Diabetul zaharat coma diabetica si alimentatia s a

Diabetul zaharat, coma diabetica, si alimentatia s a e l Re y b d e M m o c. ts n e rr o T ed

Diabetul zaharat tip 1 Boală autoimună cu predispoziţie genetică hiperglicemie cronică dată de deficitul total sau parţial de insulină. Istoric: • sec. II î. e. n. Aretius “Topirea trupului şi membrelor în urină”. • “Diabetes” = sifon, fântână, “mellitus” = miere. • 1889 – legătura între diabet – pancreas. • 1921 – Best – Banting + Paulescu I preparat: insulină (pancreatina).

Epidemiologie 0 – 16 ani = 1450 – 1500 cazuri de Diabet zaharat tip 1 în România (anul 2000 – 1500 copii (0 -14 ani) - 2000 copii (0 -18 ani)). Incidenţă (noi îmbolnăviri / an): - România = 4/100. 000 loc. / an. - Ţările Scandinavice = 23 – 36 / 100. 000 loc. / an - Grecia = 10 / 100. 000 loc. / an - Polonia = 5 / 100. 000 loc. / an - Italia = 7 / 100. 000 loc. / an - Japonia, China şi Coreea = 0, 8 - 0, 7 / 100. 000 loc. / an

Etiopatogenie: diabetul zaharat tip 1 este o boală autoimună cu predispoziţie genetică. Din definiţia dată de OMS este o stare de hiperglicemie cronică ce rezultă din acţiunea combinată a unor factori genetici, cu factori de mediu la indivizi genetic susceptibil de boală. I. Factori genetici – predispoziţie ! -locusuri genice ce influenţează metabolismul glucidic. În acest sens există locusuri genice situate pe cromozomii 6, 11, 14 şi 2. - braţul scurt al cromozomului 6 conţine un număr de gene care formează complexul major de histocompatibilitate (HLA), care capacitatea de a recunoaşte ceea ce aparţine selfului şi ce este non-self (3 clase I, III). - diabetul zaharat tip 1 este aociat cu HLA DR 3 şi DR 4 care aparţin clasei II; prin studiul HLA s-a permis indivitualizarea unor forme de diabet tip 1.

Subtipuri de diabet zaharat tip 1 în funcţie de HLA: Caracterizare Diabet zaharat tip 1 A Diabet zaharat tip 1 B HLA ICA (anticorpi anticelulă insulară pancreatică) IAA (anticorpi antiinsulină endogenă) Endocrinopatie imună (asociată) Vârsta Microangiopatie Etiologia declanşatoare DR 4 B 15 Tranzitoriu DR 3 B 8 Titru crescut Titru mic Titru crescut Frecvenţă medie Frecvenţă mare Mică Rară Virus, substanţe chimice Mare Frecventă Autoimună

-Diabetul zaharat se asociază şi cu alte afecţiuni care se corelează cu tipul de HLA Boli asociate cu HLA Bolile HLA DR 4, B 15 HLA DR 3, B 8 Boli renale Boala Berger Glomerulonefrită extramembranoasă Boli sistemice ARJ formă poliarticulară seronegativă Sindrom Sjogren, dermatomiozita, LED Boli endocrine Boli digestive Boli neurologice Boli dermatologice DZ tip 1 A - Boala Addison, tiroidita, DZ tip 1 B Ciroza biliară primitivă, boala celiacă - Sindromul Guillain – Barre, miastenie Psoriazis -

- La descendenţi boala se transmite în 4 – 6% din cazuri Risc de transmitere a diabetului zaharat tip 1 - după tată - după mamă 6% 2% (rol protectiv) - gemeni univitelini 50% - familia gr. I 30% (tată + mamă) Fenotip: Genetic Risc relativ DR 3 / DR 4 6% DR 4 / DR 4 5, 7% DR 3 / DR 3 1, 6% DR 2 0, 1% ( - ) aspartat (57) – Da Dz tip 1 ( + ) aspartat (57) – Nu Dz tip 1

Risc genetic – HLA DR 3 3 x – devin diabetici - HLA DR 4 6 x – devin diabetici - HLA DR 3 / DR 4 50 x – devin diabetici Botazzo DZ tip 1 nu este o boală genetică; Da o boală cu predispoziţie genetică şi se validează prin interacţiunea cu unii factori de mediu. : “numai argumentul genetic”? : celula insulară ar suferi un proces de autoeliminare chiar în momentul concepţiei, deci diabeticul nu ar putea scăpa de acest destin!

II. Factori de mediu: precipitanţi ! În favoarea intervenţiei factorilor de mediu pledează: -declanşarea sezonieră a bolii (toamna, iarna); - apariţia mai frecvent în jurul vârstei de 5 ani, 12 – 15 ani (colectivitate); - debutul sezonier este în relaţie cu HLA DR 4 (creşte sensibilitatea pentru infecţiile virale: virusul Coxsachie B 4, parotididei, gripei, varicelei, CMV, retrovirus); - distrucţie directă: streptozotocină, nitroz-amine, alcool, cafea; -Alimentaţia cu lapte de mamă de durată = diabetul cu incidenţă mai mică (Ig. G antialbumină serică bovină la laptele de vacă)

III. Factori imunologici = autoimunitate ! - demonstrată prin studiu anatomo-patologice pe cadavre “insulita” ce reprezintă acumulare de celule mononucleare consecinţa concentraţiei locale de citokine (LTc). - imunitatea umorală presupune participarea a cel puţin 16 tipuri de anticorpi împotriva diferitelor structuri din celulele insulare şi insulinei. - autoanticorpi pentru scrining sunt ICA (anticorpi anticitoplasmă) şi IAA(anticorpi antiinsulină propie). - ICA = 40 U J. D. F (Juvenile Diabetes Fundation), riscul ca în următori 5 ani să dezvolte DZ este de 50%. - ICA = 20 U J. D. F (Juvenile Diabetes Fundation), riscul ca în următori 5 ani să dezvolte DZ este de 5%.

