Diabetes mellitus Meghatrozsa rkld jelleg idlt anyagcserebetegsg amelyet

Diabetes mellitus Meghatározása: öröklődő jellegű idűlt anyagcserebetegség, amelyet abszolút vagy relatív inzulinhiány okoz. Hosszasabb fennállás esetén károsodhat az ér- és idegrendszer. A manifeszt diabetes populációs előfordulása: <50 év=1 -2%; >65év=>10%, átlagosan 5%

Langerhans Minkowski Banting és Best

Klasszifikáció (WHO és American Diabetes Association) 1 -es típusú diabetes: (β-sejt destrukció abszolút inzulinhiány – autoimmun betegség – idiopathiás (nálunk ritka) 2 -es típusu diabetes (spektruma széles: dominálóan inzulin-rezisztencia dominálóan inzulinhiányos Más formák: – A: genetikai β-sejt-funkció zavarok • • 12. kromoszóma, HNF-1α (MODY-3, maturity onset diabetes of the young) 7. kromoszóma, glükokináz (MODY-2) 20. kromoszóma, HNF-1α (MODY-1) mitochondrium DNS – B: az inzulinhatás ritka genetikai zavarai – C: krónikus pankreatitis – D: Endocrinopathiák: akromegalia, Cushing-szindróma, pheochromocytoma, hyperthyreosis, aldosteronoma, somatostatinoma, glucagonoma – E: gyógyszer okozta: glükokortikoidok, pajzsmirigy hormon, diazoxid, bétaadrenergiás szerek, tiazid diuretikumok, : – F: Ritka immunfolyamatok: inzulin receptor ellenes antitest – G: diabetesszel asszociált genetikai betegségek: Turner sy. , Down sy. , Klinefelter sy. Gesztációs diabetesz:

Secundaer diabetesek Pancreatectomia után Haemochromatosisos betegen, vaslerakódás miatt Hyperthyreosis akromegalia Cushing kór panhypopituitarismus

A juvenillis diabetesz előfordulása

A súlyosság szerinti felosztás (WHO 2000) • IGT: impaired glucose tolerance; csökkent glűkóz tolerancia) • NIR: non-insulin requiring; nem inzulin-függő 2 es típusú diabetes • IRC: insulin requiring for control (2 -es típusú diabetes, amely oralis antidiabetikumok mellett inzulint is igényel • IRS: insulin requiring for survival (1 -es és 2 -es típusú diabetes endogén inzulin termelés nélkül)

1 -es típusú diabetes aetiológiája (a betegek <10%-a) • Genetikai tényezők: multigén-multifaktorialis öröklődés – 20% pozitív családi anamnézis (de egypetéjű ikrekpároknál csak 35%-ban jelentkezik mindkét egyedben) – 90% HLA DR 3/DR 4 • Autoimmun betegség – – – T-limfociták infiltrálják a Langerhans szigeteket ICA=islet cell antibody (szigetsejt ellenes antitest) a β-sejt glutamát-dekarboxiláz (GADA) enzim ellenes antitest tirozin-foszfatáz ellenes antitest (IA-2) (ha kétéves korban legalább 2 antitest megtalálható, 10 éves kor előtt biztosan diabetes jelentkezik! – immunszuppresszív kezelésre remissio-ba kerülhet

A 2 -es típusú diabetes (a betegek 90%-a) etiológiája: • Öröklődési hajlam: – multigenetikus-multifaktorialis (szülő- felnőtt gyermek concordantia 50%, egypetéjű ikreknél 100%, de vsz. fontos a hasonló életmód is) • csökkent inzulin-szekréció • inzulin rezisztencia: – oka inzulin-receptor hiba + post-receptor hiba elégtelen glűkóz felhasználás a sejtben (pl izomokban) Inzulin termelés fokozódik az inzulin étvágyfokozó hízás (kedvez az arteriosclerosisnak) a magas inzulinszintek ritkítják a receptorok számát (down-regulatio) circulus vitiosus – A 2 -es típusú diabetes legtöbbször a metabolikus szindróma talaján jelentkezik és az elhízás miatt válik manifesztté! – (fogyasztás inzulin receptorok száma nő inzulinfelhasználás javul, inzulinszint csökken!)

Metabolikus szindróma: az alábbi 5 -ből legalább három kritérium teljesül (az USA népességének 25%-a) • • haskörfogat >102 cm (ffi), >88 cm (nő) triglycerid legalább 1. 5 mmol/l, HDL-chol: <1, 0 mmol/l (ffi), <1. 3 mmol/l (nő) vérnyomás legalább 130/85 • vércukor: legalább 6, 1 mmol/l

A gesztációs diabetes • olyan diabetes, amelyet a terhesség alatt ismernek fel. Legtöbbször megszűnik szülés után, de újabb terhesség során 50%-ban recidivál. A permanens diabetes kialakulásának rizikója 45%/10év! • A terhességek 3%-ában jelentkezik • Az anyán: fokozott preeclampsia, urogenitalis fertőzés, hydramnion és császármetszés rizikó • A magzatnál a praenatalis halálozás leggyakoribb oka: embriofetopathia diabetica (>4500 gr), gyakoribb a légzési elégtelenség, hypoglycaemia, hyperbilirubinaemia, hypocalcaemia, polyglobulia

