2021 44

Diététique Réapprendre une alimentation normale , variée et équilibrée et adaptée à l’âge § Normocalorique / âge; Équilibrée • Pas de saut de repas, pas de grignotage • Répartition des différents types d’aliments sur les 2 principaux repas • Index glycémique des aliments • Légumes et fibres à volonté • Prudence quant aux édulcorants ( Contre-Ind <3 ans) et produits dits « pour diabétiques » . 11/03/2021 45

L’activité physique • Augmente l’affinité et le nombre des récepteurs à insuline • Bénéfices psychologiques et métaboliques • Expliquer les règles de prévention des hypoglycémies 11/03/2021 46

cétonurie • Appoints d’insuline rapide ou ultra rapide: 1/10ème à 1/5ème UI /kg en IM (même au stylo) Toutes les 4 heures • Chercher sa cause ( parfois non prise de l’insuline, maladie intercurrente, écart alimentaire) 11/03/2021 47

Acido-Cétose Mesures générales: • • • 11/03/2021 Sécuriser les VAS; Si troubles de la conscience, vider l’estomac Voie d’abord IV périph (2) Monitoring cardiaque O 2, ATB seulement si besoin, Recueil des urines (sondage vésical rarement) 48

Buts du trt de l’AC • Corriger la DH 2 O en priorité • Corriger l’acidose doucement , faire disparaitre la cétose • Corriger la glycémie lentement • Eviter les complications du trt • Identifier les facteurs déclenchants 11/03/2021 49

Acido-cétose Traitement H 0 -H 2 > Si collapsus: SSI 0, 9% 20 cc/kg/30 mn si persistance 10 cc/kg/30 mn (max: 30 cc/kg) + KCl: 20 meq/l si hypo. K > D’emblée si pas de collapsus ou après correction du collapsus: SSI Si pas de Natrémie: SSI: 10 cc /kg /h Si Na corr > 138 meq/l 10 cc/kg/h 135 -136 meq/l 8 cc/kg/h <135 meq/l 6 cc / kg/h + KCL: 40 meq/l (sauf si Hyper. K) 11/03/2021 50

Traitement AC • Insuline en perfusion 0, 1 UI/kg/h ( pousse –seringue) • 0, 05 UI /kg/h chez NR • Ne commencer l’insuline que 1 à 2 h après le début de la réhydratation Préparation de l’insuline à mettre ds le pousse seringue: Diluer 0, 5 ml d’insuline ( 50 UI) ds 49, 5 ml de SSI On obtient: 50 ml = 50 UI 1 ml = 1 UI • Pas de Bicarb sauf si p. H<7 10 cc/kg en 60 min 11/03/2021 51

Acido-cétose, suite trt • H 2 => H 24 SGI 5% ou 10% selon la glycémie 3 l/m 2 + électrolytes mais < 4 l/m 2 / 24 h KCl : 10% : 3 g/l Na. Cl 10% : 2 g/L G Ca++ 10% : 1 g/l SMg++ 15% : 0, 5 g/l Si Glyc > 5 g/l après 2 h poursuivre SSI jusqu’à H 4 Si ↓ Gly > 5 mmol/l /h (1 gr) passer au SG 5% ou 10% NB: Réhydratation 48 h recommandée 11/03/2021 52

Acido-Cétose : Surveillance clinique et biologique • • • horaire Signes vitaux: FC, FR, TA, diurèse Entrées et sorties Glycémie capillaire ( horaire) Chimie des urines / 2 heures Gaz du sang H 0; H 2 ; H 6; ( si on peut) 11/03/2021 53

Gravité AC – Evolution très rapide – Œdème cérébral – Hypokaliémie – Inhalation liquide gastrique – Insuffisance rénale – Mortalité 11/03/2021 54

Œdème cérébral: facteurs de risque ¤ Hypocapnie ¤ Augmentation de l’urée plasmatique ¤ Acidose sévère ¤ Traitement par les bicarbonates ¤ La non élévation de la natrémie au cours du trt ¤ Q de liquides administrés dans les 4 premières heures 11/03/2021 55

Quand évoquer un œdème cérébral? • Variations de l’état neurologique: agitation, somnolence, irritabilité… ou • Altération secondaire après une amélioration initiale • Respiration de type neurologique: tachypnée, apnées, Cheyne- Stokes… • ↑ TA ; ↓ Pa. O 2 11/03/2021 56

Œdème cérébral: PEC Débuter le trt dès la suspicion Surélever la tête Réduire le débit des perfusions Mannitol: 0, 5 à 1 gr/kg en IV en 20 min Refaire si pas de réponse en ½ h à 2 h • SS hyper à 3% 5à 10 ml/kg en 30 min si pas mannitol • Transfert en USI • Scanner après le début du trt • • 11/03/2021 57

Hypoglycémies • Selon la profondeur • Resucrage (saccharose): 0, 3 gr/kg soit 1 sucre de 5 gr ou 1 càc pour 20 kg suivis d’un peu de glucides lents • Glucagon en IM si hypo sévère 1 amp si P >25 kg ½ amp si P < 25 kg • Si hypo sévère SG à 30% ou 15% en IV strict 200 à 500 ml ou bien : (Q de glucose en gr = P en kg/2) • Pas de produit light ou d’édulcorant pour corriger une hypoglycémie 11/03/2021 58

Hypoglycémies Chercher la cause: • Excès d’insuline • Exercice physique intense non compensé • Repas sauté • Lipodystrophie • Injections occultes • Cause non retrouvée 11/03/2021 59

PEC à moyen et long terme • Croissance Staturo-pondérale et puberté • Hb. A 1 c tous les 3 mois • Reprendre l’éducation régulièrement • Dépistage d’une maladie associée • Dépistage des complications dégénératives, au-delà de 5 ans d’évolution et 3 ans après la puberté • Transfert des adolescents chez les adultes après 18 ans 11/03/2021 60