-IAA = valoarea normală = sub 150 n. U/ml = 1000 n. U/ml reprezintă markerul dezvoltări DZ în 5 ani la toţi bolnavi; =200 n. U/ml reprezintă markerul dezvoltări DZ în 12 ani Anticorpi asociaţi % + la diag. Dz tip 1 ICA 60 – 70% IAA 50% Ac anti – antigene 30% polare Ac-anti-GAD 80% Ac-anti-proinsulina 15% Ac-anti-imunoglob. 80% Ac-anti-gangliozide GM 3 31% Ac-anti-transp. de glucoză 96% Ac-anti carboxipeptidază 20% Prezenţi înainte de manifestarea clinică Da Da Da ? ? Da

Prediabet impune urmărire periodică la cei descendenţi din: - din părinţi cu DZ tip 1; - HLA DR 3 DR 4 DQ; registru naţional - ICA, IAA, GAD; - test la glucoză i. v. Alterat. Istoria naturală a Diabetului zaharat tip 1 Faza I: predispoziţie genetică = HLA DR 3 ; DR 4 Faza II: factorii precipinanţi – infecţioşi Faza III: fenomene imunitare – ICA, IAA, Ts , T citotoxic insulinemia, glicemia = VN masa celulelor glucoză iv răspuns insulinic alterat Faza IV: celule < 20% - Diabet zaharat manifest Peptid C prezent (insulino – secreţie reziduală) Hiperglicemie Faza V: remisie spontană - doze de insulină exogenă 0, 5 u/ kg corp/zi

Peptidul C rezidual negativ Hiperglicemie Ani

Imunoterapia: - Regenerarea celulelor pancreatice; - Blocarea LT citotoxic Remisie - durează o perioadă limitată: 2 luni – 2 ani. - insulina exogenă – 0, 5 U /kg /zi -insulina endogenă Peptidul C 0, 6 VN= 0, 6 pmol/ml - metabolic Glicozurie 0 Glicemie <120 - < 160 la 2 ore Hb. A 1 c < 7%

Profilaxia Asocieri: ciclosporina + nicotinamidă -insulina+nicotinamida–reduce glucotoxicitatea Nicotinamida – NAD insulina endogenă(LTc ) 3 g/zi RLO Ciamexona suprimă citotoxicitatea LTc Ciclosporina A – inhibă LTc doza = 7 – 10 mg/kg/zi 1 an condiţia să fie introdusă în primele 3 săptămâni de la administrarea insulinei

Fiziopatologia ceto-acidozei diabetice: Insulina Aport de glucoza in celule Scade sinteza de glicogen hepatic Gluconeogeneza (aminoacizi) Lipoliza AGL + glicerol Hiperglicemie Acetil-coenzima. A (glucagon) Aceto-acetil co. A (hipertona hiponatremica) Glicozurie (poliurie osmotica) glucoza, H 2 O, Na+, K+, Cl- cetogeneza cetone Scade sinteza de proteine (casexie, MPZ , angiopatie) Deshidratare Catecolamine acidoza metabolica cetoza cetonemie cetonurie Acid cetonic + Na. HCO 3 Sare de Na + H 2 O+CO 2 a cetonei urina polipnee

DIABETUL ZAHARAT clasificare: Noua clasificare se bazează pe patogeneza diabetului şi nu pe dependenţa de insulină. ADA (American Diabetes Association) WHO (World Heath Organosation) recomandă Tipul 1: - formele idiopatice şi cele mediate imun ale disfuncţiei celulelor deficit total de insulină. Tipul 2: - diabetul adultului determinat de: – rezistenţa la insulină; - deficitul relativ de insulină; - defect în secreţia de insulină. (insulino-rezistent; insulino deficient)

Tipul 3: - subtipuri specifice, defecte genetice ale funcţiei acţiunea insulinei, afecţiuni ale pancreasului. celulelor , în 1) Defecte henetice ale funcţiei celulelor β 2) Afecţiuni ale pancresului endocrin 3) Infecţii (rubeola, CMV) 4) Droguri • Cortizolul, diazoxidul, tiazidice, interferonα, agonişti βadrenergici 5) Defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulino rezistenţa, diabet lipoatrofic) 6) Endocrinopatii 7) Forme neobişnuite de diabet mediat imun • Sindromul bărbatului rigid, Ac antireceptori insulină 8) Sindroame genetice asociate • Down, Klinefelter, Turner, Wolfram (DISMOAD), L. M. -Biedl, Prader Willi

Tipul 4: - diabetul gestaţional Diagnostic Sănătos Glicemia À jeun < 120 mg% >126 mg% (127 mg%) < 7, 0 mmol/l >7, 0 mmol/l À jeun Diabet 2 h OMS 1999 TTG-Normal (75 g/doză) <120 mg% TTG (toleranţă alterată la glucoză) <120 mg% 120 -180 mg% < 125 140/199 Diabet clinic manifestat >120 mg% >180 mg% > 126 > 200 Glicemia a jeune între 110 -125 mg% = alterarea glicemieie a jeune

