DIABETES Prof Dr Juan Ricardo Corts Ctedra de

DIABETES Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés Cátedra de Clínica Médica II HSR Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1 ), 511 -524

La cantidad de gente con diabetes crecerá más del doble en los próximos 25 años 171 millones de personas en 2000 366 millones proyectadas para 2030 37, 4 42, 3 79, 4 52. 8 28, 3 161% 31, 7 33, 9 19, 7 104% 20, 0 58, 1 32% 164% 72% 33, 0 13, 3 148% 150% 22, 3 18, 6 7, 1 162% 2000 2030 20, 7 1, 7 0, 9 98% Wild S et al. Diabetes Care 2004; 27(5): 1047 -53 Hossain P. et al. N Engl J Med 2007; 356(3): 213 -15.

Prevalencia de Diabetes en Argentina 10, 2 % de la población tiene DBT tipo 2 Con diagnostico sólo el 50% De los que tienen Dx sólo el 30 % hace trat. De los que hacen trat el 66% no tiene buen control metabólico

Diabetes y FR en Argentina

Clasificación Tipo 1 (resultado de la destrucción celular, usualmente hacia una deficiencia absoluta de insulina) Tipo 2 (resultado de un progresivo defecto secretorio sobre una base de insulino resistencia) Otros tipos específicos (por ej. Defectos genéticos en la función , en la función de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, drogas para VIH ó trasplantes de órganos) Gestacional (diagnóstico durante el embarazo) Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1 ), 511 -524

Disparador inmunológico Masa de Células beta (% del máx) Alteraciones inmunológicas Predisposición genética Alteración progresiva de la liberación de insulina Diabetes manifiesta “Luna de miel” No Diabetes Nacimiento Tiempo (años) Modelo temporal de desarrollo de Diabetes de Tipo 1

Criterios diagnósticos de Diabetes Síntomas de diabetes y una glucemia casual 200 mg/d. L. Síntomas: poliuria, polidipsia polifagia, astenia, pérdida inexplicada de peso. ó Glucemia en ayunas 126 mg/dl. Ayuno es no ingesta por + de 8 horas. ó Glucemia 200 mg/d. L en una CTGA. Hb Glicosilada 6. 5 Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1 ), 511 -524

DIABETES GESTACIONAL Entre 24 -28 sem de gestación Glucemia en ayunas a 92. Se solicita POTG 75 gr. de Glucosa Glucemia 1 hora 180 mg/dl 2 hora 153 mg/dl Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1 ), 511 -524

Detección de D 2 en niños Sobrepeso con BMI > percentilo 85% y dos ó más de los siguientes criterios: – Tener familiares de 1 er ó 2 do grado diabéticos – Pertenecer a una etnia de alto riesgo – Condiciones asociada a IR: acantosis nigricans, HTA, dislipidemia, Síndrome de ovario poliq. , – Historia materna de diabetes o D. Gestacional – A partir de los 10 años (repetir cada 3 a) Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1 ), 511 -524

Pre-Diabetes y Diabetes Plasma Glucosa (mg/d. L) >200 CTA 140 Diabetes G Ay >126 Normal G Ay <100 Diabetes <140 Normal GAA 0 Ayunas Diabetes Care, 36, Suppl Diabetes Care, 36, Suppl 1, January 2 Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1 ), 511 -524 013 30 60 90 Minutos 120 150 180 CTGA C 10

La función de la célula está reducida cuando se diagnostica Función de la célula β (%) 100 80 60 40 Comienzo del tratamiento Sin diagnóstico 50% de función de la célula β al diagnóstico p < 0. 0001 20 0 -10 -9 -8 -7 -6 -5 HOMA model, diet-treated (n = 376) -4 -3 -2 -1 0 1 2 Tiempo (años) 1 Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1 ), 511 -524 3 4 5 6

Epidemiología OBESIDAD , SEDENTARISMO, COMIDA CHATARRA AUMENTO DBT TIPO 2 DESDE LA DÉCADA DEL `80. AUMENTO DE TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA. Variabilidad geográfica de incidencia de DM (Factores genéticos, ambientales y culturales) 2000: Prevalencia: 0. 19% en personas < 20 años y 8. 6% en > 20 años. En > 65 años es de 20. 1%. Diferencias raza/etnias: Año 2000 (Prevalencia de DM en EEUU 13%) Afroamericanos 16. 5% Hispanoamericanos 10. 2 % Americanos nativos 8% Blancos no hispánicos 7. 8 %

DIABETES: IMPACTO A LA SALUD AMPUTACIONES* CEGUERA* ESPERANZA DE VIDA 5 a 10 AÑOS FALLA RENAL* DIABETES DAÑO A LOS NERVIOS EN EL 60 al 70% DE LOS PACIENTES DISFUNCION SEXUAL 40 a 60% 3 a CAUSA DE MUERTE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 4 veces • La diabetes en la 1ª causa en el desarrollo de la insuficiencia renal, en los nuevos casos de ceguera y de las amputaciones no traumáticas. Diabetes Statistics. Oct. 1995 (update 1997) NIDDK publication NIH 96 -3926. Harris MI. In: Diabetes in America 2 nd. Ed. 1995: 1 -13

Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1 ), 511 -524

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Fisiopatología de la Aterogenesis en la DBT Diabetes mellitus Glucagon Hiperglucemia AMILINA Exceso de ácidos grasos libres Estrés oxidativo PKC RAGE. Polioles Resistencia Ins INCRETINAS Endotelio ON Endotelina Angiot. II Vasoc. , HTA, CML vascular ON Angiot. II NF- kß Inflamación citoquinas VCAM, ICAM Aterogénesis ON y prostaciclina factor tisular y PAI-1 Trombosis Activ. Plaquetas fibrinolisis

Las Incretinas Tienen Funciones Fisiológicas Importantes Las incretinas son hormonas segregadas por las células endócrinas del intestino(GLP-1: Polipeptido simil Glucagon y GIP: polipeptido insulinotropo dependiente de glucosa) Influyen en la homeostasis de la glucosa a través de la secreción de insulina dependiente de glucosa, la supresión del glucagón postprandial, y el retraso del vaciamiento gástrico Se descubrieron cuando la glucosa administrada por vía oral producía > estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión EV – Este fenómeno se denomina “efecto incretina” – El efecto incretina representa 60% de la liberación total de insulina luego de una comida