A manifeszt diabetes mellitus klinikuma • • • (1 -es típus: gyors kialakulás, 2 -es: lassú) Általános tünetek: fáradékonyság, teljesítőképesség csökkenése a hyperinsulinaemia ill. a betegség kezdetén átmenetileg jelentkező hypoglycaemiák okozta tünetek: éhségérzet, verejtékezés, fejfájások a hyperglycaemia és glucosuria (osmotikus diuresis) okozta tünetek: polyuria, szomjúság, polydipsia, fogyás A folyadék-elektrolit háztartás zavarának jelei: (éjszakai lábikragöcsök, látási zavarok (a lencse-turgor változása) bőrjelenségek: – pruritus (gyakran genito-analis) – bacteriális-gomba fertőzések (furunculusok, candida fertőzés) – rubeosis diabetica (pirosas orcák) • impotencia-amenorrhoea

Fertőzéshajlam diabetesben Vulvo-vaginalis candida fertőzés Streptococcus fertőzés cellulitissel

A diabetesz szövődményei: gyakoriságuk az anyagcserezavar mértékének (kezelés minősége) és a betegség fennállásának függvénye • Macro-/Microangiopathia – Macroangiopathia= korai arteriosclerosis ISZB, alsóvégtagi verőérbetegség, cerebrovascularis betegség. A diabeteszes betegek 55%-a infarctusban hal meg! – Microangiopathia: emelkedett vércukor a sejtek bazális membrán proteinjeinek nem-enzimatikus glikozilálódása membran megvastagszik microangiopathia acralis necrosis tapintható pulsus mellett • nephropathia • retinopathia • neuropathia • diabeteses láb Sejt • Fertőzéshajlam • Hypertriglyceridaemia és zsírmáj Ér • Coma diabetecum és hypoglycaemiás coma • hyporeninaemiás hypoaldosteronismus

Hyertonia és diabetes Stroke Hypertrophia Retinabevérzés

A diabeteszes nefropátia fokozatai Albumin ürítés mg/l Vesekárosodás Normális vesefunctioval: a/ microalbuminuria b/ macroalbuminuria Creatinin clearance (ml/perc) >90 20 -200 >200 Vesekárosodás veseelégtelenséggel: a/ enyhe >200 mg. b/ mérsékelt majd c/ kifejezett csökkenő d/ terminális 60 -80 30 -59 15 -29 <15 Normális kreatinin, normális vagy emelkedett vérnyomás, dyslipidaemia, progresszív ISZB, alsóvégtagi verőérszűkület, retinopathia és neuropathia Kretinin emelkedett, , hypertonia, dyslipidaemia, hypoglycaemiahajlam, progresszív ISZB, alsóvégtagi verőérszűkület, retinopathia és neuropathia, anaemia, csontanyagcserezavar

Diabeteszes nefropátia (nephropathia diabetica • Előfordulás: 25 éves fennállás után mk. diabetesz típusban 35%, a dializált vesebetegek 35%-a diabeteszes • Patogenezis: – 1 -es típusú diabetes: glomerulosclerosis – 2 -es típusú diabetes: nemspecifikus vascularis és tubulointerstitialis ártalom a metabolikus sy. rizikótényezői miatt – hyperglycaemia proteineket glikál glikoprotein lerakódás a glomerulus kapillaris- és mesangium-sejtekben filtráció-zavar albuminuria glomerulosclerosis (hypertonia fokozza). Legkorábbi diagnosztikus jele: mikroalbuminuria. A diabetes jó beállitása, a korai antihypertenziv kezelés (ACE gátlókkal) gátolja a folyamatot

Diabeteses retinopathia • Előfordulás: – 1 -es típusú: 90%/15 év – 2 -es típusú: 25%/15 év • A vakságok 30%-a • Patogenezis: mikroangiopátia hypoxia VEGF (vascular endothelial growth factor) angioneogenesis (point of no return). Hypertonia, dohányzás súlyosbító tényezők • Formái: – Nem proliferatív: mikroaneurysmák, intraretinális vérzések – Proliferatív: neovascularisatio, amely retinaleváláshoz, másodlagos glaukomához vezethet – Makulopatia: centralis látásvesztés

Gyorsan kialakuló cataracta diabetesben

Bevérzések után új ér képződés Előrehaladott fibrózisos exsudatumok. Vitrectomia segíthet

Microaneurysmák (dots) és bevérzések (blots)

Diabeteses neuropathia • 10 -éves betegségtartam esetén: kb. 50% • Patogenezis: a vasa nervorum mikrocirkulációs zavara + a nem-enzimatikus proteinek glikozilálódása • I: Perifériás senso-motoros polyneuropathia (80%): distalis, (elsősorban alsóvégtagi) – érzészavarok: hypaesthesia: érzéskiesés, hő- és fájdalomérzet csökken; paraesthesia („burning feet”), – areflexia – korai jel a vibráció-érzés zavara (hangvillával) • II: Autonóm diabetes neuropathia (lásd tovább)