Tipul 1 Adolescentul 3% Tipul 1 au evoluţie lentă (luni sau ani – fără necesar insulinic) Tipul 2 (excesul ponderal) → asocierea cu aconthasis nigricares, ovar polichistic “Maturity Onset Diabetes in Young” Tipul 2(MODY) fără exces ponderal - este autozomal dominant - transmitere verticală pe 3 generaţii - TTG 20 – 30 ani - nu are nevoie de insulină - glicokinaza (proteina mutantă) ce catalizează conversia glucozei la glucoza 6 -fosfat

Diagnosticul în diabetul zaharat tip 1 TTG > 120 mg% şi la 2 h > 180 mg% sau À jeuné >120 mg% şi la 2 h după mâncare > 160 mg% Stadializarea Diabetului Zaharat Prediabet Diabet asimptomatic Diabet manifest Naştere primele tulburări metabolice Suspect-nediagnosticat Istoric familial -glicozurie-gravidă - nou născut peste 4. 000 g - avorturi repetate - gemeni monozigoţi I. Subclinic (chimic) TTG =N À jeune <120 mg% La 2 h < 120 mg% TTG – stress, cortizol À jeune <120 mg% La 2 h > 120 mg% II. Latent À jeune <120 mg% TTG > 120 mg% 1. Faza metabolică acută 2. Faza de remisiune 3. Intensificare (adolescent) 4. Diabet permanent

Prediabet -clinic ani-luni diabet remisie Diabetul manifest = 4 clase de severitate 1. G + glucozurie =poliurie, polidipsie, polifagie, Gr 2. G + Glic +c. c. + = – dureri abdominale, anorexie, vărsături, cetonurie 3. G +Glic + c. c + Ph = hiperpnee; 4. G +Glic +c. c. + acidoză metabolică comă.

I. Forme clinice 1. Diabetul instabil (“Brittle Diabetes”) Spitalizare obligatorie “Bolnavi care îşi petrec existenţa între extreme glicemice (hipohiperglicemie) indiferent de cauză”. - DZ tip 1 obişnuit – coma hiperglicemică c-a 1/10 ani - coma hipoglicemică 1/5 ani. - DZ instabil - 15 ani 136 episoade comatoase/ 6 ani -13 ani 50 internări pentru ceto-ac /1, 5 ani La adolescenţi – anomalii psihice caracteristice • fără motivaţii clare : G - omisiunea inj. de insulină - diluarea preparatelor - prin dozelor (ex. pt. slăbire)

• comportament manipulator – pt. câştigarea atenţiei a părinţilor - absentarea de la şcoală • tulburări de comunicare – pacient – medic =neînţelegerea sfaturilor - “medic instabil” – nu cunoaşte DZ - copil din fam. dezorganizate; QI • probleme psihologice – adolescenţi supraponderali, dezechilibre endocrine ( fetiţe preocupate de G alergând de la un medic la altul) 2. DZ tranzitor la nou născut - G = maturarea întârziată a celulelor pancreatice, ev. 2 -3 luni, recurenţe după 10 – 20 ani. 3. DZ permanent la nou născut – agenezii, hipoplazii pancreatice, uneori asociată cu boala celiacă cu debut precoce.

4. DZ tip MODY - ad. 5. Nou născuţi din mame diabetice – malformaţii congenitale - G - BNH-hipoglicemii - I II. Complicaţii 1. Tratament: • Alergia la insulină (I. Cristalină, bovină, porcină) • Rezistenţă la insulină (Ac. antiinsulină) • Reacţii locale – lipodistrofii • Fenomen Somogy - G la G necorectată, nesesizată • Fenomen Down – G matinală prin insulină

• Hipoglicemie: 1. Uşoară – foame - 3 t (transpiraţi, tremurături, tahicardie) - mâncare, suc, lapte 2. Severă – cefalee - tulburări de vedere - confuzie efecte neuroglicopenice - agresivitate 10 g – 20 g zahăr + gustare 3. Foarte severă – dezorientare - convulsii efecte neuroglicopenice - comă severă glucoză 33%= 1 -1, 5 ml/kg; glucagon= 1 mg / i. m.

2. Complicaţiile bolii: I. Acute: - Hipoglicemia comă ! - Cetoacidoza comă ! II. Cronice: - Nutriţionale - Degenerative. A. Nutriţionale *Nanism şi slăbire ( sindrom Nabécourt): - prin regim restrictiv caloric global - doze insuficiente de insulină - întârzierea creşterii staturo-ponderale (nanism+slăbire) - maturaţie osoasă retardată - pubertate întârziată - hepatomegalie-steatoză severă + hiperlipoproteinemie IV

* Nanism şi obezitate (sindrom Mauriac) - efect Somogy cronic (hipo + hiperglicemie) - obezitate – Cushing + nanism - infantilism sexual - hepatomegalie – glicogen - complicaţii oculare. B. Degenerative : – depuneri de substanţe PAS + în peretele vaselor mici (glicoproteine serice cu structură anormală) - capilarelor - permeabilitate -pierderea de fluoresceină la angiofluorografie retiniană; -microalbuminemie permeabilitate crescută a membranei bazale gluomerulare -anomalii sanguine – Hb. glicozilată (Hb. A 1 c) - vâscozitate - adezivitate - 2 -3 Di P. G.

