Diabetes y Gestacin Protocolo Clnico Alcoy colaboradores Obstetricia

Diabetes y Gestación Protocolo Clínico Alcoy (colaboradores) Obstetricia Endocrinología * Obstetra * Matrona * Endocrinólogo * Educadora Laboratorio Pediatría Atención Primaria

Diabetes y Gestación

Diabetes y Gestación Introducción • Diabetes Pre. Gestacional / Gestacional • Objetivo: prevenir complicaciones fetales • malformaciones congénitas y abortos • excesivo crecimiento fetal (hiperinsulinismo) La glucemia materna es el mejor índice de riesgo fetal

Diabetes y Gestación Introducción Efecto de la hiperglucemia sobre el feto Organogénesis: 4ª- 8ª semana vida intrauterina * Malformaciones: SNC, óseas, cardiacas, GU, GI, . . . Hiperinsulinismo: > 20ª semana * Macrosomía (distocias, tasa cesáreas), miocardiopatía hipertrófica, inhibición maduración surfactante pulmonar, K+ (arritmias), hipoglucemia neonatal (daño NRL) * Otros: Ca++, Br, policitemia † perinatal / ingresos Unidad Neonatal

Diabetes y Gestación Introducción Efectos maternos de la hiperglucemia - Polihidramnios - EHE - APP / Prematuridad - Infecciones urinarias - Candidiasis vaginal

Diabetes y Gestación Introducción CLASIFICACIÓN DIABETES y EMBARAZO DPG: diabetes conocida antes del embarazo DG: diabetes Dx durante el embarazo intensidad del trastorno independiente de: necesidad de insulina persistencia tras el parto “no se descarta posible diabetes previa no Dx”

Diabetes y Gestación Diabetes Pregestacional

Diabetes y Gestación Diabetes Gestacional

Diabetes Gestacional Prevalencia

Diabetes Gestacional Patogenia Cambios hormonales durante la gestación Hormonas de origen placentario: HCG, Estrógenos, progesterona Hormonas de origen materno: cortisol, PRL (> 200 ng/ml) HCG: aparece > 10ª semana y aumenta progresivamente Insulin-resistencia (pico 28 -32 semanas)

Diabetes Gestacional Patogenia TESIS DOCTORAL Dra Pino Navarro Alteración metabólica DG (HOMA)

Diabetes Gestacional Patogenia Fisiopatología Cambios hormonales durante la gestación normal (2ª mitad de la gestación) Resistencia a la insulina Páncreas normal ¿? Diabetes Gestacional

Diabetes Gestacional Diagnóstico DESPISTAJE: O´Sullivan (No ayunas - 50 g - 1 h) 1 er trimestre: ALTO RIESGO (10ª semana) - AF de 1 er grado de DM - AP de DG o intolerancia a la glucosa - Antec. Obstétricos (ej. macrosomía) - Edad > de 35 años (revisar) - Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m) 2º trimestre ( semana 24 -28): UNIVERSAL ≥ 140 mg/dl

Diabetes Gestacional Diagnóstico O’Sullivan (+) → PRUEBA DIAGNÓSTICA: SOG-G (ayunas - 100 g - 3 h) Dieta no restrictiva en carbohidratos Criterios Dx: 2 ó más puntos ≥ de los valores Basal: 105 mg/dl 1 h: 190 mg/dl 2 h: 165 mg/dl 3 h 145 mg/dl * SOG-G: un punto alterado

Diabetes Gestacional Diagnóstico Dx DIRECTO – Glucemia basal ≥ 126 mg/dl x 2 – Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl (O’Sullivan)

Diabetes Gestacional Diagnóstico “considerar como DPG”

Diabetes Gestacional Diagnóstico Protocolo Clínico Alcoy (colaboradores) Endocrinología * Endocrinólogo * Educadora Obstetricia * Obstetra * Matrona “Consulta Alto Riesgo”