Autonóm diabetes neuropathia • Szív: a diagnózis fellállításakor 15%, 20 év múlva >50%-ban, négyszeres kamrai arrhythmia rizikó – „néma” ischaemia és infarctus, fokozott mortalitással – a reflexes szívritmus-változás csökkent: felálláskor, Valsalva manőver során, (24 h Holter-EKG is mutatja); nyugalmi tachycardia (paraszimpatikus (n. vagus ártalom), – asympathicotoniás orthostatikus hypotonia • Gyomor-bél traktus: nyelőcső motilitási zavar dysphagia, gastroparesis (gyakoribb), csökkent bél motilitás: étkezés után hasmenés, székrekedéssel váltakozó; anorectalis incontinentia • Urogenitalis rendszer (parasympathicus ártalom): hólyagatónia: a nehezített ürülés kedvez a fertőzéseknek; erectilis dysfunctio • neuroendokrin rendszer: az asympathicotonia miatt terhelésre, orthostasisra, hypoglycaemiára csökkent catecholamin kiáramlás: a beteg kevésbé érzékeli a hypoglycaemiát • termoregulációs zavar: csökkent verejtékképződés, értágulat (meleg -száraz diabeteses láb)

Chiropedia – a diabeteszes láb

A diabeteszes láb (diabetic foot syndrome) • A láb különböző betegségei diabeteses betegen: 50%ban neuropathia miatt, 15%-ban ischaemia miatt, 35% kombinált) • Neuropathiás diabeteses láb: meleg, száraz, hypoparaaesthesia, tapintható erek, – diabetes + elégtelen lábápolás, szűk cipő, mikrotraumák infectio, fájdalmatlan ulcus a nyomásnak kitett területeken (talp) kifejezett formája: diabetes osteoarthropathia csontnekrózisokkal (l. kép) • Ischaemiás diabeteses láb: (lásd Érbetegségek alsóvégtagi érszűkület)

Érszűkület diabetesben

Neuropathic ulceration over first metatarsal head – note callus formation Diabeteses láb Limb-threatening deep tissue infection with neuropathic ulcer as portal of entry End-stage Charcot neuroarthropathy – foot deformity predisposes to ulceration

MRI of acute neuroarthropathy showing extensive bone destruction and tissue inflammation (high signal) A non-traumatic fracture through the shaft of the second metatarsal in a patient with severe neuropathy

1 -es típusú Inzulinfüggő diabetes 2 -es típusú, nem inzulinfüggő diabetes patogenezis inzulinhiány inzulin rezisztencia testalkat aszténiás legtöbbször piknikus/kövér kezdete gyakran gyors lassú manifesztációja 14 -24 éves kor >40 éves korban a β-sejtek <10% maradt csak mérsékelten csökkent Inzulin/C-peptid szint alacsony v. nincs korai szakban magas autoantitestek (ICA, GADA, IA-2) + - anyagcsere labilis stabil ketózishajlam erős csekély szulfonilureák hatása nincs jó hatásúak inzulin-kezelés szükséges csak ha kimerül az Inzulin rezerv kapacitás

A diabetes diagnosztikája - módszerek • Éhomi vércukor: 8 órás éhezés után. Kóros eredmény ismétlést igényel • Nem rutin a 75 g glükózzal végzett terhelés: éhomi és 120 perces érték • Vizelet cukor : meghatározás reggeli, 24 órás vizeletben vagy az ürített vizelet frakciókban: veseküszöb indiviuális, a beteg ismerje meg!. Normálisan: 8 -10 mmol/l vércukor értéknél jelenik meg a vizeletben. Nephropathiában emelkedett, terhességben csökkent (fiziológiás glucosuria) • Ketontestek a vérben: (béta-hidroxibutirát, acetoacetát, aceton) Ketoacidózis = >3 mmol/l béta-hidroxibutirát

A diabetesz diagnosztikája a plazma vércukor szintek alapján Stádium Éhomi plazma glükóz (mmol/l) random oralis glükóz vett minta tolerancia teszt 2(mmol/l) órás értéke mmol/l) diabetesz > 7* >11 + tünet Kóros éhomi vércukor (impaired fasting glucose – IFG)) Normális 6, 1 - < 7, 0 <6, 1 *a kapillaris vér (újjbegy) cukorszintje 10%-kal alacsonyabb: diabetes= > 6, 1 mmol/l >11 mmol/l Kóros glükóz tolerancia (impaired glucose tolerance –IGT) 7, 8 – 11, 0 <7, 8

Vércukorszint önellenőrzés

Diabetesz-szűrés • Gesztációs diabetes: Terhes-szűrés (screening): fokozott rizikó esetén a 24 -28. Hét között. Nem éhomi érték 50 g glükóz után >7, 8 mmol/l visszahívni standard vércukor terhelésre • Populációs szűrés: >45 év felett, háromévente. Rizikócsoportoknál korábban – Obesitas, hypertonia, hyperlipidaemia – + családi anamnézis (közeli rokon) – 4500 g-os újszülött esetén – Gesztációs diabetes az anamnézisben – Kóros éhomi (IFG) vagy glúkóz tolerancia (IGT) az anamnézisben • Diabeteszesek szűrése – Rizikófaktorokra – Mikroalbuminuriára (legalább évente egyszer) • Az 1 -es típusú diabetes rizikócsoportok (családtagok) antitest (ICA) szűrése hasznos, de még nem rutin.