- anomalii la nivelul nervilor: hiperglicemie Sorbitol şi fructozo-fosfat în celulele Schwann modificarea osmolarităţii intercelulare, pierderi de ATP, şi aminoacizi. Deci microangiopatia diabetică are la bază: - glicoproteine – sinteza - agregare plachetară - alterarea ciclului sorbitolului - STH şi glucogen - hipoxie tisulară - mec. imunologice compl. –oculare (după 3 -5 ani); - renale (10 -20 ani); (pubertatea accelerează progresia micronagiopatiei) - neuropatie; - viteza de conducere nerv (VN peste 40 m/s).

Microangiopatia diabetică - microcirculaţia: capilare, arteriole, venule. • îngroşarea MB ale capilarelor prin depunere de proteine glicozilate 1. Nefropatia diabetică • Incipienţă (în 2 – 5 ani) a). hiperfuncţie: FG 150 ml/min (Presiune , suprafaţă de filtrare ) b). “silenţioasă”: albuminurie normală ( < 30 mg/24 h) c). microalbuminuria: (> 30 mg - 300 mg/24) - tranzitorie - la efort - permanentă

Tratament: - echilibrare perfectă a diabetului: Hb. A 1 c < 7% (VN = 4, 6 – 6, 4%) - alimentaţie hipoproteică 0, 8 -0, 6 g/kg/24 h - TA = 130 / 80 (Captopril) • Clinică (15 -20 ani) - macroalbuminurie: > 300 mg/24 h - leziuni- nodulare - K. W. (mase sferice, vacuolate la periferia glomerulului) - difuze scleroză glomerulară difuză - clinic: - proteinurie izolată d). - S. nefrotic - proteinurie > 500 mg/corp /zi - edeme - insuficienţă renală - HTA e) - insuficienţă renală cronică - tratament: dializă, transplant renal+transplant pancreatic

2. Retinopatia diabetică - tulb. de vedere – scăderea glicemiei sub insulină - cataractă - rar - retinopatia diabetică a). neproliferativă (exudate, microanevrisme, hemoragii ret. ) - nu afectează vederea - nu necesită intervenţii speciale - control metab. glicemic bun b). proliferativă (10 -15 ani) - vase de neoformaţie - hemoragii – în corpul vitros - cicatrice cecitate - detaşare de retină c). edem macular reduce acuitatea vizuală - necesită fotocoagulare Recomandăm după 5 ani - ex. oftalmologic !

Coma diabetică ceto - acidotică Se defineşte prin scăderea Ph-ului sanguin sub 7, 20 şi a bicarbonatului sub 10 m. Eq/l. Glicemia este peste 500 mg% dar nu se corelează cu severitatea ceto-acidozei. În unele come cetoacidozice severe glicemia este sub 400 mg%, ocazional fără să fie ceto-acidoză glicemia poate fi peste 600 mg%. Coma diabetică ceto-acidotica apare: 1. La un diabetic necunoscut “coma ceto-acidotica severă inaugurală”. 2. La un diabetic cunoscut: - 60% apare în intercurenţe (viroze, pneumonii, gastroenterocolite acute, etc. ) - 20% prin întreruperea insulinoterapiei (nu se poate alimenta) - 20% dată de cauze diverse (abateri de la dietă, stress, sarcină)

Clasificarea ceto-acidozei diabetice: Starea de constienţă este apreciată prin scorul Glasgow şi variază de la starea vigila (“coma metabolică”) în care pacientul se internează pe picioare, la “coma Carus”.

Calculul scorului Glasgow Funcţia explorată: I. Deschiderea ochilor 1. spontană 2. la cerere 3. la durere 4. lipsa răspunsului II. Răspunsul motor 1. răspuns la cerere 2. după stimuli durerosi localizabili 3. retracţie în flexie, adaptată 4. flexie rigidă (de decorticare) 5. extensie rigidă (de decerebrare) 6. lipsa răspunsului Scor: 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

III Răspuns verbal 1. Conversaţie, bine orientată 5 2. Conversaţie, dezorientat 4 3. Cuvinte fără sens 3 4. Sunete neinteligibile 2 5. Lipsa răspunsului 1 Scala merge de la 15 (conştienţă completă) la 3 (“coma carus”)

• Semne de deshidratare: pielea şi mucoasa bucală uscată, depresia fontanelei, hipotonia globilor oculari. TA = normală (hiperosmolaritatea plasmatică) sau scăzută (semn de prognostic grav). Copilul este astenic, hipoton (comă liniştită). • Respiraţie Kussmaul (acidotică = 18 -20 resp. /min. , amplă) cu miros de acetona. • Semne digestive: mimează abdomenul acut chirurgical. • Temperatura este normală sau scăzută; apare febra după corectarea turlburărilor hemodinamice majore.

Laborator 1. Glicemia > 250 mg% 600 -800 mg%; 2. Acidoza metabolica; 3. Cetonemie + cetonurie; 4. Na (hiperglicemie + hiponatremie de dilutie diureza osmotica + sarea de Na a cetonei); 5. K (acidoza) sau (insulina); 6. Leucocite = > 20. 000/mm 3 (deshidratare); 7. Ureea şi creatinina (catabolism crescut).