Endocrinología Diabetes Gestacional Tratamiento Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial * postprandial (1 h) - Hb. A 1 c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Valores normales población gestante Glucemia basal: 55 - 65 mg / dl Excursión glucémica Post-Prandial: mayor y más prolongada Hb. A 1 c: < 20% población general (6. 1% ---> 4. 9%)

Endocrinología Diabetes Gestacional Tratamiento Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial * postprandial (1 h) - Hb. A 1 c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

Endocrinología Diabetes Gestacional Tratamiento Incremento ponderal correcto IMC pre. G Ponderal g/s, 2º y 3º T * gemelar < 20 13 -18 (15. 5) kg 510 ¿? 20 -25 11 -16 (13. 5) kg 420 21 kg 25 -30 7 -11 (9) kg 280 18 kg ≥ 30 5 -9 (mín. 7) kg 220 14 kg “ Regla de los 9 kg”

Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Incremento ponderal correcto

Endocrinología Diabetes Gestacional Tratamiento Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial / PP (1 h) 140 mg/dl - Hb. A 1 c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

Endocrinología Diabetes Gestacional Tratamiento Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial * postprandial (1 h) - Hb. A 1 c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

Endocrinología Diabetes Gestacional Tratamiento Herramientas Dieta Ejercicio Autocontrol

Endocrinología Diabetes Gestacional Tratamiento: Dieta Herramientas Dieta Aporte calórico recomendado H de C: 40 -50%; Proteinas: 20%; Grasas: 30%.

Diabetes Gestacional Tratamiento: Dieta Endocrinología Educadora: Marisa Herramientas Dieta Reparto Calórico “pocas cantidades, muchas veces al dia” (siempre personalizado) Ingesta Desayuno almuerzo comida merienda Cena Al dormir kcalorías 15% 10% 30% 10% 25% 10%

Diabetes Gestacional Tratamiento: Dieta Endocrinología Educadora: Marisa Herramientas Dieta

Diabetes Gestacional Tratamiento: Ejercicio Endocrinología Herramientas Ejercicio Caminar 30’ tras * Desayuno * Comida * Cena

Endocrinología Diabetes Gestacional Tratamiento Herramientas Autocontrol Glucemia capilar 6 puntos / día Cetonuria 3 puntos / día Visita 7 días: criterios insulinización

Diabetes Gestacional Seguimiento Endocrinología Obstetricia Criterios Insulinización Glucemia > 140 mg/dl ¡¡¡ Criterios ecográficos: circunferencia abdominal !!!

Diabetes Gestacional Seguimiento Endocrinología Sin Criterios Insulinización Controles: * Glucemia capilar (Post. Prandiales) * Cetonuria (valorar) Ajuste Kcal dieta Ajuste del reparto de H de C (glucemia capilar y cetonuria) * Valorar criterios de insulinización en cualquier momento Esperar parto

Endocrinología Diabetes Gestacional Seguimiento Con Criterios Insulinización Dosis inicial 0, 3 UI/kg/día * Análogo Rápido (Humalog®, Novo. Rápid®) Reparto inicial * 3 dosis iguales pre-prandiales Visita ajuste dosis insulina Esperar parto

Obstetricia Diabetes Gestacional Control Obstétrico Consulta Alto Riesgo - Objetivo específico DG: * Monitorizar bienestar fetal IU * Monitorizar bienestar materno (EHE) * Decidir momento y vía del parto - Ecografías específicas DG: * 28ª-32ªs valoración macrosomía (circunferencia abdominal). -Se derivará a NST DG: a las 38 semanas ó antes si riesgo de hipoxia: - pre-eclampsia - sospecha ecográfica de macrosomía - mal control metabólico

Diabetes Gestacional Control Obstétrico Obstetricia Paritorio Control semanal a partir de las 38 semanas: * Revisar Control Glucémico (ECR, jueves) * Control Clínico, Exploración: test BISHOP. * Ecografía: biometría, peso fetal estimado, placenta, LA, doppler. * NST Decidir momento y vía del parto

Diabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Endocrinología Metabólicos - Cetosis - hipoglucemia grave (neuroglucopenia) - control metabólico inestable - actitud negligente

Obstetricia Diabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Obstétricos “Urgente” - EHE no controlada - APP o RPM - Sospecha de RPBF - Pielonefritis - Otras indicaciones obstétricas

Diabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Obstetricia “la vía de elección del parto: vaginal” “las indicaciones de cesárea son las mismas que en la gestante no diabética” “esperar parto espontáneo: expectación armada”

Diabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Obstetricia MACROSOMÍA La cesárea electiva reduce el riesgo de distocia de hombros. • Hospital Clínic Barcelona. 2011: > 4500 g. cesárea electiva pero en diabéticas > 4000 g. • ACOG Issues Guidelines on fetal macrosomia 2001: > 4. 500 g. = Cesárea. En general hay controversia sobre los fetos entre 4 y 4. 5 Kg.

Diabetes Gestacional Situaciones Especiales Obstetricia APP Ritodrine (Pre-Par®) es hiperglucemiante 1ª elección: atosibán / IV (tractocile®) “antagonista receptor oxitocina” 2ª opción: nifedipino “no figura en ficha técnica”

Diabetes Gestacional Situaciones Especiales Obstetricia INDUCCIÓN PARTO Cervix favorable (Bishop ≥ 6) amniotomía y perfusión de oxitocina Cervix desfavorable maduración previa con Pg. Control obstétrico del parto: CTG

Diabetes Gestacional Parto Obstetricia Endocrinología Control intraparto Objetivo: glucemia 70 - 110 mg/dl Controles: glucemia capilar horaria Tratamiento: perfusión de glucosa e insulina IV En el parto activo espontáneo: * Los requerimientos de insulina caen hasta “ 0” * Consumo de glucosa 150 mg/Kg/h (5 -10 g/h)

Diabetes Gestacional Parto Pediatría

Diabetes Gestacional Post-Parto Inmediato Obstetricia Endocrinología Tolerancia Oral Dieta: Libre Controles: glucemia capilar Pre-Prandial

Diabetes Gestacional embarazo de alto riesgo ¿Diabetes Gestacional tratada embarazo de ”riesgo normal”? ¡¡¡ pero no se acaba en el parto !!!

Diabetes Gestacional Pronóstico Endocrinología Pediatría

Diabetes Gestacional Pronóstico Materno Endocrinología “Aparentemente Curada” 6 meses PP → SOG (75 g, basal y 120’): Normal: screening precoz gestaciones siguientes (30 -50%) mantener normopeso (60% DM 11 años) Glucemia basal o SOG / 3 años Patológico: DM (catalogar tipo y tratamiento) GBA o TAG

Endocrinología Diabetes Gestacional Pronóstico Materno Antecedentes de DG Recidiva de DG: 30 -50% Riesgo DM 2: incidencia anual 6, 5%. Prevalencia 22% (7 a), 60% (11 a) FR DM 2 no modificables (población de riesgo): raza, edad, paridad, AF DM, grado de alteración metabólica durante la gestación, EG al Dx de DG. modificables (se debe actuar sobre ellos): obesidad, actividad física, fármacos (corticoides, tiazidas, progesterona, . . . ) Atención Primaria

Diabetes Gestacional Pronóstico Descendencia Pediatría

Pediatría Diabetes Gestacional Pronóstico Descendencia Ambiente IU Hiperglucémico Obesidad Intolerancia glucosa / DM 2 A partir de la pubertad El riesgo se ve disminuido si recibe lactancia materna

Diabetes y Gestación Protocolo Clínico Alcoy (colaboradores) Obstetricia Endocrinología * Obstetra * Matrona * Endocrinólogo * Educadora Laboratorio Pediatría Atención Primaria

Gracias por la atención