A diabetes mellitus komplex kezelése • Diéta és a testsúly normalizálása • Fokozott testmozgás: növeli az izmok inzulin iránti érzékenységét • Gyógyszerek: oralis antidibetikumok, inzulin • Betegoktatás és ellenőrzés • A szövődmények megelőzése és kezelése

Diétás kezelés • 2 -es típusú diabetesben gyakran elegendő a testsúly normalizálása, gyógyszeres kezelés nem szükséges • A legtöbbször nem elhízott 1 -es típusú diabeteses betegnél az étrend és Inzulin kezelés pontos összehangolása szükséges – konvencionális inzulin kezelés: időben és mennyiségben kötött inzulin kezelés időben és mennyiségben kötott tápanyagbevitelt igényel – intenzifikált inzulin kezelés: relative szabad tápanyagbevitel megfelelő mennyiségű inzulin bevitele • gyakori kismennyiségű táplálkozás

Alapvető számítások a diétás kezeléshez Testtömeg Index (body mass index: testsúly (kg) / testfelszin m 2 Normális érték: 18, 5 – 24. 9 azaz 25 -ig) A napi energiaigény (kcal-ban): Szellemi munkás-könnyű fizikai munka: normális testsúly x 32 közepesen nehéz fizikai munka: normális testsúly x 40 nehéz fizikai munka normális testsúly x 48 : 1 kcal = 4, 2 Kilojoule 1 g szénhidrát = 4, 1 kcal = 17, 2 k. J 1 g fehérje = 4, 1 kcal = 17, 2 k. J 1 g zsír = 9, 3 kcal = 38, 9 k. J 1 g alkohol = 7, 1 kcal = 30 k. J

Diéta összetétele • Fehérje: 10 -15 energia%: (zsírszegény hús, hal, növényi fehérjék). Diabeteses nephropathia esetén fehérjeszegény étrend • Zsír: 30 energia% (zsíranyagcserezavar esetén <25%). Lehetőleg legyen dús telítetlen zsírsavakban • Szénhidrát: 50 -60 energia%. Szénhidrátegység: 10 g, kenyéregység: 12 g. Konvencionális inzulinkezelés: főétkezés/kis étkezés szénhidrátaránya 2: 1 – nem kívánatos a gyorsan felszívódó monoszaccharida (glükóz), és diszaccharidák (szaccharóz-nádcukor, laktóz-tejcukor), – Megengedett édesítőszerek: saccharin, cyclamat, aspartam. – Cukorhelyettesítők: fruktóz, xylit, lebontódásuk nem igényel inzulint, ezért kevéssé glycemizálóak – Megengedett maximális napi szénhidrátmennyiség: ne legyen glucosuria, étkezés után vércukor <8, 3 mmol/l – rostdús ballasztanyagok: lassítják a szénhidrát felszívódást, csökken a vércukor érték 2 -es típusú cukorbetegségben – alkohol: max 30 g, szénhidráttal, mert hypoglycaemiát okozhat (gátolja a májban a gluconeogenesist)

A diabetes-kezelés összefoglalása 1 -es típusú: inzulin – diéta – fizikai aktivitás – oktatás 2 -es típusú: a betegség fázisainak megfelelően Nővekvő, majd csökkenő inzulin szekréció Inzulinrezisztencia élethossziglan fennáll Terápia: 1 2 3 4 5 1. Testsúly normalizálása + diabetes-diéta + fizikai aktivitás + oktatás 2. + Metformin (Merckformin) és/vagy α-glikozidáz-gátló (Glucobay) 3. Ha nem elegendő + inzulin-szekretagóg kezelés = (szulfonilurea) és/vagy glitazon 4. A β-sejt funkció lecsökkenése átlagosan 10 év után jelentkezik másodlagos szulfonilurea-rezisztencia + inzulin kezelés: intermedier inzulin reggel vagy este 5. Az endogén inzulin termelés teljes kimerülése Inzulinkezelés naponta kétszer kevert (intermedier+rövidhatású) inzulin vagy intenzifikált kezelés

Oralis antidiabetikumok: A szénhidrátok felszívódásának lassítása • akarbóz (Glucobay): α-glikozidáz-gátló • gátlódik a szénhidrátok lebontódása monoszaccharidára és ezzel a felszívódásuk. • a nem lebontott szénhidrátok a vékonybélbe jutva stimulálják a glucagon-like peptid termelését, utóbbi fokozza a bétasejtek glükóz iránti érzékenységét • Mellékhatás: flatulentia, meteorismus, diarrhoea • Nem emészthető poliszaccharida: guar (Glucotard)