GLP 1: Producido por las cel L enteroendocrinas en el ileon distal y colon. Se secreta minutos después de que comienza la ingesta y es controlada a través de mecanismos neurales y endocrinos. Es inactivado por DPP-IV. Tanto su inactivación como su clearence renal hacen que tenga una VM muy corta (minutos). GLP-1 estimula la secreción de insulina e inhibe la secreción de glucagon y el vaciamiento gástrico. También activa regiones en el SNC importantes para la saciedad. Expande la masa de celula B por estimulación de su proliferación e inhibición de su apoptosis. El analogo que se usa es el Exenatide

GLP 1

Funciones del GIP(Polipeptido insulinotropico dependiente de glucosa) Aumenta la secreción de insulina Aumenta la masa de células Beta Favorece el clearance de TG ↑la actividad de la Lipoproteinlipasa

AMILINA (analogo Pramlintide) Es cosecretada con la Insulina por las cel B en respuesta a la ingesta, presenta receptores en las cel. ß y en el SNC Modula el ingreso de glucosa por reducir el vaciamiento gástrico y glucagon Disminuye la glucosa hepática y estimula su captación. Es anorexigeno estimulando el NPY

MECANISMO FISIOPATOLOGICO: IR Glucotoxicidad: Glicación de proteinas y glucocilación enzimática de membranas basales Inhibe replicación y neogenesis Cél. . Estimula apoptosis. Activa via polioles Estimula producción de Strés Oxidativo. Disminuye GLUT-2 y 4. Lipotoxicidad: Aumenta Radicales Libres. Dismiuye GLUT-2 y 4. Mayor relación HK/GK. Estimula apoptosis. Inhibe neogenesis de células ß.

VIA DE LOS POLIOLES Sorbitol Dehidrogenasa (SDH) Aldosa Reductasa (AR) Glucosa HK G 6 P Sorbitol NADPH NADP Fructuosa NADH Se muestra la conversión de glucosa en sorbitol por acción de la AR y la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducida (NADPH) y la conversión de sorbitol en fructuosa por la SDH y la nicotinamida adenina dinucleótido Oxidada HK hexokinasa – G 6 P Glucosa 6 fosfato

Morfologia islotes pancreaticos: Defectos estructurales son evidentes en Diabetes tipo 2 Type 2 diabetes Normal Amyloid plaque Alpha-cells (glucagon) Beta-cells (insulin) Adapted from: Rhodes. Science 2005; 307: 380– 4 • Disorganised and misshapen • Marked reduction in beta-cell number • Amyloid plaques

Hiperglucemia basal y post prandial FASE POSTPRANDIAL Hiperglucemia Picos GPP Toxicidad aguda Alt. lipidos- TA Alt. ON Alt. macrovascular Continua GC Toxicidad crónica AGE LESION TISULAR Factores Aceleradores Independientes HTA - DISLIPEMIA Factores Genéticos determinantes de la susceptibilidad COMPLICACIONES DIABETICAS Del Prato S. 2001

Diabetes tipo 2 está asociada a serias complicaciones crónicas Microvasculares Retinopatía diabética 1 causa de ceguera en pacientes en edad laboral Nefropatía diabética 1ª Causa de enfermedad renal terminal 2 Neuropatía diabética Macrovasculares Enfermedead Cerebrovascular 2 - a 4 veces de incremento de Stroke mortalidad por stroke 3 Enfermedad Cardiovascular IAM 75 – 80 % pacientes diabéticos mueren de ECV 4 Enf. Vascular periférica Causa principal de amputación no traumática de miembros inferiores 5 1 UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13: 1– 11. 2 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S 99–S 102. 3 The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11: 309– 317. 4 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S 94–S 98. 5 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120: 672– 676. 6 Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2 nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7 King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8 Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S 78–S 79.

Criterios para screening en asintomáticos Todos los 45 años (sobre todo en BMI >25) y si es normal repetirlo en 3 años. En personas <45 años con BMI >25 y uno ó más de los siguientes elementos: – – – – – Ser sedentario Tener familiar de 1 er grado diabético Ser miembro de etnia de alto riesgo Haber tenido hijos >4 kg ó D. Gestacional Ser hipertenso Tener HDL-C <35 mg/d. L ó Tg >250 mg/d. L Tener condiciones clínicas de IR: SOP, acantosis, etc. Haber tenido GAA ó IG previas Tener historia de enfermedad vascular

Evidencias con intervención temprana: reducción del riesgo de desarrollar diabetes Estilos de vida DPS 1 Da Qing 2 DPP 3 No-Tiazolidinedionas FHSG 4 Gliclazide Tiazolidinedionas 5 DPP 3 IDPP 5 IDPP MET STOP- XENDOS 7 DPP 8 TRIPOD 9 DREAM 10 NIDDM 6 MET + Acarbose Orlistat Troglitazone Rosiglitazone lifestyle + lifestyle 0% 26%* 31%† 28%* 25%† 37%† 42%* 50%† 58%* 58%† 60%† 75%† 1 Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: S 108–S 113. 2 Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20: 537– 544. al. N Engl J Med 2002; 346: 393– 403. 4 Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1): 56– 60. 5 Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49: 289– 297. 6 Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359: 2072– 2207. 7 Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155– 161. 8 Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54: 1150– 1156. 9 Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51: 2796– 2803. 3 Knowler WC, et

Anamnesis HC completa enfatizando aspectos relevantes tales como : Obesidad o sobrepeso, tipo de alimentación, drogas ingeridas Antecedentes familiares de DBT FR CV Ejercicio Tabaquismo Alcoholismo Síntomas de hiperglucemia: Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida de peso Fatiga Visión borrosa Infecciones superficiales frecuentes (vaginitis, balanitis, micosis) Cicatrización tardía o lenta de heridas en piel

Examen físico Presión arterial incluyendo medición ortostática. FC en reposo y con cambios posturales Examen de fondo de ojos Palpación de tiroides Examen de la piel (por ej: acantosis nigricans ) y de los pies.

