Diabetul zaharat tip 2 i riscul de boal

Diabetul zaharat tip 2 şi riscul de boală cardiovasculară

Diabetul şi riscul cardiovascular Ø BCV este principala cauză de morbiditate şi mortalitate a pacienţilor cu DZ 2. Ø Datorită numărului din ce mai mare al pacienţilor diabetici şi a creşterii mortalităţii după primul eveniment CV, este esenţial de a identifica şi trata precoce şi agresiv factorii de risc prezenţi la aceşti pacienţi.

Diabetul şi riscul cardiovascular Ø Riscul pentru BCI de 2 -4 ori mare la persoanele cu DZ 2; Ø DZ 2 este considerat un echivalent al RCV şi 80% din totalul deceselor în rândul acestor pacienţi se datorează complicaţiilor macrovasculare: -75% prin boli coronariene ischemice -25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice. Ø Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI preexistentă. Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003; 5: 22 -37. Garber AJ. Med Clin North Am. 1998; 82: 931 -948.

Studiu de caz Ø Pacientă in varstă de 46 ani, divorţată, cu ocupaţie sedentară (grefieră), a fost diagnosticată cu DZ tip 2 acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145 mg/dl si 155 mg/dl la verificarea ulterioară. Ø Tratamentul iniţial pentru diabet a constat in dietă şi exercişii fizice; Ø Nu urmează tratament cu ADO; Ø A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales după naşterea celui de-al 2 -lea copil. Ø Fumătoare;

Studiu de caz - continuare Ø Anamneza ne semnalează faptul că are antecedente familiale de DZ (mama cu DZ 2); Ø Tatăl - decedat la 48 ani cu IMA; Ø Are un program incărcat, după program urmează şi un curs de perfecţionare destul de solicitant; Ø Susţine că nu are timp de exerciţii fizice si mănâncă de multe ori in fugă.

Studiu de caz - examen fizic I = 1, 65 m G = 85 Kg IMC = 31, 4 Kg/m² CA = 91 cm TA = 145/90 mm. Hg cord normal puls – 72/min palpare tiroidă-normal

Studiu de caz - laborator Ø Ø Ø Glicemia a jeun = 160 mg/dl Hb. A 1 c = 8, 1 % CT = 230 mg/dl LDL-col = 130 mg/dl TG = 180 mg/dl Sumar urină – fără proteine, ketone sau glucoză

Studiu de caz -diagnostic Ø Diabet zaharat tip 2 necontrolat Ø HTA Ø Dislipidemie Ø Obezitae

Riscul cardiovascular Ø Pacienţii cu DZ 2 fără BCV cunoscută au acelaşi risc CV ca indivizii fără diabet dar care au un eveniment CV în antecedente (IM sau AVC); Ø Evoluţia dupa evenimente CV la pacienţii cu DZ este semnificativ mai gravă, şi aproximativ 7 din 10 pacienţi mor prin evenimente CV sau complicaţiile lor. Ø Obezitatea, in special cea abdominală, este un marker clinic al insulinorezistenţei şi se regăseste in DZ 2 în proporţie de 90%. Aceasta determină o creştere de 2, 5 – 8 ori a mortalităţii CV, fiind un predictor independent al cardiopatiei ischemice.

Evenimente CV la pacienţii cu diabet. RR Framingham Heart Study 9 10 Barbaţi Femei 8 6 11 30 4 38 2 0 10 BCV totală 19 9 20 BCI 6 3 IC Claudic. AVC Intermit. Wison PWF, Kannel WB In; Ruderman N, rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992

Incidenţa pe 7 ani (%) Incidenţa IM la pacienţii cu DZ 2 50 Cu diabet Fără diabet 40 30 20 10 0 Fără istoric Cu istoric de de IM IM Haffner SM et al. N Engl J Med 1998, 339; 229 -234

Sindromul metabolic Ø Ø Obezitate centrală: - circumferinta abdominală (CA) bărbaţi ≥ 94 cm femei ≥ 80 cm Plus oricare 2 din următorii 4 factori: International Diabetes Federation Factor de risc nivel TG ≥ 150 mg/dl HDL-col bărbaţi femei < 40 mg/dl < 50 mg/dl TA ≥ 130/85 mm. Hg Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl

Factorii de risc cardiovasculari majori: Ø Ø Ø Ø HTA (TA > 140/90 mm. Hg) Fumatul Obezitate Sedentarism Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl Diabet zaharat (echivalent de boala coronariană) Varsta (>55 ani barbaţi si >65 ani femei) Istoric familial de boală coronariană prematură

Prevenţia bolii cardiovasculare -abordare multifactorială- Managementul dislipidemiei Controlul TA BCV Renunţarea la fumat Tratamentul cu aspirina Scaderea in greutate

HTA si diabetul Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet dacat in populatia generala. Ø Ø ~20 -60% au TA ≥ 140/90 mm. Hg Fiecare reducere cu 10 mm. Hg a TAs scade riscul de: -complicaţii – 12% -deces – 15% -IM – 11% -complicaţii microvasculare – 13% Creşte riscul de: -AVC -boală coronariană ischemică -boală vasculară periferică -nefropatie

Studiul HOT: Efectul scăderii TA diastolice asupra mortalitaţii cardiovasculare Evenimente la 1000 pacienti pe an Pacienti diabetici* 11, 1 Pacienti nondiabetici 11, 2 RR 67% 3, 7 <90 <85 <80 3, 7 <90 TA diastolica (mm. Hg) *N=1501 Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998; 351: 1755 -1762. 3, 8 <85 4, 1 <80

Managementul HTA la pacientţi cu DZ 2 -recomandări. R. TA trebuie masurată la toţi pacienţii în momentul diagnosticului diabetului şi apoi la fiecare consultaţie. R. Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mm. Hg

Modificarea stilului de viata • Scăderea în greutate; • Restricţie de sodiu în dietă • Intensificarea activităţii fizice: (30 -45 min mers in ritm vioi scad TA) • Renunţarea la fumat. • Dieta DASH

Managementul HTA la pacientţi cu DZ 2 -tratament farmacologic. R. La pacienţii diabetici cu HTA se recomandã ca schema terapeuticã iniţialã sã cuprindã un IECA sau BRA; R. Pentru un control optim al TA, este recomandată terapia combinată.