Oralis antidiabeticumok: biguanidok • Metformin (pl. Merckformin): hatásai – glükózfelszívódás gátlása, – hepatikus gluconeogenesis gátlása – fokozza az izmok glükózfelvételét – étvágycsökkentő (elősegíti a fogyást) • Obes, 2 -es típusú diabeteszes betegnél metformin az első választandó kezelés, mert csökkenti az inzulin rezisztenciát. Igazoltan csökkenti a mikro- és makroangiopatiát és a mortalitast (UKPD) • Mellékhatás: ritkán laktát-acidózis, nem adható: veseelégtelenség, card. decomp. , légzési elégtelenség, koplalás, súlyos betegség, terhesség, 1 -2 x 500 -850 mg étkezés után

Oralis antidiabeticumok: glitazonok • Rosiglitazon (Avandia), pioglitazon (Actos): insulin-sensitizer • Javítják a perifériás sejtek inzulin iránti érzékenységét • Oedemakészséget fokozhatják: cave szívelégtelenség, cave májbetegség • Alkalmazási terület: 2 -es típusú diabetesben metformin és szulfonilurea – val kombinációs kezelésre

Oralis antidiabeticumok: inzulin-szekretagógok, glinidek és szulfonilureák. Hatásosságuk feltétele: legyen inzulin! • Glinidek: repaglinide (Novo. Norm), nateglinide (Starlix). Gátolják a β-sejtek káliumcsatornáit, amely gyors (15 perc) inzulin kiáramlást idéz elő. Közvetlenül főétkezések előtt kell bevenni. Hatásosság felvétele: legyen endogén inzulin (2 -es típusú diabetes) • Szulfonilureák hatása: a bétasejtek glűkózra nagyobb inzulin szekrécióval válaszolnak. – A 2 -es típusú diabeteses betegek többségében az inzulin szint még magas, amikor a diétoterápia már nem elegendő önmagában. Szulfonilurea szükséges, de növeli az inzulin szintet, fokozódik a metabolikus szindróma. Ezért is fontos a fogyás és fizikai aktivitás

Szulfonilurea készítmények • glimepirid (Amaryl 1, 2, 4 mg) a sejtek glúkóz felvételét is fokozza. Egyszeri 3 -6 mg reggeli előtt • glibenclamid (Gilemal micro 3, 5 mg) igen erős, hypoglycaemiaveszély! 1, 75 -l 0. 5 mg (1 -3 tabl. ). A kezelést kis dózissal kell kezdeni • Gliclazid (Diaprel 80 mg), lassú hatásu, napi 2 x 1 tabl. • Gliquidon (Glurenorm 30 mg), nem vesén át ürül, napi 2 -3 tabl. • Primaer non-responder: akinek nincs inzulinja • Secundaer non-responder: – aki nem tartja a diétát – ha kimerült a β-sejt kapacitás, átlagosan 10 év alatt. A C-peptid meghatározás kimutatja • Kombinációs kezelés: – biguaniddal – este (vagy reggel) adott intermediaer inzulinnal: 6 IE kezdőadag, fokozatos emelés. Általában 8 -10 IE elegendő. Előnyei: kb. 1/3 inzulinadag elegendő; viszonylag jó beállítás egy inzulin adaggal

Az inzulin praeproinzulin C-peptid • A C-peptid meghatározás előnyei: • az inzulinnal equimolaris mennyiségben termelődik • inzulinellenes antitestek nem zavarják a meghatározást • plazmafélideje hosszabb (25 perc), stabilabb a vérszint Az inzulin termelés a vércukorszint függvénye A keringő Inzulinázok hamar bontják, plazma félideje 5 perc

endogén inzulin rövid hatású inzulin analóg gyorshatású normális inzulin 0 1 2 3 4 5 óra

Az inzulin hatásai: • membránhatás: glükóz, aminosavak és Kálium bejuttatása a sejtekbe • metabolikus hatás: anabólikus: glikogénszintézis , zsírszintézis , proteinszintézis , gátolja a katabolizmust (glikogenolízist, lipolízist, proteolízist) Zsírsejt Acetil. Co. A Zsírsav glűkóz ketonok glicerinfoszfát rc Ci triglicerid s ulu vit us ios glükóz energiaforrás, de membrán permeabilitas Izom

Inzulin igény • A felnőtt napi inzulin szükséglete kb. 40 IE – Bazalis inzulin igény az alapvető nyugalmi aanyagcserefolyamatok és az étkezés-közti glükóz-igény kielégítésére (a májból jön) (4050%) – az étkezésből adódó Inzulin igény (50 -60%)

Az inzulin kezelés 5 indicatiója • 1 -es típusú inzulinfüggő diabetes • 2 -es típusú diabetes, ha diéta és oralis antidiabetikumok nem elegendőek • terhesség, ha a diéta nem elegendő • a diabetesz szövődményei (microangiopathia és praecoma/coma diabeticum • perioperatív vagy intenzív ellátást igénylő esemény

