Diabetes opstarten van insulinebehandeling Dr P Abrams Sint
Diabetes, opstarten van insulinebehandeling Dr. P. Abrams Sint Augustinus - Sint–Vincentiusziekenhuis Antwerpen 21/03/2009
Indicaties voor opstarten insulinetherapie • type 1 diabetespatiënten • type 2 diabetespatiënten met onvoldoende metabole controle onder orale medicatie • sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min ) • leverfunctiestoornissen 2
3
Doelstellingen van de behandeling met insuline • preventie van typische complicaties van diabetes door een optimale metabole controle • aanpassing van de behandelingsschema’s aan de betrokken patiënten om de sociale en professionele activiteiten zoveel mogelijk te integreren in een ‘normaal’ leven 4
Algoritme in de behandeling van diabetes mellitus Daarom. . “Nieuw” behandelingsalgoritme voor type 2 diabetes Diabetes 5 Care 2008
Nieuw behandelingsalgoritme voor type 2 diabetes Consensus statement van “American Diabetes Association” & “European Association for the Study of Diabetes” Stap 1 Stap 2 Toevoegen van sulfonylureum Verandering van levensstijl + metformine Dieet + na 3 maanden Indien Hb A 1 c 7 % of Toevoegen van glitazone of Toevoegen van basale insuline Stap 3 Indien Hb A 1 c 7 % na 3 maanden 6 Toevoegen van basale insuline of glitazone Toevoegen van basale insuline of sulfonylureum Intensifiëren van insuline behandeling
Insulinetherapie alleen of in combinatie met orale antidiabetica • • insulinedeficiëntie versus resistentie nierinsufficiëntie – leverfalen Glucophage behouden tenzij contra-indicatie Glitazones mogen NIET gecombineerd worden met insuline • max. dosis perorale medicatie 7
• Metformine (Glucophage 3 000 mg / Metformax) • Repaglinide (Novonorm 16 mg) • Pioglitazones (Actos 30 mg ) • Rosiglitazones (Avandia 8 mg) • Combinatieproducten (Glucovance, Eucreas) 8
• Glibenclamide (Daonil, Euglucon) max. 15 mg • activiteit: 24 u • Gliclazide (Diamicron max. 320 mg, Unidiamicron max. 120 mg) • activiteit: 12 u/24 u • Gliquidone (Glurenorm max. 90 mg) • activiteit: 7 u • Glipizide (Minidiab max 15 mg, Glibenese 15 mg) • activiteit: 4 u • Glimepiride (Amarylle max. 6 mg) • activiteit: 5 - 8 u 9
Contra-indicaties voor perorale medicatie • Metformine • 3 x 850 mg tot klaring van 60 ml/min • 2 x 850 mg tot klaring van 45 ml/min • 1 x 850 mg tot klaring van 30 ml/min • < 30 ml/min stop metformine • voor SU afh. van type 10
• Type 2 diabetes = progressieve aftakeling van de bèta-cellen • Bepaling van C-peptide nuchter en PP 11
Insuline: mogelijke schema’s Aantal injecties + soort insuline = individueel bepaald Vaak voorkomende schema’s: 1. 1 x traagwerkende insuline/d 2. 2 x traagwerkende insuline/d 3. 2 x gemengde insuline/d 4. 3 x gemengde insuline (analogen)/d 5. 3 x snelwerkende + 1 of 2 x traagwerkende insuline/d 6. 3 x ultrasnelwerkende + 1 x of 2 x traagwerkende insuline/d 7. 3 x ultrasnelwerkende + 1 x ultratraagwerkende insuline/d 12
Opstarten insulinetherapie: 1 injecties - indicaties • start 1 injectie + in combinatie met perorale medicatie • bij onvoldoende metabole controle op maximale dosis medicatie • opletten met snacks: afhankelijk van type insuline (geen avondsnack bij Lantus insuline) 13
Opstarten insulinetherapie: 1 injectie • start met 1 injectie Insulatard of Humuline NPH in combinatie met perorale medicatie • bij hoge dosissen: switch naar 2 injecties • optriteren op basis van ochtendglycemie 14
16
v Lantus wordt terugbetaald voor een periode van 12 maanden NIEUWE AANVRAAG 1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal bolusschema) 2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie insuline/menginsuline) met • • ofwel: Hb A 1 c > 7, 5 % ofwel: een ernstige hypoglycemie VERLENGING 1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal bolusschema) 2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie Lantus) voorwaarde = Hb A 1 c < 7 % 17