Monitorizare clinică: 1. La internare se urmăresc: - starea de conştienţă; - semnele de acidoză: respiraţie Kussmaul, vărsăturile, halena acetonemică; - semnele de deshidratare şi şoc: AV, TA, volumul urinar. 2. După iniţierea tratamentului se urmăresc: - starea de conştienţă, pericol edemul cerebral acut; - frecvenţa respiratorie, AV, TA din oră în oră; - volumul urinar; - apariţia distensiei abdominale secundară hipopotasemiei.

Monotorizare paraclinică: 1. La internare: - glicemia; - ph, BE, p. CO 2, p. O 2; - ionograma sanguină; - glicozuria, cetonuria; - azotemia, Hc, proteine totale. 2. După iniţierea tratamentului: - glicemia /h; - ionograma sanguină, ph /4 h; - glicozuria corpii cetonici / eşantionul de urină. Pe tot parcursul tratamentului se monitorizeaza EKG.

Diagnostic diferenţial Coma diabetică ceto-acidotică Coma hipoglicemică Diabet zaharat la debut sau Insulina crescută, HC cunoscut, neglijat, intercurente scăzuţi, vărsături, este periculoasă pentru SNC (leziuni-epilepsie). Instalare progresivă Instalare brutală Semne premonitorii: anorexie, Semne premonitorii: foame, dispnee, obnubilare. tremurături, transpiraţii, tahicardie, tulburări de concentrare, tulburari vizuale

Examen obiectiv: tegumente uscate, extremităţi reci, SDA cu diureză păstrată, TA normală sau scazută, pupile modificate în funcţie de profunzimea comei. ROT diminuate. Examen obiectiv: tegumente umede, extremităţi reci, nu apare SDA, TA normală sau crescută, pupile dilatate precoce. ROT exagerate. De subliniat: vărsăturile, respiraţia Kussmaul, SDA cu diureza pastrată, colaps, comă liniştită. De subliniat: absenţa vărsăturilor, respiraţie normală, convulsii, nu SDA, comă agitată. Hipoglicemia neconştientizată (bolnavul nu este avertizat de simptomele neuroglicopenice şi adrenergice) intră rapid în comă în plină stare de bunăstare.

Tratamentul comei ceto-acidotice (schema profesor dr. H. Lestradet) =trebuie individualizat de la caz. · Insulina rapidă se introduce în toate flacoanele de soluţie perfuzabilă respectând proporţia de 22 u/l · Nu se va scadeă glicemia cu mai mult de 100 mg%/1 h pentru a preveni hipoglicemia şi edemul cerebral. Schema de tratament: 1. Primele 30 min. : bicarbonat 14 0/00 10 ml/kgc iv ph<7, 05 2. Următoarele 30 min. : ser fiziologic 9 0/00 20 ml/kgc iv ph=7, 1 -7, 2 3. Următoarele 60 min. : ser fiziologic 9 0/00 20 ml/kgc iv ph>7, 2

4. Următoarele 22 h: necesarul hidric de 3 l/m 2/24 h (9 ani=1 m 2) · dacă glicemia > 250 mg% se continuă cu ser fiziologic · dacă glicemia < 250 mg% se administrează glucoză 10%; ex. : 1 l glucoză 10% (+ 22 u insulina) 35 ml sol. Na. Cl 5, 8% (35 m. Eq) 40 ml sol. KCl 7, 4% (40 m. Eq) · cu 30 min. înainte de oprirea perfuziei cu insulină se adminstrează subcutan 0, 2 -0, 3 u/kgc insulina şi după oprirea perfuziei se începe alimentaţia orală. · Terapia cu insulină: - 0, 1 u/kgc iv 0, 1 u/kg/h pâna la o glicemie de 250 mg% - 1 u/kgc (1/2 iv şi sc) la 3 - 4 h se administrează 1/2, 1/3, 1/4, 1/5, 1/6 din doza de atac, până când glicemia este de 250 mg%

Criterii de întrerupere a perfuziei: • Alimentaţia orală se poate începe când : 1. Clinic: este ameliorată starea generală, are o stare de hidratare bună şi copilul doreşte să mănânce. 2. Biologic: ph normal, glicemie < 200 mg%, glicozurie şi corpi cetonici în cantitate moderată sau minimă.

Complicaţii terapeutice: 1. Hipoglicemia produsă de hiperinsulinizare (se previne prin determinarea glicemiei/h) 2. Hipopotasemia apare la corectarea acidozei şi nesuplimentarea cu K (se previne prin monitorizarea EKG, ionograma sanguină la început la 2 h iar apoi din 4 în 4 h) 3. Edemul cerebral acut se produce prin scăderea rapidă a glicemiei şi hiperhidratarea SNC (se previne prin urmărirea clinică şi reducerea lentă a glicemiei < 100 mg%/h)

Alimentaţia copilului şi adolescentului diabetic Triada: insulinoterapie + dieta + exerciţiu fizic ! Obiective: 1. Asigurarea unui ritm normal de creştere şi dezvoltare; 2. Evitarea obezităţii (necesită doze mari de insulină); 3. Evitarea hiper şi hipoglicemiilor; 4. Integrarea bună socio – profesională; 5. Grad de independenţă cât mai mare.

Principii generale; Pentru evitarea variaţiilor glicemice mari: 1. Alimentaţia să fie aceeaşi ca orar, cantitate, calitate (nu “liberalizare”); 2. Să excludă alimente cu >60% glucide; 3. Să fie fracţionată în 3 mese principale + 3 gustări Nou ! 1. “Meal planning” planificarea meselor în corelaţie cu schema de insulinizare practică; 2. Fibre alimentare = control glicemic bun; 3. Dulciuri în cantitaţi mici (zaharoza) la finele prânzurilor complexe: nu produc creşterea glicemiei mai importantă.