Inzulinfajták: humán inzulint használunk: Rövidhatású inzulinok A: gyorshatású normális inzulin (Actrapid, Humulin R): • a hatás kezdete 30 -45 perc, tartama 5 óra (perfuzor pumpával iv. is adható) Beadás étkezés előtt 15 -20 perccel • Indikációk: – rossz anyagcsere állapot - első beállitás, – perioperatív, – intenzifikált konzervatív vagy pumpaterápia B: inzulinanalógok (Humalog, Novorapid) • az aminosavcserék miatt nincs hexamerképződés sc. adásnál, ezért a hatáskezdet 15 perc, tartama 3 óra. • Étkezéssel egyött v. utána is adható, de más inzulinnal nem keverhető, lassan felszívódó szénhidrát esetén túl rövid a hatása

Elhúzódó hatású inzulinok • Intermediaer inzulin NPH (neutralis protamin Hagedorn). Hatástartam: 9 -18 óra (Insulatard HM, Humulin N) • Indicatio: – szulfonamiddal kombinált kezelés – konvencionális Inzulin kezelés – intenzifikált inzulin kezelés • Hosszúhatású inzulinok: (Ultratard HM, Humulin U) Hatástartam >24 óra. Bázisinzulin az intenziv kezelés során • Még nem kapható: glargin=tartós, egyenletes 24 órás hatású inzulinanalóg

Kevert inzulinok • gyorshatású normális inzulin és NPH különböző arányú keveréke Mixtard 10, 20, 30, 40, 50 Humulin M 1, M 2, M 3, M 4, M 5 • Indicatio: Konvencionális inzulin terápia, napi 2 -3 szori alkalmazásra. Beadás étkezés előtt fél órával

Az inzulinkezelés szövődményei • Hypoglycaemia: túladagolás, nem eszik, túlzott fizikai aktivitás, gyóyszerinterakció (pl. bétablokkoló) • Lipodystophia • antitestképződés humán inzulin ellen ritka • inzulinrezisztencia: túlsúly, hypertriglyceridaemia, infectio, contrainsularis hormonok, stressz, ketoacidosis, • pseudorezisztencia a Somogyieffectus=túladagolás éjszakai hypoglycaemia reactiv hyperglycaemia reggel magas a cukor tovább emelik az esti adagot!

Inzulinkezelés Lipoatrophy (top) is uncommon; lipo -hypertrophy (bottom) reflects local lipogenesis Examples of some modern ‘pen’ injectors including disposable devices

A konvencionális inzulin kezelés • Intermediaer vagy kevert inzulin + gyorshatású normális inzulin • Séma: reggel kevert, délben normális, este kevert. A napi adag 2/3 -a reggel • Hátránya – az étkezése időpontja és szénhidráttartalma szigorúan betartandó – közti kisétkezések szükségesek Gyakorlati tanácsok • Soha ne változtassuk egyszerre a diétát és az inzulin adagját • legyen a betegnél szöllőcukor, hozzátartozónál Glucagon injectio (1 mg im) hypoglycaemia esetére • Intenzív sporttevékenység esetén az inzulin adag csökkentése kb. 50%-kal

Intenzifikált inzulin kezelés a bázis-bolus elv alapján • Bázisinzulin: – legalább kétszeri intermediaer vagy egy hosszúhatású inzulin (a napi adag 40 -50%-a). – Esetleg elég az esti inzulin 22 -23 órakor • Bolusinzulin: – gyorshatású vagy analóg inzulin, lehetőleg az étkezések előtt 15 perccel – mennyisége függ a tervezett szénhidrát beviteltől, fizikai aktivitástól, napszaktól és az étkezés előtti vércukor szinttöl. – A kenyéregységre számított inzulinigény reggel 1, 5 -2, 5 IE, délben 1, 0, este 1, 0 -1, 5. – Ha a vércukor nagyobb, mint a kivánatos 5 -6. 7 mmol/l, 1 IE gyorshatású inzulin 1, 7 mmol/l-rel viszi lejjebb

Intenzifikált inzulin kezelés sémái Reggel Délben Este Gy Gy Gy Késő este (23 h) E Gy+E Gy Gy E Gy+E Gy Gy+E

Inzulinpumpa • A beteg által programozhatóan gyorshatású inzulinnal történő inzulininfuzió • Indicatio: terhesség, hajnali jelenség (hajnalban nagyobb inzulin igény), szövődmények kivédése • A jövőben vércukor-szenzor által irányított pumpa

Az intenzifikált inzulin kezelés előnyei – optimális szénhidrátanyagcsere – individuális étkezési lehetőség – a szövődmények rizikójának csökkenése: – Diabetes Control and Complication Trial (50%kal csökkent a retinopathia, nephropathia, neuropathia előfordulása – de 3 -szor gyakoribb volt a hypoglycaemia

A diabetes kezelésének célja a szövődmények megelőzése a normoglycaemiás állapotra való törekvéssel. Ennek parameterei: 1. Éhomi vércukor normális (<6. 1 mmol/l) postprandalis 1 -órás <8, 9 mmol/l, 2 -órás <7, 2 mmol/l, . Vizelet cukor negativ, ketózis nincs 2. A hypoglycaemiás állapotok elkerülése 3. Nomális testsúly és lipid szintek 4. A hosszútávú szénhidrátanyagcsere paramétereinek (glikozilácio mértéke) normális volta 5. Rizikófaktorok kikapcsolása (dohányzás, vérnyomás <130/80) 6. Ellenőrző vizsgálatok – mikroalbuminuria, kreatinin, maradék nitrogén (KN) – lábvizsgálat, a láb-szindróma megelőzésének oktatása – pulsus, neurológiai status – ophthalmologia: ophthalmoscopia és fluorescein angiographia 7. A diabetes szövődményeinek prevenciója és kezelése

