Diabetes nefropati og kronisk nyresvikt Monica Christiansen Nyrelege

Diabetes nefropati og kronisk nyresvikt Monica Christiansen Nyrelege Stord Sjukehus, Helse Fonna Møteplassen 22. 03. 17

Diabetes nefropati • Definisjon: Tilstedeværelse av proteinuri, makroalbuminuri, dvs Albumin >300 mg/dag eller >30 mg/mmol kreatinin i tilfeldig prøve. • I Norge er det hvert år 70 -80 pasienter med diabetes som får endestadie nyresvikt

Diabetes nefropati, kliniske manifestasjoner • Albuminuria: • Mikroalbuminuri: 30 -300 mg/dag 30 -300 mg/mmol kreatinin i tilfeldig prøve • Makroalbuminuri: > 300 mg/dag eller >300 mg/mmol kreatinin i tilfeldig prøve • Hematuri: kan skyldes annen nyresykdom (Ig. A, membranøs nefropati etc), studie fra Japan 17% med alvorlig diabetes nefropati hadde også mikroskopisk hematuri.

Diabetes nefropati, epidemologi • Type I diabetes - Bedre studert, kjent debut. - 20 -30% har mikroalbuminuri etter 15 år, kan gå i regress med bedre glykemisk kontroll og blodtrykk(ACE-hemmer/AIIblokkere). -Ingen proteinuri etter 20 -25 år → 1% risk per år for å utvikle nyresykdom ( også tenke annen etiologi)

Epidemologi • Type II diabetes • Sen debut og kortere eksponering av diabetes • Risiko avhengig av rase, Pima Indians 15% ESRD etter 20 år. • Samme risiko for ESRD i Type I og Type II diabetes • Diabetes→proteinuri→ ESRD

Epidemologi United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) • Effekt av forskjellige behandlingsregimer (diett, orale antidiabetika, insulin, antihypertensiva, varierende blodtrykksmål) på glykemisk kontroll og komplikasjoner av diabetes (inkl nyresvikt) hos nylig diagnostiserte pasienter med type II. • Ved forhøyet kreatinin på over 175 umol/l → behov for nyreerstattende behandling etter gjennomsnittlig kun 2. 5år.

Patologi Forandringer i nyre: 4 histologiske endringer: • Mesangiell ekspansjon • Fortykkelse av den glomerulære basalmembranen • Podocytt skade • Glomerulær sklerose. Klasse I-IV

Normalt nyrevev Diabetes nefropati

Patogenese • Glomerulær hyperfiltrasjon • Hyperglykemi og AGEs (advanced glycation end products) • Cytokiner og profibrotiske elementer. • Nephrin • Defekt podocytt-spesifik insulin signalisering

Risikofaktorer for utvikling av diabetes nefropati • Genetiske og rase: afrikanere 3 -6 ganger økt risiko sammenliknet med caucasians, mexicoamerikanere og Pima Indians. • Alder • Blodtrykk • GFR (hyperfiltrasjon) • Glykemisk kontroll • Fedme • Røyking • P-piller?

Relasjon mellom diabetes nefropati og retinopati Type I diabetes: • Pasienter med nefropati har så å si alltid tegn til diabetes mikrovaskulær sykdom, som retinopati eller nevropati • Retinopati typisk kommer før nefropatien. • Type II diabetes: • Mindre forutsigbar ved type II • Studie med 35 pasienter med diabetes og proteinuri >300 mg/dag: • 27 (77%) hadde diabetes nefropati på biopsi • 15 (56%) hadde retinopati • 8 hadde verken diabetes nefropati eller ikke retinopati

Ikke-diabetes relatert nyresykdom • Underdiagnostisert • Porcin insulin utløsende antigen→ membranøs nefropati (rapport m 7 pasienter) • Når tenke ikke diabetes relatert nyresykdom? • • • Ved type I og proteinuri etter mindre enn 5 år fra debut Ved type I når fravær av diabetes retinopati eller nevropati. Akutt debut Aktivt urinsediment ( røde blodlegemer og cellesylindre) Signifikant reduksjon av GFR ved oppstart av ACE-hemmer/AII blokker.

Behandling av diabetes nefropati

God glykemisk kontroll • Kan delvis reversere glomerulær hypetrofi og hyperfiltrasjon • Kan utsette utvikling av albuminuri og utvikling av diabetes nefropati • Kan stabilisere eller minske protein utskillelse, men dette kan ta inn til to år etter at man har oppnådd god glykemisk kontroll. • Gjør at GFR kan holde seg stabil.