Dieta Kempe: 1000 kcal + 100 x vârsta < 8 ani şi 1400 cal + 50 x vârsta > 8 ani F=2200 kcal/zi Ex: 10 ani 2000 kcal M=2800 kcal/zi 10 ani: 1900 kcal 2000 cal/zi: HC=50 -55% 1000 cal: 250 HC/zi L=30 -33% 700 cal: 9=80 g. L/zi P= < 15% 400 cal: 4=100 g. P/zi (0, 9 -1, 7 g/kg/zi) (50 g. P/zi)

Alimentaţia: - săracă în proteine defect de apolipoproteine; - exces de lipide hiperlipemie; *se recomandă scăderea ingestiei de colesterol după vârsta de 12 -24 luni (<l 00 mg / 1000 cal). - exces de proteine grăbeşte apariţia nefropatiei diabetice; - săracă în proteine ameliorează microalbuminuria.

Sare: - Restricţia de sare (Na) ajută la scăderea prevalenţei HTA la copiii cu DID; - Edulcorantele = substanţe chimice folosite în locul zahărului pentru îndulcirea alimentelor; *necalorigene: - zaharina (max 4 g/kg/zi - NU la copii, gravide) - ciclamaţi (2, 5 mg/kg/zi) *calorigene: - fructoza (0, 5 mg/kg/zi) favorizează creşterea trigliceridelor; - sorbitol ( 0, 5 mg/kg/zi) agravează neuropatia diabetică; - xilitol gume de mestecat; - aspartamul ( 50 mg/zi) este acid aspartic + fenilalanina, de 200 x mai dulce decât zaharoza.

Planificarea meselor ( "meal planning"): - este importantă pentru evitarea hiperglicemiilor sau hipoglicemiilor; - se respectă orarul meselor principale, a gustărilor, compoziţia; - se sincronizează orele de masă cu regimul insulinoterapiei; - se menţine acelaşi aport glucidic la o anumită masă din fiecare zi şi astfel se limitează marile fluctuaţii ale glicemiei. ore: 7 10 13 16 20 22 %: 20 10 30 10 20 10

- gustările erau importante pentru reducerea hipoglicemiei; - 2 inj. insulină/zi glucide la micul dejun; glucide la ora 10 (inversarea raportului); se poate exclude gustarea de la ora 16. - 3 inj. insulină/zi păstrarea gustării la ora 16; - injecţii multiple - necesită autocontrolul şi modificarea dozelor de insulină după regim; - atenţie: frecvent hipoglicemii, creştere în greutate.

100 g aliment 1. Lapte 2. Pâine 3. Paste făinoase, orez 4. Cartofi 5. Legume uscate 6. Peste, came slabă 7. Brânză, caşcaval 8. Un ou ( 50 g) 9. Unt, margarină 10. Ulei G 5 60 75 P 3, 5 8 10 L 2 1 1 Calorii 50 260 350 20 55 0 0 0 2 20 20 27 6 0 0 0 2 4 27 6 82 100 90 320 125 350 80 740 900

Verdeturi: tip I (salata verde, rosii) tip II ( morcovi, ceapa) Fructe: tip I (mere) tip II ( cirese, ananas) tip III ( banane, struguri) G P L Calorii 4 8 1, 5 0 0 20 40 10 15 20 0, 5 0, 5 45 65 85

Necesar 100 g P/zi 100 g carne = 20 g P 80 g P = 400 g carne 100 g caşcaval = 25 -30 g P 1 ou = 6 g P 19 g P = 40 -50 g caşcaval 6 g P = 1 ou Necesar 80 g L/zi 10 g unt = 10 g L = 10 g unt 100 g ulei = 100 g L 70 g L = 70 G ulei

Exemplu de meniu: Ore 7 10 13 16 20 22 % 20 10 30 10 20 10 40 g pâine 40 g pâine 5 g unt Supă 10 -20 g parizer 200 g carne 250 ml lapte 50 g cascaval 200 g carne 1 măr 200 g cartofi 1 -2 biscuiţi 1 măr 200 g cartofi Salată salată 250 g HC/zi: 100 g P/zi: 80 g L/zi: 120 g. HC=200 g pîine 80 g P=400 g carne 10 g L=10 g unt 80 g HC= 400 g cartofi 15 g P= 40 -50 g caşcaval 20 g HC = 2 mere 6 g P = 1 ou sau 10 g parizer 25 g HC = 500 ml lapte 70 g L=70 ml ulei

Ajustarea dietei: 1. Vârsta - se modifică dieta cel puţin lx/6 luni (cantitativ şi calitativ); - sugarul este alimentat şi noaptea pentru evitarea hipoglicemiei. 2. Activitate fizica: - scădem insulina, se suplimentează glucidele; - aport suplimentar de 10 -20 g glucide pentru gimnastica de 45', pentru înotul de 30’; - pentru activitatea intensă se consumă 10 - 20 g glucide la fiecare 60' - pentru efort foarte intens ( ciclism, fotbal, tenis) se consumă băuturi ce contin zaharoză.

3. De reţinut: - cartofii fierţi conţin 22 g HC/100 g; - cartofii prăjiţi conţin 44 g HC/100 g; - pâinea prăjită se cântareşte înainte de prăjire; - fructele şi legumele cu peste 10 g HC/100 g coapte sau fierte se cântaresc înainte de preparare; - alimentele de origine vegetală se consumă crude pentru vitamine şi fibre; - sosurile se prepară făină (legumele se trec prin sită pentru îngroşare, dacă se foloseşte făina se va trece în calcul).