A glikozilációs parameterek • Hb. A 1 c =a Hb glikozilálódásának terméke, a Hb. A 1 70%-át adja. Az elmúlt 8 hét átlagos vércukor szintjének parametere. Norm <6. 5% • UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 7%= 40% infarctus rizikó fokozódás, 8%= 80%. 1% csökkenés=20% diabetes szövődmény csökkenés • Fruktozamin: glikozilált protein, az elmúlt 2 hét vércukor szintjének parametere N: < 300 mikromol/l

A szövődmények prevenciója és kezelése • Diabeteses láb: team munka. Kezelés: lábgondozás, fertőzések megelőzése és kezelése, érszűkület revascularisatioja, PDGF (platelet derived growth factor. Becaplermin) • Retinopathia: a mégnem proliferativ retinopathia esetén lazer-coagulatio, érproliferációk esetén is, bevérzések és retinaleválás esetén vitrectomia • Polyneuropathia: • Lipoic acid 3 x 25 mg hatása nem igazolt, amitriptylin nálunk nincs • gastroparesis: gyomorürítő metoclopramid (Cerucal) • Erectilis dysfunctiók: sildenafil (Viagra) foszfodieszteráz gátló)

Terhességi diabetes (gesztációs is) • Ha a diéta nem elég, intenzifikált vagy pumpakezelés: • Vécukor célértékek: éhomi 3, 3 - 5 mmol/l postprandiális 1 -órás: 7, 8 mmol/l, 2 -órás: 6, 7 mmol/l, átlagos: 5, 6 mmol/l. Normális Hb. A 1 c Jó beállitás=<1, 0% magzati halálozás • A terhesség elején nő, 2 -ik felében csökken az inzulin érzékenyég, szülés után nő, szoptatás alatt átlag 5 egységgel kevesebb inzulin szükséges.

A perioperatív inzulin kezelés • • <11. 1 mmol/l legyen a vércukor, Műtét alatt 5%-os glűkóz és inzulin pumpán keresztül óránként vércukor, négyóránként K ellenőrzés Ha a vércukor – 6, 7 -10 mmol/l= óránként 1 -1. 5 -2 IE attól függően, hogy mennyi volt a praeoperatív igénye (40 -80 ->80 ie) – >10 mmol/l= 0, 5 IE-el több – < 6, 7 mmol/l= 0, 5 IE-el kevesebb – < 5, 6 mmol/l= inzulint elhagyni és 15 -30 percenként mérni a vércukrot • 2 -es típusú diabetes műtéti előkészitése – Kisműtét: vércukor <11, 1 mmol/l =műtét, >11, 1 mmol/l= inzulin kezelés. Ha etethető, szulfonilurea – Nagy műtét: inzulin kezelés

• Kombinált pancreas-vese transzplantáció 1 -es típusú diabeteses beteg terminális veseelégtelensége esetén: 70%-os 10éves túlélés • Szigetsejt transzplantáció

Szigetsejt transzplantáció A donor pancreas-t kollagenáz enzimmel perifundálják Pirosan festődő szigetsejtek az emésztés után A portális vénába infundálják a szigetsejteket

A jövő útja • inhalációs inzulin • oralisan adható inzulin receptor tirozin-kináz aktivátor! • glucagon-like peptid az inzulinérzékenység növelésére • mesterséges pancreas (closed loop system), Ulmer Zuckeruhr • nem-invazív vércukormérés • angionegezis inhibitorok a retinopathia ellen • 1 -es típusu diabetes megelőzése? • 1 -es típusú diabetes génkezelése (inzulintermelő májsejtek-kel)

Coma diabeticum • Okai: – hiányzó exogén inzulin (a betegség kezdetén, kezelés elhagyása, inzulin helyett tablettát szed); – kevés exogén inzulin: rossz dózis megállapitás, beadási hiba; – fokozott igény (infectio, diétahiba, műtétgraviditas, infarctus, hyperthyreosis, szteroidok, saluretikumok) • A diabetes 25%-ban kómával kezdődik, 40%-ban infectio után

inzulinhiány hyperglycaemia lipolysis Hyperosmolaritas Ketosis Diabeteses kóma pathogenesise Acetonos lehellet, hányás Metabolikus acidosis intracellularis dehydratatio tudatzavar osmotikus diuresis, elektrolit vesztés extracellularis dehydratatio Hypovolemia Veseelégtelenség veszélye Volumenhiány, shock Kussmaul légzés

A diabeteses kóma klinikai megnyilvánulása lehet • kardiovascularis forma: volumenhiány, shock • renalis: acut veseelégtelenség • pseudoperitonitises: peritonitises izgalmi jelek, atonia, felfujódás Serum osmolaritas mo. Osmol/l= 2 x(Na+K)+vércukor+KN. Normálisan 275 -293 mosmol/l, hyperosmolaris komában >310