Opstarten insulinetherapie: 2 injecties • Start met: • 2 injecties Insulatard/Humuline NPH of • 2 injecties mix-insulines (Mixtard / Novomix / Humalog mix) indien orale medicatie dient gestopt te worden 18
Opstarten insulinetherapie: 2 injecties - indicaties • indien perorale medicatie dienen gestopt te worden • bij onvoldoende metabole controle op 1 injectie • opletten met snacks: afhankelijk van type insuline 19
Opstarten insulinetherapie 2 injecties • • • 20 start 0. 2 eenheden/kg/d 2 injecties/d: 2/3 ‘s morgens en 1/3 s’ avonds verdeling snel/traagwerkende : 1/3 : 2/3 nadeel: moeilijk op te tritreren Mixtard 30 / Novomix 30 -50 -70 /Humalog mix 25 -50
2 injecties: soorten schema ’s • • • 21 2 x halfwerkende insuline in combinatie met bloedsuikerverlagende medicatie (tussenmaaltijden gewenst) 2 x gecombineerde insuline, niet in combinatie met tabletten bv. 2 x Mixtard (tussenmaaltijden gewenst) 2 x gecombineerde insulineanalogen (geen tussenmaaltijden)
Hoe beginnen met insulineanalogen Wordt de orale behandeling behouden? aanvangsdosis (E/kg/dag)1 NEE JA 0, 4 -0, 6 0, 2 -0, 3 ontbijt - avondmaal OF lunch – avondmaal ‘Treat-To-Target’ Hb. A 1 c < 7% 1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van Novo. Mix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac: 2006; 71: 105 - 107 22 2
Hoe overschakelen van humane voorgemengde insuline 2 injecties/d naar Novo. Mix® 30 2 injecties/d ‘dosis per dosis’ analyse van de voedings- en snackgewoonten 1 ontbijt - avondmaal OF lunch - avondmaal ‘Treat-To-Target’ Hb. A 1 c < 7% 1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van Novo. Mix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac: 2006; 71: 105 - 107 23 2
Dosistitratie voor een ‘Treat-To-Target’ met Novo. Mix® 30, 2 injecties/d 1 aanpassing van de avondmaaldosis in functie van de nuchtere glycemie 2 aanpassing van de ontbijtdosis in functie van de preprandiale glycemie bij avondmaal Hb A 1 c < 7 % Garber AJ et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006; 8: 58 -66.
25
Opstarten van insulinetherapie • Aard van klinische symptomen en snelheid ervan • Ketoacidose? • Bij nieuwe type 2 diabetespatiënten met hyperosmolariteit, symptomen van hyperglycemie en Hb A 1 c > 10 % • Toch type 1 patiënt? 26
Insuline: insulinepennen • • 27 Novopen 3 Flexpen (Novorapid/Levemir) Novopen 4 (in het voorjaar) Solostar (Apidra – Lantus) Opticlick (Apidra - Lantus) Autopen 24 (groen en blauw) Optipen pro 1(witte-blauwe pen) Humapen Luxura/Memorypen
Metabole controle diabetes: aanbevelingen zelfcontrole • Doel: • 50 % van de zelfmonitoringswaarden binnen de streefwaarde • voor eten: 80 - 140 mg/dl • postprandiaal: < 160 mg/dl • voor slapen: 100 - 160 mg/dl • geen ernstige of nachtelijke hypoglycemie 28
Behandeling van type 2 diabetes • • • 29 dieetmaatregelen lichaamsbeweging medicamenteuze behandeling insulinetherapie combinatietherapie (insuline + orale)
Take home message voor behandeling diabetes type 2 patiënten • Hb A 1 c < 7 %, ideaal 6. 5 % • lifestyle en metformine blijven basis • snel toevoegen sulfonylureum zo onvoldoende effect op Hb a 1 c en voldoende hoog titreren • multifactoriële aanpak: BD, lipiden, antiaggregantia • jaarlijkse screening: oogfundus, microalbuminurie en ECG 31
It’s not enough to have a good idea or the best tool, it’s about using it properly 32
Bedankt voor jullie aandacht! Bring diabetes to light 33
- Slides: 33