DIABETES MELLITUS Alicia Rossel Emilia Moreno Definicin La

DIABETES MELLITUS Alicia Rossel Emilia Moreno

Definición La diabetes mellitus constituye un grupo de desórdenes metabólicos de etiología múltiple caracterizado por hiperglucemia crónica debido a una alteración en la secreción y/o en la actividad de la insulina.

Introducción � Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas y las grasas. � La hiperglucemia sostenida puede afectar en forma progresiva a diferentes órganos y aparatos � Complicaciones agudas: hipoglucemia, cetoacidosis y el coma hiperosmolar

Introducción � En pediatría la forma de presentación característica: poliuria, polidipsia y pérdida de peso en un niño delgado y con cetosis (DM 1). � En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia de DM 2 en niños y adolescentes. � Diabetes monogénicas: la Diabetes MODY y la Diabetes Neonatal transmitidas en forma autosómica dominante.

Características Tipo 1 Tipo 2 Monogénica Genética Poligénica Monogénica 6 meses a adulto joven Usualmente a partir de la pubertad A menudo postpuberal, excepto alteración gen glucokinasa y diabetes neonatal Presentación clínica Aguda y rápida Variable: lenta e insidiosa a formas severas Variable Autoinmunidad Si No No Edad de presentación Cetosis Frecuente Poco frecuente Frecuente en la diabetes neonatal, rara en otras formas Glucemia Alta Variable Obesidad Depende de la frecuencia en la población Fuerte asociación Depende de la frecuencia en la población Acantosis nigricans No Si No Frecuencia 90% o mas Muchos países menos del 10%, en Japón 6080% 1 -2% Padres con diabetes 2 -4% 80% 90%

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Criterios diagnósticos de diabetes Niños sintomaticos: � En presencia de síntomas clásicos, el diagnostico se confirma con un nivel de glucosa en sangre por encima de 200 mg/dl (11, 1 mmol/l), independientemente del tiempo transcurrido desde la última ingesta.

Criterios diagnósticos de diabetes Niños asintomáticos � glucemia en ayunas: superior a 126 mg/dl (7 mmol/l). � glucemia alterada en ayunas: entre 100 -126 mg/dl. � Test de sobrecarga a la glucosa: glucemia mayor de 200 mg/dl , obtenida dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 1, 75 gramos/kg/peso � Intolerancia a la glucosa: cuando la glucemia a las 2 horas postcarga es mayor de 140 y menor de 200 mg/dl.

DM 1 - Epidemiologia � Constituye más del 90% de los casos de diabetes en la infancia y la adolescencia, en la mayoría de las regiones del mundo. � Amplia países. � Rápido variabilidad entre diversas regiones o aumento de la incidencia en las dos últimas décadas, en particular en los niños más pequeños.

DM 1 - Etiopatogenia Factores genéticos Factores ambientales Destrucción de la células beta

DM 1 -Etiopatogenia � Factores ambientales actuarían como antígeno, produciendo una reacción cruzada a nivel de los islotes pancreáticos � La insulinitis gradual destrucción de las células beta, y se instala cuando la masa de células beta disminuye en aproximadamente 80 -90%.

Autoinmunidad ICA Anticuerpos anticélula del islote, reaccionan contra el citoplasma de las células del islote pancreático IAA Anticuerpos anti insulina, anticuerpos específicos contra la insulina GADA Anticuerpos anti decarboxilasa del ácido glutámico, esta enzima sintetiza el neurotransmisor GABA a partir del ácido glutámico. La prevalencia de este anticuerpo al momento del debut es de 70 -80%. Es un marcador precoz de diabetes tipo 1. Puede estar presente en otras enfermedades autoinmunes. IA 2/ICA 512 Anticuerpos anti tirosina fosfatasa IA 2 y hacia sus fragmentos relacionados ICA 512, presentes en el 60% de los pacientes al debut.

Anticuerpos � Permiten la distinción entre DM 1 y DM 2 � Los pacientes que presentan Ac son susceptibles a otras enfermedades autoinmunes � Se han encontrado 40 locus asociados con DM 1 � Se localizan dentro del CMH en la región HLA Clase 2, ubicada en el brazo corto del cromosoma 6 � El incremento de la susceptibilidad está relacionado con los alelos DR 3/DR 4, DQA 1 0301/0501, DQB 1 0201/0302.

Factores de riesgo � Familiares de primer grado de un individuo con DM 1: tienen un riesgo entre 1 -20 veces superior que la población en general � Familiares cercanos con anticuerpos positivos. � Antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes � Presencia de antígenos de histocompatibilidad de riesgo HLA-D 3 y/o HLA-D 4.

Factores de riesgo � Falta de amamantamiento, exposición precoz a la proteína de la leche de vaca. � Incorporación precoz de gluten. � Alta correlación entre Anticuerpo anticélula del islote (ICA) y antiendomisio en pacientes y sus parientes cercanos. � Tóxicos ambientales. � Obesidad

Fisiopatología � Hidratos de carbono: hiperglucemia, aumento de glucogenólisis y gluconeogénesis. � Proteínas: catabolismo proteico, aumento de aminoácidos en la circulación. Balance nitrogenado negativo. � Lípidos: lipólisis. Estimulación de la beta oxidación, liberación de cetoácidos.