Examen físico Examen de los pies – Inspección – Palpación de pulsos pedios y tibiales posteriores – Determinación de reflejos patelares y aquíleos – Determinación de sensibilidad vibratoria y sensación del monofilamento Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1 ), 511 -524

Laboratorio Hb. A 1 c Colesterol total, LDL-C, HDL-C y Tg Hepatograma Orina completa y Microalbuminuria Creatinina y cálculo del clearance de creatinina TSH Screening para enfermedad celíaca en D 1

Derivaciones Examen oftalmológico Planificación familiar para mujeres fértiles Nutricionista Educación en diabetes

Control Glucémico: Automonitoreo El AMGC debe ser hecho 3 ó más veces en los pacientes con múltiples inyecciones de insulina Para pacientes con ADO o sólo estilos de vida, el AMGC es útil en lograr objetivos. El AMGC es apropiado para lograr los objetivos de glucemia postprandial. Evaluar rutinariamente la técnica, destreza y el uso de los datos por parte del paciente - AMGC: automonitoreo glucémico ADO: antidiabéticos orales

Hb. A 1 c Realizar Hb. A 1 c al menos 2 veces al año en los pacientes que logran objetivos y que tienen AMGC estable Realizar Hb. A 1 c cada 3 meses en quienes se ha cambiado la terapéutica o en quienes no se logran los objetivos glucémicos Actualmente el uso de Hb. A 1 c para el diagnóstico es recomendado con métodos estandarizados de laboratorio

Objetivos de Hb. A 1 c Menor Hb. A 1 c se asocia con reducción de complicaciones microvasculares y neuropáticas y posiblemente reducción de enfermedad macrovascular

Fructosamina Refleja concentración de Glucemia de 1 mes Cambios rápidos en el tratamiento de la DBT , evalua la efectividad de los cambios en 2 -3 semanas, sin tener que esperar los 2 -3 meses necesarios en el caso de la hemoglobina A 1 c Patología aguda Diabetes del embarazo - en gestantes diabéticas, mantener un buen control es esencial durante el embarazo y las necesidades de la madre a menudo cambian durante la gestación. La fructosamina se suele solicitar junto con la glucosa para monitorizar y adaptar los requerimientos de insulina u otros tratamientos a los cambios en el uso de la glucosa por el organismo de la embarazada Disminución de la VM de los hematíes - la determinación de la hemoglobina A 1 c no es confiable Ej. anemia hemolítica o una pérdida de sangre. Presencia de ciertas variantes de Hb como la Hb S en la anemia falciforme, puede afectar a la determinación de la hemoglobina A 1 c. En estos casos, la determinación de fructosamina puede ser de utilidad para monitorizar el control de la glucosa

Disminución de la Hb. A 1 c es asociada con una reducción de las complicaciones 37% Hb. A 1 c 1% 43% 21% muerte relacionada con diabetes* 14% Ataque cardíaco* 12% ACV** * p<0. 0001 ** p=0. 035 Complicaciones microvasculares ej. enfermedad renal y ceguera * Amputación o severa enfermedad vascular periférica* Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405– 412.

Tratamiento Intensivo de la Diabetes y Enfermedad Cardiovascular en Pacientes con Diabetes tipo 1 The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group N Engl J Med Volume 353; 25: 2643 -2653 December 22, 2005

Resultados del DCCT Estudió 1441 voluntarios con DBT 1 y comparó un grupo con tratamiento intensivo de Insulina para llevar la A 1 C a 6 o < y un grupo sin tratamiento intensivo En el grupo 1 hubo < retinopatia (76%), nefropatia(50%), y polineuropatia (60%), ↓eventos cardiovasculares mayores(42%), IAM no fatal, Stroke (57%)

Objetivos de Hb. A 1 c Menor Hb. A 1 c se asocia con reducción de complicaciones microvasculares y neuropáticas y posiblemente reducción de enfermedad macrovascular El objetivo para pacientes en general es Hb. A 1 c <7% El objetivo para el paciente individual es <6, 5% si no hay significativa hipoglucemia Manejo glucémico agresivo con insulina en embarazo, enfermo crítico, postoperatorio y post IAM , etc Menos estricto control en historia de hipoglucemia severa, condiciones cómorbidas, niños pequeños y ancianos Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1 ), 511 -524

DCCT: Mostró < riesgo CV control intensivo de Hb glicosilada ( Tipo 1)) EDIC: ↓ 57% en riesgo de IAM no fatal u muerte CV (Tipo 1) UKPDS: no mostró↓ de riesgo CV control intensivo (Tipo 2). ACCORD, ADVANCE, VADT no mostraron ↓ riesgo CV control intensivo (Tipo 2 )

Diabetes Mellitus: criterios de control Estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Inicio: enero 2001 con 10. 251 adultos con diabetes 2 Prevista finalización: junio 2009 Objetivo: efecto de un control intensivo de glucemia , PA, y lipidos en la tasa de eventos cardiovasculares Glucemia Grupo de PA Grupo Lipidos PAS < 120 PAS < 140 Grupo mm Hg A B A 1 c < 6. 0% 1178 1193 1383 1374 5128 7. 0% <= A 1 c <= 7. 9% 1184 1178 1370 1391 5123 2362 2371 2753 2765 4733 5518 10, 251

Diabetes Mellitus: criterios de control ACCORD: Deaths in Intensive vs Standard Glycemic Control Groups 6 Febrero 2008: finalizado de manera prematura !!! Deaths, n Standard Glycemic Control Intensive Glycemic Control 203 (11/1000/y) 257 (14/1000/y)

Objetivos glucémicos 2018 Dieta + ejercicio + metformina Hb. A 1 c (%) 10 9 8 metformina + (Ins ó SU ó TZD o inhibidores de la DPP-IV o Exenatide dosis y combinaciones ADOs + insulina basal Insulinosensibilizador + 2 -3 dosis insulinas premezcladas Insulinosensibilizador + inyecciones múltiples de insulina 7 6 Duración de la diabetes

DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS DE INSULINA DIARIA Dosis total: 100 % 0. 7 U/Kg/día PREPRANDIAL 30 -50% BASAL 50 -70 % D C A M 1 U/10 g Hde. C / 1 U/50 mg/dl de glucemia Ambos criterios se deberán ajustar a c/paciente y a c/momento del día

Recomendaciones nutricionales Ingesta de grasas – Las grasas saturadas deben no ser >7% – La ingesta de grasa trans debe ser minimizada Ingesta de carbohidratos – El conteo de Hd. C e intercambios es la principal estrategia para lograr el control glucémico – El uso del Índice Glucémico y de la Carga Glucémica da un modesto beneficio adicional – Dietas con restricción de Hd. C (<130 g/d) no son recomendables (efectos desconocidos a largo plazo)

Comida IG glucosa =100 Porción servida Gr H de C Carga glucémica Flan 65 70 g 48 g 31 Coca Cola 53 250 m. L 26 g 14 Fanta Regular 68 250 m. L 34 g 23 Jugo manzana 40 250 m. L 29 g 12 Jugo naranja 50 250 m. L 26 g 13 Gatorade 78 250 m. L 15 g 12 Pan blanco 95 -100 30 g 15 Arroz cocido 64 150 g 36 g 23 Yoghurt 36 200 g 9 g 3 Manzana 38 120 g 15 g 6 Banana 52 120 g 24 g 12 Uva 49 120 g 19 g 9 Naranja 42 120 g 11 g 5 Durazno 42 120 g 11 g 5 Lentejas 29 150 g 18 g 5 Pizza 80 100 g 27 g 22 Porotos 28 150 g 25 g 7 Ensure Plus 40 237 m. L 47 g 19 Glucerna 31 237 m. L 23 g 7 Ñoquis 68 180 g 48 g 33 Ravioles 39 180 g 38 g 15 Espaguetis 38 180 g 48 g 18

Actividad Física 150´/sem de ejercicio aeróbico moderado (50 -70% de Fc. Máx) y/o 90´/sem de ejercicio aeróbico vigoroso (70% de Fc. Máx). Distribuir en 3 d/sem y con no más de 2 d consecutivos sin actividad física Si no hay contraindicaciones, los D 2 deberían hacer ejercicios de resistencia de los grupos musculares mayores (3 series de 8 -10 repeticiones) Diabetes Care, 36, Suppl 1, January 2013

Efectos de la AF en DBT Mejoría del perfil lipídico Mejoría de la HTA leve y moderada y mejoría del tono autonómico Mejoría en la composición física: reducción de peso junto con la dieta, Preservación de la masa magra, reducción de la adiposidad abdominal con disminución de la insulinorresistencia Reducción de la inflamación sistémica y estrés oxidativo Reducción del estado procoagulante Mejoría de la función endotelial Mejoría de la sensación de bienestar y calidad de vida Diabetes Care, 36, Suppl 1, January 2013

Actividad Física Los beneficios son independientes de la pérdida de peso Intensidad: “más intensidad es mejor” Frecuencia: “la mayoría, idealmente todos, los días de la semana” Ejercicios de resistencia: mejoran la sensibilidad a la insulina “en la misma proporción que los ejercicios aeróbicos”

Relación entre caminar y mortalidad en diabéticos adultos de USA Edward Gregg et al. Arch Intern Med 2003; 163: 1440 -1447 En otros términos, • En este estudio cada 100 diabéticos, 55 no hacían nada, 25 caminaban 0 -2 hs y 20 más de 2 hs. • Se evita 1 muerte por año cada 61 diabéticos tipo 2 que logran caminar 2 ó más horas por semana • En 10 años de cada 100 diabéticos de 58 años de edad media que no caminan nada, mueren 45, si caminan 0 -2 hs mueren 38 y si caminan más de 2 hs por semana mueren 28.

¿Mejorar el control glucémico, favorece el pronóstico de los pacientes internados con hiperglucemia? Recientes estudios de intervención han vinculado al control de la hiperglucemia con una mejor evolución en pacientes de ambientes clínicos y quirúrgicos Infarto Agudo de Miocardio Cirugía Cardiovascular Pacientes infectados Pacientes críticos D

OBJETIVOS DE GLUCEMIA ADA 2017. Los objetivos glucémicos en pacientes internados son: · Preprandial: Entre 80 y 130 mg/d. L · Pico posprandial: < 180 mg/d. L · Hb glicosilada: < 7%

Hipoglucemia: categorías Hipoglucemia Severa: requiere la asistencia de otro que administra glucosa, glucagón u otra acción. Puede llegar a tener convulsiones o coma Hipoglucemia Sintomática Documentada: síntomas típicos con glucemia <70 mg/d. L Hipoglucemia Asintomática: glucemia <70 mg/dl sin síntomas Hipoglucemia Sintomática Probable: síntomas típicos sin medición Hipoglucemia Relativa: síntomas típicos con glucemia >70 mg/d. L.

Hipoglucemias 15 -20 g de glucosa es el mejor tratamiento y los efectos del tratamiento son aparentes a los 15´ Corrige sólo transitoriamente, debe volver a medirse a los 15´ y repetir el tratamiento si no corrigió Todos los diabéticos con riesgo de hipoglucemias severas deben disponer de glucagón

Inmunizaciones Vacunación antigripal anual a todos los diabéticos > 6 meses de edad Vacunación antineumocóccica c/5 a. Revacunar en >65 años cuando fueron vacunados antes hace + de 5 años. Otros motivos de revacunar: síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica y estados asociados de inmunocompromiso como posttransplante.