Type I diabetes, ACE-hemmer, • 409 pasienter, Type I diabetes, proteinuri og kreatinin <220 umol/l ( Hebert et al, 1994) • Captopril eller placebo • Follow up 4 år

Type II diabetes • Mindre informasjon om effekt av antihypertensiv terapi med ACEhemmere mtp nefropati. • Mer tilgjengelig data om AII blokker. • United Kingdom Prospective Diabetes study • 10 mm. Hg reduksjon i systolisk trykk assos med 12% risk reduksjon i diabetes komplikasjoner

Ibesartan Diabetic Nephropathy trial (IDNT) risk of the primary end point (doubling of the baseline serum creatinine, development of end-stage renal disease, or death from any cause, N Engl J Med 2001

RENAAL trial • 1513 pasienter med type II diabetes og nefropati (kreatinin 168 i snitt), randomisert til Losartan eller placebo. • Mean follow up 3. 4 år • Losartan reduserte dobling av kreatinin med 25% • reduserte endestadie nyresvikt med 28% • Disse forskjellene var ikke assos med forskjeller i blodtrykk.

ACE-hemmer/AII-blokker • Ved Type 1 -diabetes og mikroalbuminuri, uten samtidig hypertensjon, anbefales behandling med ACE-hemmer/AII blokker når U-AKR er over 3 mg/mmol i gjentatte prøve. • Adekvat dosering av ACE-hemmer/AII blokker verifiseres ved at UAKR reduseres. • Reduksjon av albuminutskillelse krever ofte høyere medikamentdoser enn det man trenger for å få ned BT.

Begrensninger ved ACE-hemmer/AII blokkere • Ved behandlingsstart og doseendring kan filtrasjonstrykket i nyrene falle, og kreatinin kan stige noe, spesielt hos eldre i løpet av få dager. • Kreatinin stigning > 30% innebærer at behandlingen må revurderes/seponeres. • Problemer med hyperkalemi • Høyt saltinntak reduserer effekten av ACE-hemmere/AII antagonister, både på blodtrykket og albumin utskillelse.

Nyrenes autoregulering

Afferente arteriole, VASODILATASJON Autoregulering • Prostaglandiner • Kininer • Atrial Natriuretisk Peptid (ANP) Efferente arteriole, VASOKONSTRIKSJON • Sympatoadrenal systemet • Renin-Angiotensin. Aldosteron systemet • Antidiuretisk hormon (ADH)

Mål for blodtrykksbehandlingen • Ved diabetes uten komplikasjoner < 140/85 mm. Hg • Ved nefropati tilstrebe BT <130 mm. Hg

Sviktende nyrefunksjon (GFR<60 ml/min/1. 73 m 2) Vurdere nyrespesifikk tilleggsbehandling: • Sekundær hyperparathyroidisme (mangel på aktivt vitamin D med påfølgende benskjørhet og kalsifisering av kar) – PTH x 3 over normal, starte aktivt D-vitamin. • Anemi, erytropeitin dersom Hb er under 10 g/dl, mål 10 -12 g/dl (ved diabetes kan forekomme fra GFR 45). • Behandling ved GFR<35 bør skje i nært samarbeid med nefrolog (måle syrebasestatus, fosfatbindere etc. . . )

Når henvise til spesialisthelsetjenesten? • Vedvarende u-AKR>30 mg/mmol. • Henvises til nefrolog ved uttalt proteinuri (U-AKR>70 mg/mmol, tilsvarende >1 g protein/døgn), etter at adekvat blodtrykksbehandling (inklusive ACE-hemmer og AII antagonsist) er forsøkt eller vurdert). • Uavhengig av diabetes type, bør yngre pasienter henvises til indremedisiner/nefrolog når beregnet GFR er < 60 ml/min/1. 73 m 2 • Henvise til nefrolog ved utilfredstillende blodtrykkskontroll med tre antihypertensiva inklusivt et diuretikum • Vedvarende hyperkalemi på 5. 5 Helsedirektoratet , Nasjonale faglige retningslinjer 2011

Oppsummering Diabetes nefropati • Albuminkreatinin ratio > 30 mg/mmol kreatinin • Potensielt reversible endringer i nyre ved – God glykemisk kontroll – God blodtrykkskontroll (ACE-hemmer/AII blokker) • Henvise endokrinolog/nyrelege ut fra diabetesveilederen