Insulinoterapia - convenţională şi intensivă - la debut se administrează 1 UI/kgc/zi profil glicemic; - la remisie se administrează 0, 5 UI/kgc/zi; - la externare necesarul scade cu 10 %; - la pubertate, intercurenţe se administrează 1, 5 - 1, 8 UI/kgc/zi , injecţii multiple; - numărul de injecţii/zi = 3/zi până la remisie (3 x 1/3); = 2/zi la remisie (2/3 + 1/3). Ideal: - glicemia a jeune = 120 - 140 mg%, la 2 h după mâncare = 160 -180 mg%; - autocontrol la domiciliu.

Atenţie : - determinarea glicemiei şi la ora 3 dimineaţa pentru interpretarea efectului Somogy şi Dawn; - determinarea glicozuriei de 3 x/zi: - glicozuria zero fără stare de rău sau de 10 - 20 g/zi nu reducem doza de insulină; - glicozuria peste 20 g/zi şi poliurie creştem doza totală de insulină cu 1 -2 U/zi - glicozuria zero, CC pozitiv, educaţie fizică, scadem doza de insulină cu 1 -2 U/zi faţă de doza totală.

1. Dacă apar semne minore de hipoglicemie (sub 50 mg% glicemia) copilul consumă rapid zahăr 1 - 2 linguriţe sau suc de fructe. 2. Dacă până la ora mesei următoare este peste 1 h copilul ingeră alimente ce conţin glucide cu o absorbţie lentă (biscuiţi, pâine) 3. Dacă hipoglicemia nu are explicaţie (neglijarea unei gustări, raţie glucidică insuficienţă, educaţie fizică excesivă) se va scade doza de insulină cu 2 -4 U/zi. 4. Ajustările dietetice trebuie făcute din 6 în 6 luni şi chiar mai frecvent la pubertate.

IR - Ac, HR 15 -30’ 2 -3 h 6 -8 h 3 -12 h II - Rapitard - SL - HN - Insulotard IL - Monotard Humalog 1 h 5 -7 h 16 -24 h 6 -12 h 7 -15 h 22 -24 h

Control Optim mg% 70 < 126 Suboptim mg% 140 Nesatisfăcător mg% >160 Glicemie postprandială 90 -160 160 -200 >200 Glicemie la culcare 130 -160 160 -200 >200 Glicemie nocturnă Hb A 1 c 65 <7, 5% <65 >160 7, 6 -9% <55 >200 >9%

Insulină umană 1) biosinteză (1979) – inginerie genetică (AND specific insulinei umane → plasmida E Coli K 12 → sintetizează lanţul A şi B → prin liza bacteriei se extrage insulina) 2) semisinteza (1982) (I. Porc înalt purificată: se înlocuiesc → alanina cu treonina în lanţul B) 15’ -1 h – 4 h 3) Lispro (Humalog) (lanţul. B: poz. 28 - 29 prolina lizina 1 U de insulină scade cu 40 mg% glicemia. La glicemia < 60 mg% nu este necesară scăderea dozei de insulină, ci corectarea imediată prin ingestia de glucide cu absorbţie rapidă şi administrarea Insulinei după mâncare.

nr. inj. IR II T. conservator 2/zi 40% 60% T. 4/zi 60% 40% alimentaţia în funcţie de trat. în funcţie de cu insulină alimentaţie Avantaje dieta cu ora riguros cu orar glisant

Tipul acţiunii Denumirea generală Aspect Durata – până la apariţia efectului Efect maxim Durata maximă Insuline prandiale Humalog Actapid HM Humulin HM Novorapid Clar 0 -15’ 30 -60’ 1 h 2 -3 h 4 -5 h 6 -8 h I. Bazale Insulatard (NPH) Humulin N Levemir Lantus Tulbure 2 -4 h 6 -10 h 14 -18 h I. Premixate Humulin 10/90 20/80 30/70 50/50 Mixtard 30/20 Humamix 25/75 Tulbure 30 -70’ 15 -30’ Bifazic 14 -16 ore

Regulă 1 U Insulină scade glicemia cu 40 -80 mg% 10 g Hc creşte glicemia cu 40 -80 mg%

Avantajele terapiei cu pompă de insulină • Foloseşte numai insulină rapidă şi analogi. Acţiunea acestor insuline este mai previzibilă decât a insulinelor intermediare care pot prezenta o variaţie de absorbţie de până la 52%. • Îmbunătăţeşte controlul metabolic, evitând astfel apariţia complicaţiilor. • În general, necesarul de insulină e mai mic decât în cadrul terapiei cu injecţii multiple.