Estándares Prevención y manejo de complicaciones 1. Enfermedades cardiovasculares a. b. c. HTA Dislipidemia Agregación plaquetaria d. Tabaquismo e. Cardiopatía isquémica 2. Nefropatía a. Screening b. Tratamiento 3. Retinopatía a. Screening b. Tratamiento 4. Neuropatía 5. Cuidado de los pies

PESO Determinar IMC Perimetro de cintura Normal <23 BMI kg/m 2 Sobrepeso 23. 0 - 27. 4 kg/m 2 Obesidad 27. 5 - 37. 4 kg/m 2 Obesidad extrema ≥ 37. 5 kg/m 2 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Obesity management for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S 57 -S 63

CIRUGIA La cirugía metabólica se recomienda en el tratamiento de la DBT tipo 2 con IMC > 40 y aquellos con IMC entre 35 -39 (A) cuando no se obtienen niveles de glucemia adecuado Este procedimiento debe ser considerado para adultos con IMC 30 -34. 9 cuando no hay buen control de glucemia a pesar de un correcto tratamiento. (B)

HTA: screening, diagnóstico y objetivos Screening y diagnóstico: La PA debe medirse en cada visita. Una PAS 130 mm. Hg y/o PAD 80 mm. Hg debe confirmarse en un día diferente Objetivos – PAS < 130 mm. Hg – PAD < 80 mm. Hg

HTA: tratamiento Los hipertensos (PAS 140 y/o PAD 90 mm. Hg deben recibir fármacos junto a cambios en el estilo de vida Todo diabético hipertenso debe recibir un régimen que incluya un IECA o un ARA 2 y si es necesario asociar un diurético tiazídico tipo indapamida, si no se logran los objetivos adicionar un Ca antagonista.

HTA: tratamiento Si se usa IECA, ARA 2 o Diuréticos monitorear función renal y potasio En D 1 con HTA+Microalbuminuria los IECAs demoran la progresión de la nefropatía En D 2 con HTA+Microalbuminuria los IECAs y los ARA 2 demoran la progresión a I. Renal. En D 2 con HTA+Macroalbuminuria+IRC los ARA 2 demoran la progresión de la nefropatía En embarazadas con HTA crónica los objetivos son 110 -129/65 -79 mm. Hg. Los IECA y los ARA 2 están contraindicados.

HTA: tratamiento En pacientes añosos la PA debe ser reducida gradualmente para evitar complicaciones Derivar a especialista si no logra objetivos con múltiple asociación de fármacos Detectar hipotensión ortostática

Dislipidemia: screening En los pacientes con valores de lípidos de bajo riesgo (LDL <100 mg/d. L, HDL-C >50 mg/d. L y triglicéridos <150 mg/d. L, la evaluación de lípidos puede realizarse cada 2 años

Dislipidemia: recomendaciones terapéuticas y objetivos Las modificaciones del estilo de vida han demostrado mejorar el perfil de lípidos en pacientes con diabetes – – – – Reducción de ingesta de grasas saturadas Reducción de ingesta de grasas trans Reducción de ingesta de colesterol Descenso de peso (si está indicado) Alcohol moderado (o nada si hay HTG) Mayor actividad física Dejar de fumar

Dislipidemia: recomendaciones terapéuticas y objetivos Pacientes sin ECV Clínica El primer objetivo es un LDL-C <100 mg/d. L Tg <150 mg%, HDL-C ♂ >40 mg/d. L♀>50 mg/d. L Es recomendable usar estatinas para LDL-C por los efectos pleiotropicos de las mismas Si los TG superan los 500 mg, adicionar un fibrato a estatina (no gemfibrozil)

Dislipidemia: recomendaciones terapéuticas y objetivos Pacientes con ECV Clínica Todos deben recibir estatinas para 30 -40% el LDL-C a <70 mg/d. L de LDL-C en prevención secundaria Tg y HDL-C con fibratos se asocia con de eventos CV en pacientes con ECV clínica, bajo HDL-C y LDL-C cercano a lo normal

Antiagregantes Plaquetarios Usar AAS (100 mg/d) como prevención 2ª en diabéticos con historia de ECV Usar AAS (100 mg/d) como prevención 1ª en – D 2 y D 1 >40 años con historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria Si no hay FR o estimación de riesgo a 10 años es < del 5 -10% no usar AAS No dar AAS en <21 años por riesgo de S. de Reye.

Antiagregantes Plaquetarios La terapia combinada usando otros agentes, como clopidogrel junto con AAS, podría usarse en pacientes con Sindromes coronarios agudos o con stents. Usar Clopidogrel o Prasugrel en alérgicos a AAS o resistentes a la misma.

Tabaquismo Advertir a todos los pacientes de no fumar Hay formas de tratamiento para el abandono tabáquico, como el uso de Bupropion, barneciclina, parches de nicotina, más terapias conductuales

El Problema: La Aterosclerosis es Común en Diabetes tipo 2 recién diagnosticada ♥ Enfermedad CV aterosclerotica es causa común de morbimortalidad en diabéticos y comienza años o décadas previos al diagnóstico de DM 80% ♥ >50% de diabéticos tipo 2 recién diagnosticada muestran evidencia de enfermedad coronaria National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2 nd ed. NIH; 1995. Amos AF et al Diabet Med 1997; 14: S 7 -S 85; Hill Golden S Adv Stud Med 2002; 2: 364 -370; Haffner SM et al N Engl J Med 1998; 339: 229 -234; Sprafka JM et al Diabetes Care 1991; 14: 537 -543

El Problema: La Aterosclerosis es Común en Diabetes tipo 2 recién diagnosticada ♥ Aterosclerosis contribuye ~80% de la mortalidad diabética total ♥ 75% aterosclerosis coronaria ♥ 25% cerebral o vascular periférico 80% ♥ Aterosclerosis contribuye >75% de todas las hospitalizaciones por complicaciones diabéticas National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2 nd ed. NIH; 1995. Amos AF et al Diabet Med 1997; 14: S 7 -S 85; Hill Golden S Adv Stud Med 2002; 2: 364 -370; Haffner SM et al N Engl J Med 1998; 339: 229 -234; Sprafka JM et al Diabetes Care 1991; 14: 537 -543

DIABETES - Aterosclerosis Coronaria - Miocardiopatía Diabética - Severa Aterosclerosis Coronaria - Hipertensión prolongada - Hiperglucemia crónica - Enfermedad microvascular - Glicosilación de proteínas miocárdicas - Neuropatía autonómica - Stroke - La Mortalidad por Stroke aumenta casi tres veces en Pacientes Diabéticos - Oclusión de las pequeñas arterias paramediales penetrantes - Severa Aterosclerosis Carotídea - El 13 % de los Pacientes Diabéticos > 65 años han tenido un Stroke - Nefropatía - 35 % de los Diabéticos Tipo I de 18 años de duración desarrollarán Nefropatía - Más del 35 % de nuevos pacientes para diálisis tienen DBT Tipo II