UKPDS Controlul glicemiei Controlul TA (144/82 vs 154/87) Mortalit. Complic. diabet microvasc. Complic. diabet AVC microvasc. -10 -20 -30 -40 -50 -12 -10 -25 -32 -44 UK Prospective Diabetes Study Group 38. BMJ 1998 , 317; 703 -713 UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 , 352; 837 -853 -37

Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP si FACET 0 IMA Evenimente CV Mortalitate generala AVC -24 RR NS % -51 -43 P=0. 01 - 63 P<0. 001 -70 Pahor M, et al. Diabetes care, 2000; 23: 888 -892

IECA Ø Sunt folosiţi ca primă opţiune terapeutică în tratamentul HTA la pacienţii diabetici; Ø Reduc incidenţa evenimentelor cardiovasculare, progresia spre insuficienţă cardiacă, precum şi progresia spre insuficienţa renală. Ø Determină ameliorarea rezistenţei la insulină şi previn apariţia de noi cazuri DZ 2. Studiul HOPE arată o reducere de 34% a cazurilor noi de diabet la cei trataţi cu ramipril.

Blocanţii de receptori ai angiotensinei II in DZ 2: Progresia microalbuminuriei Proteinurie IRMA II (n=590 durata Irbesartan 150 mg vs placebo* 39% (P=. 080) Irbesartan 300 mg vs placebo* *in terapie combinata, cu exceptia IEC ‡Excretia de albumina urinara 2 ani 70% (P <. oo 1) Parving H H, et al. . The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in pacients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 8708.

Prevenţia bolii cardiovasculare -abordare multifactorială- Managementul dislipidemiei Controlul TA BCV Renunţarea la fumat Tratamentul cu aspirină Scăderea in greutate

Beneficiile controlului lipidic Corectarea nivelelor de colesterol total şi mai ales de LDL-col realizează: Ø prevenţie primară (scade incidenţa BCV); Ø prevenţie secundară (scade incidenţa evenimentelor cardiace la pacienţii cu BCV cunoscută).

Managementul dislipidemiei Pe lânga controlul glicemic, ponderal, si tensional, controlul lipidic este doar o parte din managementul clinic multifactorial, intensiv si precoce al DZ. Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de: Ø creşterea nivelului TG; Ø scăderea nivelului HDL-colesterol; Ø nivele crescute de LDL-colesterol cu prevalenţa particulelor LDL tip B mici si intens aterogene.

Nivelul ţintă al lipidelor in DZ 2 Colesterol total < 200 mg/dl LDL-col < 100 mg/dl (opţional< 70 mg/dl)* HDL-col >40 mg/dl la bărbaţi > 50 mg/dl la femei TG < 150 mg/d. L *Este o opţiune pentru persoanele cu risc f înalt: cei cu boală coronariană cunoscută sau cei cu diabet şi factori de risc multipli. *Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. CARDS. Lancet 2004; 364: 685 -696

Trigliceride < 150 mg/dl

Managementul dislipidemiei Ø Trialuri clinice mari au arătat ca scăderea LDL reduce semnificativ evenimentele CV in rândul pacienţilor cu DZ. Ø Ghidul ATP III arată că scăderea LDL-col este prioritatea numărul 1 in managementul dislipidemiei în DZ 2. Ø Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial randomizat care examinează efectul folosirii statinelor pentru prevenţia primară a bolii coronariene exclusiv la pacienţii cu diabet. Participanţii la studiu aveau diabet şi cel putin un factor de risc cardiac dar fără BCV cunoscută.

NCEP – ghidul ATP III

Prevenţia bolii cardiovasculare -tratamentul antiagregant- Managementul dislipidemiei Controlul TA BCV Renunţarea la fumat Tratamentul cu aspirină Scăderea in greutate

Tratamentul antiagregant Ø Physician's Health Study arată că pacienţii cu diabet care iau zilnic aspirină au avut o reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat cu o reducere cu 44% în rândul populaţiei generale. Ø O metaanaliză a peste 100 de trialuri de prevenţie secundară găseşte că aspirina reduce evenimentele cu ~ 25% atât la pacienţii diabetici cât şi fără diabet.

Tratamentul cu aspirină Prevenţie primară Pacienţi diabetici cu vârsta > 40 ani sau care au FR adiţionali: • antecedente familiale de BCV, • HTA, • fumat, • dislipidemie, • albuminurie. Prevenţie secundară Pacienţi diabetici cu • BCI • AVC sau AIT, • boalǎ vascularǎ perifericǎ.

DZ 2 HTA Dislipidemia IMC IECA Aspirina

Concluzii Ø BCV este cea mai prevalentă si mai periculoasă complicaţie a diabetului. Ø Prevenţia BCV are cea mai mare importanţa pentru pacienţii cu DZ 2, pacienţi la care riscul pentru BCV este de 2 -4 ori mare. Ø Diabetul este, acum, considerat un echivalent al bolii coronariene.