Indicaţiile terapiei cu pompă de insulină • • • • Diabet instabil Hipoglicemii repetate Fenomen Dawn Preconcepţional Sarcină la paciente cu diabet de Diabet gestaţional tip I Neuropatia diabetică dureroasă Gastropareza diabetică Persoane cu un mod de viaţă dezordonat (manageri, medici, muncă în schimburi) Diabet de tip I la copii Pacienţii care nu vor/pot să mănânce gustări între mesele principale sau micul dejun Boli imunologice, alergice ce necesită corticoterapie Pacienţii cu necesar scăzut de insulină

Diabetul copilului - actualitati si controverse in terapie Conf Dr. Mariana Andreica Dr. Bolba Claudia 71

Rolul pancresului endocrin Celule alfa • Elibereaza glicogen • Cresc glicemia Celule delta Celule beta • Insulin • Scad glicemia • Somatostatin • Inhiba glucagonul si STH • Scad glicemia . 72

Diabet tip 1 Inflamatie Fas. L • Distructia celulelor beta IFNg TNFa • Insuficienta de secretie totala • Mediat imun • Idiopatic T cell Reactie imuina Macrophage TNFa Class II MHC IL-1 Class I MHC Beta cell NO Dendritic cell CD 8+ T cell Distructie beta American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003; 26: S 33–S 50. 73

Peptidul C rezidual negativ Hiperglicemie Ani

Imunoterapia: - Regenerarea celulelor pancreatice; - Blocarea LT citotoxic Remisie - durează o perioadă limitată: 2 luni – 2 ani. - insulina exogenă – 0, 5 U /kg /zi -insulina endogenă Peptidul C 0, 6 VN= 0, 6 pmol/ml - metabolic Glicozurie 0 Glicemie <120 - < 160 la 2 ore Hb. A 1 c < 7%

Profilaxia Asocieri: ciclosporina + nicotinamidă -insulina+nicotinamida–reduce glucotoxicitatea Nicotinamida – NAD insulina endogenă(LTc ) 3 g/zi RLO Ciamexona suprimă citotoxicitatea LTc Ciclosporina A – inhibă LTc doza = 7 – 10 mg/kg/zi 1 an condiţia să fie introdusă în primele 3 săptămâni de la administrarea insulinei

Tipul acţiunii Denumirea generală Aspect Durata – până la apariţia efectului Efect maxim Durata maximă Insuline prandiale Humalog Actapid HM Humulin HM Clar 0 -15’ 30 -60’ 1 h 2 -3 h 4 -5 h 6 -8 h I. Bazale Insulatard (NPH) Humulin N Tulbure 2 -4 h 6 -10 h 14 -18 h I. Premixate Humulin 10/90 20/80 30/70 50/50 Mixtard 30/20 Humamix 25/75 Tulbure 30 -70’ 15 -30’ Bifazic 14 -16 ore

Insulină umană 1) biosinteză (1979) – inginerie genetică (AND specific insulinei umane → plasmida E Coli K 12 → sintetizează lanţul A şi B → prin liza bacteriei se extrage insulina) 2) semisinteza (1982) (I. Porc înalt purificată: se înlocuiesc → alanina cu treonina în lanţul B) Analogi de insulină 1) Lispro (Humalog) lanţul B: poz. 29 lizina 15’ -1 h – 4 h 28 prolina 2) Insulin Aspartat (Novo Rapid) lanţul B: poz. 28 - substituţia prolinei cu Aa Aspartic 3) Lantus analog bazal 4) Levemir (Detemir)

Secretia fiziologica de Insulina 75 Mic dejun Pranz Cina 50 Plasma Insulin ( U/m. L) 25 4: 00 8: 00 12: 00 16: 00 20: 00 24: 00 8: 00 Time (h). 79

Analogi de insulina- acoperire buna dejun Pranz Cina Bolus insulin Nivelul Insulinemiei 4: 00 8: 00 12: 00 16: 00 Bolus insulin 20: 00 24: 00 8: 00 Time Theoretical representation of profile associated with rapid-insulin analogs 80

Analogi- bazali-acoperire in timp Dejun Pranz Cina Nivelul Insulinemiei Basal insulin 4: 00 8: 00 12: 00 16: 00 20: 00 24: 00 8: 00 Time • Theoretical representation of profile of basal insulin profile 81

Ghid al controlului glicemic Societate americana Colegiul american de endocrinologie de diabet (ACE) (ADA) Glicemie preprandiala 90– 130 mg/d. L < 110 mg/d. L Glicemie postprandiala < 180 mg/d. L (varf) < 140 mg/d. L (2 ore) < 7% ≤ 6. 5% Nivelul Hb. A 1 c American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004; 27(suppl 1): S 15–S 35. Feld S. Endocr Pract. 2002; 8(suppl 1): 40– 82. 82

Hiperglicemia postprandiala • Definita prin cresterea peste > 140 mg/d. L (> 7. 8 mmol/L) cu: • Nivelul glicemiei immediate la 110 mg/ml • Hemoglobina glicozilata sub 6, 1% • Cresterea riscului cardiovascularde 2 ori 83

Complicatiile diabetului Cardiovasculare Insuficienta renala Orbire Diabet amputatii Neuropatie http: //www. cdc. gov/diabetes/pubs/factsheet. htm#contents. Accessed 2/10/04. 84

Incidenta complicatiilor diabetului-paralela intre terapia conventionala si intensiva Estimated Lifetime Cumulative Incidences Complications Are Reduced With Intensive Therapy Microalbuminuria Proliferative Neuropathy Albuminuria End-stage renal disease Blindness Retinopathy Nephropathy Data derived from Rathmann W. Drug Benefit Trends. 1998; 24– 33. Neuropathy 85

Analogi- proprietati (argumente) • Mimeaza profilul fiziologic a l insulinei • Control efectiv asupra glicemiei • Se administreaza in timpul meselor • Profil mai sigur decat insulina umana Analogi- proprietati (controverse) • Cost de preţ ridicat (dublu, triplu) • Nu există exprerienţă la copil – analogi bazali 86