ENFERMEDAD CORONARIA EN PACIENTES DIABETICOS Vasos pequeños. Alta incidencia en enfermedad de múltiples vasos Alta incidencia en enfermedad del tronco Lesiones complejas; oclusiones totales Pobre desarrollo de colaterales Mayor incidencia de calcificaciones Enfermedad más severa y difusa

Screening y tratamiento de enfermedad coronaria En >55 a, con o sin HTA, pero con +1 FR, IECA debe considerarse para riesgo de eventos Con IAM previo considerar agregar B , estatina, y AAS para mortalidad En asintomáticos estratificar riesgo a 10 años y tratar los FR en base al mismo En ICC metformina está contraindicada(si la FE es muy baja). TZD dan retención hidrosalina y pueden precipitar ICC. Precaución en uso de TZDs en ICC

Screening y tratamiento de enfermedad coronaria Candidatos para pruebas de estrés (Ergometria, Eco estrés, o spect miocárdico en reposo y con esfuerzo o estrés farmacológico): – Síntomas coronarios típicos o atípicos – ECG de reposo anormal El screening con pruebas de estrés en asintomáticos es controvertido : Candidatos asintomáticos: – Historia de enfermedad carotídea o periférica oclusiva – Vida sedentaria, edad >35 años y plan de inicio de actividad física vigorosa

Screening y tratamiento de enfermedad coronaria No hay evidencias actuales de que estas pruebas, en asintomáticos con FR, mejoren el pronóstico o generen una mejor utilización de los tratamientos Sin considerar lo anterior, todos los pacientes deben ser tratados en forma agresiva en sus FR según la estratificación del riesgo

Screening y tratamiento de enfermedad coronaria Con ergometría anormal la etapa siguiente es Eco estrés o Spect miocárdico en reposo y con esfuerzo o estrés farmacológico. Luego de identificada la isquemia miocárdica, se realiza coronariografia para revascularizar area comprometida.

Retinopatía diabética Recomendaciones Generales Un óptimo control glucémico y de PA puede reducir sustancialmente el riesgo y progresión de la retinopatía diabética (RD) La aspirina ni previene ni incrementa el riesgo de RD

Retinopatía diabética En ambos tipos repetir examen anualmente La mujer diabética que planea embarazo debe hacer el examen en el 1º trimestre con seguimiento estrecho. Fisiopatologia: a)Hiperglucemia b) ↑ vía de los polioles c)↑ MB endot. c/ pérdida de pericitos, cede la M. hemoretinal: 1)Hiperfiltración 2) form. de microaneurismas 3)Trombosis con isquemia retiniana

RDNP leve a moderada MICROANEURISMAS EXUDADOS DUROS HEMORRAGIAS INTRARRETINALES DILATACIONES VENOSAS EDEMA DE RETINA

RDNP moderada a severa EXUDADOS ALGODONOSOS ARROSARIAMIENTO VENOSO ANOMALIAS MICROVASCULARES INTRARRETINIANAS ( IRMA )

Retinopatia proliferativa Neoformación de vasos (se produce por el cierre capilar) La progresión de la neovascularizacion el riesgo de hem. prerretinales y vitreas c/ proliferación fibrovascular que tracciona a la retina con desprendimiento. Se da por VEG (Factor de crec. Vasc. Endotelial) y por el ßFGB (Factor de crec. fibroblástico)

CLASIFICACION * SIN EDEMA MACULAR * CON EDEMA MACULAR FOCAL O DIFUSO RELACION CON LA FOVEA

RDNP

RDP

TRATAMIENTO Fotocoagulación c/ laser Vitrectomía Crioterapia Corticoides intravítreos – – – Triamcinolona Acetónido de fluocinolona dexametasona Antiangiogénicos (anti-VEGF)

Retinopatía diabética Tratamiento La terapia con láser reduce el riesgo de pérdida de la visión en los pacientes con características de alto riesgo Rápidamente referir a los pacientes con cualquier grado de edema macular, RDNP severa o cualquier grado de RDP, a un oftalmólogo conocimiento y experiencia en el manejo y tratamiento de la Retinopatía Diabética

Neuropatía Diabética Interacción metabólica y funcional en su patogénesis Defecto metabólico primario Defecto metabólico secundario Defecto funcional primario Defecto estructural Hiperglucemia Incremento de la vía del sorbitol Glicación proteica PKC ON RL Acidos grasos Disminución de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva y motora. Pérdida de fibras nerviosas Factores Crecimiento Alteración de umbrales para temperatura y dolor

Neuropatía Diabética Clasificación clínica q. Neuropatía periférica distal simétrica q Formas focales: § Mononeuropatía de pares craneales § Neuropatía toracoabdominal § Neuropatía por atrapamiento q Neuropatía proximal amiotrofica diabética q Neuropatía Diabética autonómica Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1: 204 -210

Neuropatía periférica distal simétrica Diagnóstico clínico: q Pérdida sensorial: 0 → +++ q Dolor: + → +++ q Reflejos tendinosos: N → ↓ q Déficit motor: 0 → 1 La forma mas común de ND donde predomina la alteración de la sensibilidad en bota y posteriormente la aparición de parestesias, adormecimiento y más tarde dolor nocturno con escaso compromiso motor Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1: 204 -210

Neuropatía Periférica Sensitiva Calambres, parestesias Disestesias, dolor, y anestesia Neuropatía Periférica Motora Atrofia Muscular Modificación de las líneas de fuerza del pie Dedos en martillo Hiperqueratosis Ulceraciones

NEUROPATIA AUTONOMICA DIABETICA • Neuropatía cardíaca: < variabilidad de la FC, hipotensión ortostatica , FC en reposo, IAM silente, arritmias • Afectación del aparato digestivo: gastroparesia constipación diarrea neurogénica • Disfunción genito-urinaria: vejiga neurogénica disfunción sexual masculina disfunción sexual femenina • Alteración sudomotora: anhidrosis diabética • Falta de percepción de la hipoglucemia. • Falta de adaptación pupilar a los cambios de luz.

