DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD CORONARIA Diabetes Mellitus y Corazn

DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD CORONARIA

Diabetes Mellitus y Corazón Juan Mauricio Cárdenas C. MD Medicina Interna - Cardiología Pontificia Universidad Javeriana Docente Postgrado Medicina Interna – U. T. P. Pereira

La epidemia de Diabetes: previsiones mundiales para el 2012 -2030 371, 3 millones 551, 8 millones 51% Incremento esperado en DM 2 se dará en economías en vía de desarrollo *Estimado. Fuente: Diabetes Atlas, 5 th ed. http: //www. idf. org/diabetesatlas/5 e/regional-overviews.

Situación en Latinoamérica:

Situación en Latinoamérica Prevalencia promedio: 8%, aumentará a 9, 8% en 2035 Adultos no diagnosticados: 25% 9% del Gasto en salud. Meta Hb. A 1 c< 7%: Menos 50% DM: Obesidad o sobrepeso

Paciente vulnerable Miocardio vulnerable Vasos vulnerables Sangre vulnerable European Heart Journal Supplements(2012) 14(Supplement B) B 4 -B 13. doi: 10. 1093/eurheartj/sus 002

Vasos vulnerables Hiperglicemia Inflamación derivada de Tejido Adiposo Factores de riesgo cardiovascular asociados Disfunción endotelial Estrías grasas Lesiones complicadas Moléculas de adhesión Citoquinas Factor tisular Vasodilatación derivada de endotelio Migración VSMC Proliferación VSMC Mediadores derivados de plaquetas Macrófagos Células T Core necrótico lipídico Factor tisular Vulnerabilidad placa European Heart Journal Supplements(2012) 14(Supplement B) B 4 -B 13. doi: 10. 1093/eurheartj/sus 002

Sangre vulnerable Cambios metabólicos Estrés oxidativo Disfunción endotelial Disfunción plaquetaria Expresión FT INF g IL-6 PAI-1 Disminución Producción NO Circulación Hiperglicemia Expresión FT Fibrinógeno F-VIII y. VW Tejido adiposo Inflamación Estructura trombo denso. Hipofibrinogenemia Liberación incrementada Incremento de micropartículas Sangre vulnerable European Heart Journal Supplements(2012) 14(Supplement B) B 4 -B 13. doi: 10. 1093/eurheartj/sus 002

Miocardio vulnerable Metabolismo cardíaco Insulinoresistencia Cambios en sustrato cardíaco Incremento demanda O 2 Desacople mitocondrial- ROS Hiperplasia, apoptosis, fibrosis Sobrecarga de Calcio Neuropatía autonómica Desmielinización Nervio parasimpático Neuropatía Repolarización alterada Microangiopatía Depósito AGE NO - ROS Disfunción endotelial European Heart Journal Supplements(2012) 14(Supplement B) B 4 -B 13. doi: 10. 1093/eurheartj/sus 002

Compromiso Cardíaco en Diabetes Mellitus 1. Cardiomiopatía Diabética. 2. Enfermedad Coronaria. 3. Neuropatía Autonómica cardíaca. World J Diabetes 2013 Oct 15; 4(5): 177 -189

Cardiomiopatía Diabética EFECTOS METABOLICOS: Resistencia a la Insulina, AGL. CAMBIOS ESTRUCTURALES: Fibrosis, Cambios ECM ENF. CARDIACA DIABETICA DISFUNCION AUTONOMICA ALT. PERFUSION: Compromiso Microvascular Heart, 2006: 92; 298

CARDIOMIOPATIA DIABETICA Disfunción diastólica Fibrosis y rigidez miocárdica Disfunción sistólica Heart, 2006: 92; 298

OBESIDAD GLICEMIA SD. METABOLICO DISLIPIDEMIA HTA I. RENAL Disfunción endotelial Estrés oxidativo Inflamación Remodelación vascular MIOCARDIOPATIA DIABETICA ATEROGENESIS CARDIOPATIA HIPERTENSIVA ENF. CORONARIA CORAZON DIABETICO Heart, 2006: 92; 297

Incidencia a 7 años de IAM Fatal y no Fatal No diabéticos Diabéticos 50 P<0. 001 45. 0 Incidencia (%) 40 30 18. 8 20. 2 No DM, No IAM No DM, IAM DM, No IAM DM, IAM n = 1304 n = 69 n = 890 n = 169 20 10 3. 5 0 Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229 -234.