Hyperosmolaris kóma 2 -es típusú diabetes Ketoacidotikus kóma 1 -es típusú diabetes p r a e c o m a • étvágytalanság, hányás • szomjazás, polydipsia, polyuria • gyengeség, tachypnoe • exsiccosis, sollapsus hajlammal • (hyperosmolaris koma esetén kifejezettebb) k ó m a • exsiccosis, shock (pulsus , vérnyomás , centralis vénás nyomás • oligo-anuria, areflexia • EKG: hypokalaemia, ritmuszavar Labor: • hyperglycaemia, glucosuria. Na normális vagy emelkedett, K: magas , vagy normális az inzulinkezelés előtt (acidosis), utána zuhanhat lassan alakul ki Hyperglycaemia > 33 mmol/l Hyperosmolaritas: > 310 mosmol/l acetonuria alig pseudoperitonitis (hasfájás) acidotikus (Kussmaul) légzés Hyperglycaemia >16, 7 mmol/l plazmaketon >300 mg/dl +ketonuria; β-hidroxibutirát > 3 mmol/l, metabolikus acidozis

A coma diabeticum kezelése: Intenzív osztály • Általános teendők: – légzés, – hólyagkatéter – centralis katéter – gyomorszonda – Óránként vércukor, kétóránként K és vérgáz – decubitus és thrombosis profilaxis

A coma diabeticum specifikus kezelése: • A dehydratatio és a hyperosmolaris állapot kezelése: – 0, 45% Na. Cl = feles Ringer 1000 ml, majd a centralis vénás nyomástól függően 1000 -250 ml /óra, összesen általában 5 -6 l – Hypotonia esetén albumin, plasma, • Insulin kezelés: perfuzor pumpával alacsony dózisú iv. insulin 5 -10 E – óránként kb. 6 mmol-lal csökkenjen a vércukor 14 -17 mmol/l vércukor érték esetén óránként 2 E inzulin • Az acidózis kezelése: – az inzulin anti-lipolytikus hatása kezeli! – Csak <7. 1 mmol/l p. H esetén kell bicarbonat • Káliumpótlás: – < 3 mmol/l = 20 -25 mmol/l – 3 -4 = 15 -20 mmol/l – > 4 -5 = 10 -15 mmol/l

A hypoglycaemia és hypoglycaemiás shock-coma • Meghatározás: <2, 2 mmol/l vércukor, vagy <2, 5 mmol/l vércukor + tünetek + cukor adására elmúlnak (Whipple-triász) • Hypoglycamiák osztályozása: • éhomi: – insulinoma, extrapancreatikus tumorok, inzulinszerű anyagot termelő tumorok, súlyos májbetegség (nincs gluconeogenesis), hypophysis-mellékvese elégtelenség, veleszületett béta-sejt hyperplasia, glycogenosis, renalis hypoglycaemia-cukorvesztés, a diabeteses anya magzatának hypoglycaemiája • reaktív (postprandiális) – diabetes kezdetén, gyomor-ürülés nehezített, dumping sy, vegetatív labilitas-vagotonia, néha öröklött • exogén: – inzulin-szulfonilurea túladagolás, hypoglycaemia factitia, alkoholexcessus táplálékfelvétel nélkül

Hypoglycaemia diabetes esetén • leggyakoribb a relatív inzulin túladagolás intercurrens betegség esetén (nem eszik) • gyógyszerinterferencia • túladagolás • erős fizikai munka • alkohol

Hypoglycaemia tünetei Szimptómák 1. Autonóm idegrendszeri jelek: parasymphaticotoniás: éhségérzet: hányinger, hányás, gyengeség Nyugtalanság, izzadás, tachacardia, symphaticotoniás: tremor, mydriasis, hypertonia 2. Központi idegrendszeri zavarok= neuroglycopeniás tünetek fejfájás, endokrin pszichoszindróma: (kedvetlen, koncentrálóképesség hiánya, zavart), koordináció zavara, primitív automáciák (grimaszok, fogdosás), görcsök fokális jelekkel (hemiplegia, aphasia, kettősképek), somnlencia, hypokalaemiás shock, = hypoglycaemiás coma, közpon ti légzés- és keringési zavarok

A hypoglycaemia dignosztikája (nem diabeteses betegen) • A tünetek általában 2. 7 mmol/l alatti vércukor esetén jelentkeznek • 72 órás éhezés. cukor-C-peptid-Inzulin meghatározás • mérgezés? szulfonilurea a vizeletben

Hypoglycaemia kezelése • Kauzális: az ok meggyógyítása • Tüneti: – enyhe (tudata megtartott): 5 -20 g glükóz, szöllőcukor, oldott cukor: Cola-gyümölcslé – Kifejezett: 25 -100 ml 40%-os glükóz iv. 20 perc múlva szükség szerint ismételni, 5% glűkóz infúzio, mielőbbi oralis glükóz bevitel. Glucagon (glycogenolysis) –májbetegen nem hat. • Reaktív hypoglycaemia, vegetatív labilitas: gyakori, szénhidrátszegény, zsír-fehérjedús étrend