TRATAMIENTO SINTOMATICO PND CLASE Tricíclicos Anticonvulsiv. IRSS Inh. Sust. P DROGA Amitriptilina Nortriptilina Imipramina Gabapentin Carbamacepina Pregabalina* Duloxetina* Capsaicina DOSIS 25 a 75 mg 300 a 1200 mg 200 a 400 mg 25 -75 mg 3/d 60 a 120 mg 0. 025 -0. 075% ADA. Recomendaciones 2008

Acido alfa lipoico • Potente antioxidante. • Mejoría en Score Total de Síntomas • Mejoría en signos neuropáticos. • Administración oral (600 a 1800 mg) • Pocos efectos colaterales.

Nefropatia diabetica Epidemiología * Principal causa de IRCT : “Nefropatía Diabética “ * Prevalencia global en los dos tipos de D. M. ( 25 -45 % ) * Mortalidad : 40 veces > que en los Diabéticos sin ND * Incidencia ND drásticamente especialmente DM II * Pico máximo Incidencia - DM 1 : 10 y 15 años de Dx

PATOGENIA + ALTERACIONES METABOLICAS *Acumulación AGE y activación R-AGE * Vía de poliol * Activación proteínkinasa C (PKC) * Aumento especies reactivas O 2 (ROS) +ALTERACIONES HEMODIANAMICAS * Hiperfiltración glomerular + FACTORES GENETICOS * Mayor incidencia familiar * Polimorfismo del gen de la ECA +CITOCINAS Y F. CRECIMIENTO * IGF – TGF – VEGF – Angiot II – IL 1 - TNF

“ AMBIENTE DIABÉTICO “ CONDICIONANTE GENÉTICO Alteraciones Metabólicas : Hiperglucemia -Alteración de la células endoteliales - Engrosamiento de la M. B. G y Vasoconstricción - Celulas Mesangiales a) síntesis de la Matriz mesangial B) respuesta ante vasoconstrictores ( Angiotensina II )

ALTERACIONES METABOLICAS § PRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN AVANZADA Alt. Prot- celulares Hiperglucemia A. A. libres Proteìnas AGE Colágeno tisular (AGE-R TGF-B, genes de colágeno Alt. Vìa de transducción Matriz E. C. A aparición de defectos vasculares COMPLICACIONES MICROVASCULARES Sintesis de citoquinas Hormonas y radicales l.

VÍA DEL POLIOL Sorbitol ALDOLASA REDUCTASA HIPERGLUCEMIA DAÑO CELULAR A SORBITOL GLOMERULOS y MIOINOSITOL Riñon INH. ALDOLASA REDUCTASA ENDOTELIO de TÙBULOS Célula ALBUMINURIA Y EL ENGROSAMIENTO MBG

PROTEINA KINASA C Fosforila proteinas responsables de transducción de señales intracelulares. Regula funciones vasculares que incluyen: - contractilidad, flujo, proliferación celular, permeabilidad

ALTERACIONES HEMODINAMICAS HIPERFILTRACIÓN Mesangio - Estadios tempranos de la N. D MBG - Génesis y Progresión de la Nefropatía Esclerosis - Influye la P. A. y la P. Intraglomerular - Hormonas: IGF-1 , H. C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA - Retroalimentación túbulo-glomerular

FACTORES DE RIESGO v Hiperglucemia v Hipertensión Arterial: v Microalbuminuria v Tiempo de evolución de la DM v Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) v Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas ) v Susceptibilidad Genética v Obesidad v Raza : Mayor incidencia DM II, Afroamericanos Asiáticos y Americanos Nativos

FISIOPATOLOGÌA HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA MICROALBUMINURIA PROTEINURIA DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIÒN RENAL

HISTORIA NATURAL ND Estadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renal Estadio 2 : Lesión Estructural sin alteraciones funcionales Estadio 3 : Microalbuminuria 30 - 300 mg / dìa 0 20 – 200 mg / min Reversible con el control glucemia y T A Estadio 4 : ” Nefropatía Establecida” Proteinuria > 300 mg / 24 hrs , MA > 200 mg / min Estadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal

Nefropatía Diabética: Estadios de enfermedad renal crónica (ERC) Estadio Descripción VFG m. L/Min 1 Daño renal con VFG normal o aumentada >90 2 Daño renal con leve descenso de la VFG 60 -89 3 Moderada disminución de la VFG 30 -59 4 Severa disminución de la VFG 15 -29 5 Fallo renal <15 o diálisis National Kidney Foundation Am J Kidney Dis 39 (2 Suppl. 1): S 1–S 266, 2002

ANATOMIA PATOLOGICA • MO: GLOMERULO - Hipertrofia glomerular, expansión mesangio , engrosamiento de MBG. - Nefropatía difusa: * engrosamiento uniforme MBG * Hialinosis exudativa * Prolif. Mesangial * esclerosis difusa -“Glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstein- Wilson” - Gota casular y capuchón de fibrina

INTERSTICIO: Alteraciones inespecíficas y similares a enfermedades renales progresivas: - Atrofia tubular, engrosamiento MBT y fibrosis VASCULAR : Arterioesclerosis hialina IF : Es inespecífica. Depósitos de Ig. G, Ig. M, fibrinógeno en MBG y tubular ME: Engrosamiento MBG, fusión de pedicitos, aumento de matriz mesangial

BIOPSIA RENAL + Proteinuria franca: DM I < 10 años evolución + Ausencia retinopatía proliferativa + Sedimento urinario activo: hematuria macro y / o cilíndros hemáticos + Rápido deterioro de la función renal + Proteinuria severa a pesar de adecuado tratamiento + Evidencia clínica o bioquímica de enfermedad sistémica

TRATAMIENTO q Objetivo : * Prevención Primaria: evitar la progresión de Normo a microalbuminuria * Prevención Secundaria : evitar la progresión de microalbumiuria a nefropatía diabética establecida * Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la progresión del daño renal , retardar la evolución a la IRT .