71% de pacientes con evento coronario agudo y 65% de pacientes con EC crónica, presentan prediabetes o DM 2. Euro Heart Survey Bartnik et al; Eur Ht J 2004; 1880 100 80 60 40 2107 ptes DM 2 conocida 31% 15% 22% 3% 20 0 2854 ptes 29% Casos agudos 30% 10% 22% 3% 35% Consulta Programada DM 2 nueva ITG GAA Normoglicemia

Incidencia por 1. 000 años-paciente La hiperglucemia contribuye de forma independiente a las complicaciones micro- y macrovasculares en la diabetes de tipo 2 Enfermedad microvascular Infarto de miocardio 5 6 7 8 Hb. A 1 c media (%) Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321: 405 -412. 9 10 11

Niveles inferiores de Hb. A 1 c se asocian a un riesgo micro- y macrovascular reducido Estudio observacional UKPDS Reducción del riesgo con un descenso del 1% de la Hb. A 1 c media anual 1 0% Enfermedad Microvascular EVP 15% Infarto de miocardio Ictus 14% 12% Insuficiencia Extracción de cardíaca cataratas 16% 19% 30% 45% 37% 43% Todos, p < 0, 0001 p = 0, 035 p = 0, 016 p = 0, 0001 EVP, enfermedad vascular periférica (amputación de extremidad inferior o enfermedad vascular periférica mortal); UKPDS, UK Prospective Diabetes Study 1. Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321: 405 -412.

Resultados variables con un control estricto y rápido de Hb. A 1 c Intervenciones que reducen la glucosa para prevenir la ECV en la diabetes de tipo 2 Estudio DCCT/EDIC UKPDS A 1 C basal Control frente a intensivo Microvascular ECV Mortalidad 9% → 9% frente al 7% ↓ ↓ ↔ ↔ 9% → 7, 9% frente al 7% ↓ ↓ ↔ ↓ ACCORD 8, 3% → 7, 5% frente al 6, 4% ↓ ↔ ↑ ? ADVANCE 7, 5 %→ 7, 0% frente al 6, 4% ↓ ↔ ↔ VADT 9, 4 %→ 8, 5% frente al 6, 9% ↓ ↔ ↔ Seguimiento a largo plazo Adaptado de: Bergenstal RM, et al. Am J Med. 2010; 123: 374. e 9 -e 18.

La diabetes aumenta el riesgo CV En comparación con quienes no padecen diabetes, las personas con diabetes* tienen. . . Riesgo > 2 veces mayor de cardiopatía 1 Riesgo > 2 veces mayor de ECV 1 Reducir el riesgo CV es un objetivo importante del tratamiento de la diabetes 2 *Tipo 1 o tipo 2. 1. NIDDK. http: //diabetes. niddk. nih. gov/dm/pubs/stroke/ último acceso en mayo de 2013. 2. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012; 35: 1364 -1379.

75 -80% MUERTES EN DIABETES SON POR EVENTOS CARDIOVASCULARES

El control glucémico intensivo puede reducir el riesgo de infarto de miocardio El metaanálisis de ACCORD, ADVANCE, VADT y UKPDS sugiere que el control intensivo de la glucosa reduce el riesgo de infarto de miocardio en un 15% Número de episodios (índice anual de episodios, %) Favorece un tratamiento menos intensivo Favorece el tratamiento intensivo Cociente de riesgos instantáneos (IC 95%) Estudio Más intensivo Menos intensivo Diferencia en Hb. A 1 c (%) ACCORD 198 (1, 18) 245 (1, 51) – 1, 01 0, 77 (0, 64; 0, 93) ADVANCE 310 (1. , 8) 337 (1, 28) – 0, 72 0, 92 (0, 79; 1, 07) UKPDS 150 (1, 20) 76 (1, 40) – 0, 66 0, 81 (0, 62; 1, 07) VADT 72 (16, 5) 87 (1, 99) – 1, 16 0, 83 (0, 61; 1, 13) Global 730 745 – 0, 88 0, 85 (0, 76; 0, 94) 0, 5 Turnbull FR, et al. Diabetologia. 2009; 52: 2288 -2298. 0 2, 0

Potencial de modulación del riesgo CV de la clase de i. DPP 4 – ¿beneficios no glucémicos? Tamaño del infarto de miocardio 1, 2 Presión arterial 9 Triglicéridos 8 Función endotelial 3 ↑ Cardioprotección Función ventricular izquierda 6, 7 Inflamación y estrés oxidativo 4 Volumen de la placa aterosclerótica 5 1. Ye Y, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010; 298: H 1454 -1465; 2. Hocher B, et al. Int J Cardiol. 2013; 167: 87 -93; 3. van Poppel PC, et al. Diabetes Care. 2011; 34: 2072 -2077; 4. Kröller-Schön S, et al. Cardiovasc Res. 2012; 96: 140 -149; 5. Ta NN, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2011; 58: 157 -166; 6. Sauvé M, et al. Diabetes. 2010; 59: 1063 -1073; 7. Read PA, et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2010; 3: 195 -201; 8. Matikainen N, et al. Diabetologia. 2006; 49: 2049 -2057; 9. Mistry GC, et al. J Clin Pharmacol. 2008; 48: 592 -598.

Inhibidores del cotransportador Sodio-Glucosa tipo 2: SGLT 2 Metanálisis de 25 estudios no hay incremento de eventos cardiovasculares Canaglifozina: CANVAS Dapaglifozina: DECLARE TIMI 58 Empaglifozina: EMPA REG Outcome Hb. A 1 c: 0, 5 -1% Peso: 2 a 4% PAS: 5 mm Hg. PAD: 2 mm Hg. HDL-c: 6%. Ann Int Med: 2013: 159(4): 262 -274

Impacto de intervenciones en Diabetes Mellitus 2

Cambios terapéuticos en estilo de vida Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1): S 75 -S 87 Rev Esp Cardiol. 2016; 69(10): 939. e 1 -e 87

Tratamiento HTA en DM 2. Se recomienda meta de TA < 140/85, en pacientes seleccionados considerar meta de TA < 130/80(ej: joven, no frágil, con alto riesgo de complicaciones específicas) Se recomienda el uso de un inhibidor SRAA sobre todo si hay microalbuminuria o proteinuria CLASE NIVEL I B En la gran mayoría de los pacientes la meta debe ser < 140/90, en algunas personas puede ser apropiada la meta de <130/80. Usar inhibidor de SRAA en presencia de albuminuria. A Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1): S 75 -S 87 Rev Esp Cardiol. 2016; 69(10): 939. e 1 -e 87

Tratamiento Lípidos en DM 2. Se recomienda el uso de estatinas en pacientes DM mayores de 40 años para reducir riesgo C/V Se recomienda el uso de estatinas en menores de 40 años con riesgo aumentado dado por múltiples factores de riesgo o presencia de daño microvascular Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1): S 75 -S 87 CLASE NIVEL I A CLASE NIVEL IIa A Rev Esp Cardiol. 2016; 69(10): 939. e 1 -e 87

Tratamiento Lípidos en DM 2. Pacientes de muy alto riesgo: meta LDL < 70 mg/dl o reducción al menos 50% Pacientes de alto riesgo: meta LDL < 100 mg/dl o reducción al menos 50% CLASE NIVEL I B Pacientes DM entre 40 y 75 años, sin otro factor de riesgo considerar uso de estatina moderada intensidad A Pacientes DM entre 40 y 75 años, con otro factor de riesgo considerar uso de estatina alta intensidad B Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1): S 75 -S 87 Rev Esp Cardiol. 2016; 69(10): 939. e 1 -e 87

Tratamiento Lípidos en DM 2. Pacientes DM mayor 75 años, sin otro factor de riesgo considerar uso de estatina moderada intensidad B Pacientes DM mayor 75 años, con otro factor de riesgo considerar uso de estatina moderada o alta intensidad B Pacientes DM menor 40 años, con otro factor de riesgo considerar uso de estatina moderada o alta intensidad C Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1): S 75 -S 87 Rev Esp Cardiol. 2016; 69(10): 939. e 1 -e 87

Meta Hb. A 1 c en DM 2. Se recomienda objetivo de Hb. A 1 c < 7% para la mayoría de los pacientes Se debe considerar un objetivo de Hb. A 1 c menos estricto en pacientes con DM de larga evolución, ancianos, frágiles o con ECV establecida Se debe considerar un objetivo de Hb. A 1 c < 6, 5% en el momento del diagnóstico en pacientes no frágiles o sin ECV. Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1): S 75 -S 87 CLASE NIVEL I A CLASE NIVEL IIa A Rev Esp Cardiol. 2016; 69(10): 939. e 1 -e 87

Antiagregación en DM 2. Considerar ASA 75 -162 mg/día, prevención primaria en DM 2, con alto riesgo C/V: ≥ 50 años con al menos un factor de riesgo C/V y sin riesgo incrementado de sangrado. C ASA no es recomendada para prevención primaria en DM 2, con bajo riesgo C/V: ≤ 50 años sin otro factor de riesgo C/V y en quien el potencial riesgo de sangrado, anularía el potencial beneficio. C No se recomienda el uso de ASA para pacientes DM que no tengan ECV. Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1): S 75 -S 87 CLASE NIVEL III C Rev Esp Cardiol. 2016; 69(10): 939. e 1 -e 87

Presión Arterial: LDL: Colesterol no HDL: Triglicéridos: HDL: Hb. A 1 c: Control del peso Control de Tabaquismo. < 140/90 < 100 mg/dl(Ideal < 70 mg/dl. ) < 130 mg/dl < 150 mg/dl H: > 40 mg/dl M: > 50 mg/dl < 7%

Mensajes finales Clara relación entre la DM 2 y el desarrollo de Enfermedad Cardiovascular. Diabetes Mellitus es una Enfermedad Cardiovascular de origen Metabólico Reducir el riesgo cardiovascular debe ser un objetivo primario en el tratamiento de la Diabetes Tratamiento integral asegurando cumplimiento de metas en control de todos los factores de riesgo C/V.