DETECCION PRECOZ N. D + Cuantificar microalbuminúria: - Cociente albumina/ creatinína: < 30 mg/dl - Orina minutada: < 20 mg/min - Orina 24 hs: < 30 mg/dl + Periodicidad: - DM 1: 1 vez/año a partir de 5 años de Dx. - DM 2: Anual desde el Dx Si alguna determinación es positiva, la periodicidad será 3 veces al año

DETECCION PRECOZ N. D + Cuantificar microalbuminúria: - Cociente albumina/ creatinína: < 30 mg/dl - Orina minutada: < 20 mg/min - Orina 24 hs: < 30 mg/dl + Periodicidad: - DM 1: 1 vez/año a partir de 5 años de Dx. - DM 2: Anual desde el Dx Si alguna determinación es positiva, la periodicidad será 3 veces al año

v. Fármacos en la DM tipo 2 Biguanidas Ø Sulfonilureas Ø Glinidas Ø Inhibidores -glucosidasas Ø Glitazonas Ø Inhibidores de la DPP IV o SGLT 2 Ø v. Fármacos inyectables en la DM tipo 2 ØMiméticos de las GLP 1 ØInsulinas, Amilina

TRATAMIENTO

Efecto de Diferentes terapias sobre la Hb. A 1 c A 1 C (%) INTERVENTION . Consenso del manejo de DBT 2 – ADA y Asociación Europea de DBT- care. diabetesjournal. org. Published online- April 19 - 2012

Pramlintide: analogo de Amylina FDA la aprobó para tratamiento de DBT tipo 1 Es un analogo de la Amylin Retarda el vaciamiento gastrico, modula la secreción de glucosa pancreatica, aumenta la saciedad Induce pérdida de peso, disminuye la dosis de Insulina Requiere reducción de la insulina prandial para reducir el riesgo de severa hipoglucemia

Hígado Cierre canal K+ Apertura canal Ca++ Su Gluconeogénesis Glucosa Ca++ Glucogenólisis PHG K+ Receptor Despolarización Su (Ca++) Glucemia Insulina Captación muscular glucosa Secreción insulina Célula Glucosa Insulina Músculo MECANISMO DE ACCIÓN DE SULFONILUREAS GLUT-4 Glucosa Glucógeno Glucolisis Ciclo Krebs

Hipoglucemiantes: Sitios de Acción Inh. Glicosidasa Estómago Carbohidratos Agonista GLP 1 Inhibidor DPP 4 I Glucosa Sulfonilureas y Meglitinidas G I G I G Hígado G G I Pancreas G I Insulina G G Tejido Adiposo G Intestino I G Músculo Glitazonas Metformina Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl. 1): S 32–S 40. Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13: 309– 329.

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LAS SUl. FONILUREAS Medicamento Dosis media equivalente (mg) Glibenclamida 5 Gliclazida Dosis diaria máxima (mg) Vida media (h) Vía de Duración de eliminación la acción 20 10 18 -24 80 320 6 -12 16 -24 Glicazida 30 120 20 24 Glipizida 5 40 2 -4 16 -24 Glimepirida 2 8 9 24 RENAL 50% BILIAR 50% RENAL 70% BILIAR 30% RENAL 20% BILIAR 80% RENAL 60% BILIAR 40%

METFORMINA IR PESO A. LACTICA SULFONILUREA SECRECION I. PESO HIPOGLUCEMIA

DOSIS Y CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LAS MEGLITINIDAS Dosis Diaria recomendada en c/comida Medicamento Dosis Media Equivalente Repaglinida 0, 5 mg 16 mg 0, 5 - 4 mg 3 -4 h Nateglinida 120 mg 720 mg 120 mg 3 -4 h Dosis Diaria Mx (mg) Duración de la Acción

Tiazolidinedionas: Pioglitazona 15 a 45 mg/d Mecanismo de Acción ▼TG. TZD Reduce la salida glucosa PPAR A. GRASO S LIBRES CELULAS ADIPOSAS + PEQUEÑAS y SENSIBLES A INSULINA LIPOLISIS -TNF ▼TG. GLUCEMIA Aumenta captación de glucosa

Exenatide (analogo del GLP 1 Estimula la secreción pancreatica de Ins. , suprimen la producción de glucagon, < apetito, < peso, y estimulan el vaciado gástrico ♦ Se da 30 a 60´ antes de cada comida ♦ Se puede inicialmente experimentar nauseas ♦ Se comienza con 5 mcg, y luego se puede aumentar a 10 mcg ♦ Puede producir pancreatitis

INHIBIDORES DE LA DPP-4 ♣ Favorecen y prolongan la acción de las incretinas ♣ ♣ ♣ al retardar su degradación en metabolitos GLP 1 y GIP. Disminuye las concentraciones de glucagon. Se administra por vía oral, una vez al día, Se puede combinar con otros hipoglucemiantes. Se usa en insuficiencia renal, ajustando la dosis. Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina. Costos elevados. Modesta Hb. A 1 c

INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR NA-GLUCOSA(ISGLT-2) DAPAGLIFLOZINA: 5 -10 MG/D EMPAGLIFLOZINA: 10 -25 MG/D CANAGLIFLOZINA: 100 -300 MG/D M A: El cotranportador(SGLT 2) produce Reabsorcion de la glucosa desde la luz de los tubulos renales produciendo glucosuria

Indicaciones de la insulina Diabetes Care, 36, Suppl 1, January 2013 Como tratamiento inicial en diabéticos tipo 2 de reciente diagnóstico con signos y síntomas de descompensación metabólica moderada a severa ( adelgazamiento, cetosis, infecciones intercurrentes) y glucemias superiores a 300 mg% en ayunas y/o Hg. A 1 c > 9 % Pacientes con hiperglucemia sintomática En pacientes con DM 2 conocida que no obtienen buen control glucémico (Hg. A 1 c > 7 %) con tratamiento adecuado ( dieta, ejercicio e H. Orales) durante mas de 3 meses. Objetivo a lograrse : Hg. A 1 c < 7 % sostenido en un lapso de 3 a 6 meses