Clínica. Etapas de la diabetes I Fase preclínica: � la exposición al factor ambiental que inicia la destrucción progresiva de las células beta � Normoglucemia � El diagnóstico no es posible, excepto que haya antecedentes de DM 1 y se efectúen anticuerpos y estudios genéticos buscando alelos de riesgo. � Prueba de sobrecarga oral es poco sensible

Clínica. Etapas de la diabetes II. Fase de presentación de la diabetes: � Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, enuresis o infecciones urinarias. � Irritabilidad en niños pequeños, cambio de carácter y disminución del rendimiento escolar en niños más grandes. � Dolor abdominal, vómitos. � Infecciones recurrentes de piel. � Candidiasis vaginal.

Clínica. Etapas de la diabetes II. Fase de presentación clínica: � Poliuria con deshidratación severa, trastornos hidroelectrolíticos, shock. � Polipnea, respiración acidotica, aliento frío con olor característico. � Hipotensión, hipotermia. � Trastornos del sensorio. En esta etapa se inicia el tratamiento insulínico

Clínica. Etapas de la diabetes La forma de presentación puede ser muy grave cuando se retrasa el diagnóstico. Esto ocurre con más frecuencia en niños pequeños, sin embargo sigue siendo en nuestro medio hasta el 40% de la forma de presentación teniendo en cuenta todas las edades.

Clínica. Etapas de la diabetes III. Etapa de remisión parcial o luna de miel: � Los requerimientos de insulina disminuyen transitoriamente en el 80%. � Ocurre a los pocos días de iniciado el tratamiento insulínico. � Puede durar semanas o meses (Requerimiento <0, 5 U/kg/día de insulina y hemoglobina glucosilada [Hb. A 1 c] <7%).

Clínica. Etapas de la diabetes IV. Fase crónica: � Dependencia de por vida de la administración de insulina. � Disminución gradual de las células beta � Aceleración por intercurrencias infecciosas o estrés psicoemocionales � La terapia de con insulina exógena constituye la única forma de tratamiento

Aspecto psicosocial � Alto riesgo de presentar disfunción familiar y psicosocial � Es una enfermedad de automanejo que involucra al paciente y su familia � La evolución depende del adecuado control metabólico. � Educación y manejo diabetológico � Orientación y compromiso familiar

Objetivos terapéuticos � Equipo multidisciplinario � Resolver � Mejorar anormalidades metabólicas los síntomas. � Mantener el crecimiento, desarrollo y maduración � Promover la vida normal del niño normales � Prevenir complicaciones agudas (cetoacidosis, hipoglucemia).

Objetivos terapéuticos � Evitar las complicaciones a largo plazo � Mantener normales glucemias cercanas a valores � Indicar esquemas fisiológicos de insulinización. � Detectar las complicaciones subagudas: retraso de crecimiento, artropatía.

Tratamiento � Educación diabetológica � Uso de insulina sustitutiva � Plan de alimentación y actividad física

Educación diabetológica � Conocimientos básicos sobre la enfermedad, haciendo énfasis en su cronicidad � Adiestramiento en la aplicación de la insulina � Reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia � Lograr el automonitoreo � Identificación � Lograr y mantener la adherencia al tratamiento

Insulina sustitutiva � Rápidas: Insulina corriente o regular, es la insulina natural. � Intermedia: NPH (neutra, protamina, Hagerdorn) � Lenta: insulina en suspensión de zinc, no se usa en nuestro medio. � Ultralenta: Análogos Glargina y Detemir. � Ultrarrápida: Análogos Lispro, Aspártica y Glulisina

Alimentación � Promover hábitos saludables, respetando los aspectos culturales, sociales y psicológicos. � Dieta balanceada que incluya todos los nutrientes � Evitar la obesidad y la delgadez

Actividad física � La actividad física aumenta la captación de glucosa � Ajustar régimen de insulina a la actividad � � No debe efectuarse actividad física, si la glucemia previa es mayor de 250 mg% o con presencia de cetonuria en glucemias mayores de 200 mg%. Consumir de 1 -1, 5 g/kg de hidratos de carbono/kg de peso si se trata de un ejercicio prolongado Si el ejercicio es moderado, menor de 30 minutos, no requiere ajuste de la dosis de insulina Evitar el consumo de alcohol que inhibe la gluconeogénesis

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Características � Disfunción de las células beta � Disminución de la sensibilidad a la insulina en órgano blanco

Etiología y Fisiopatogenia � Poligénica � Multifactorial Resistencia a la insulina Respuesta de células beta Hiperinsulinismo

Resistencia a la Insulina � Incapacidad del tejido blanco de responder a la acción de la insulina � Alteración � Causas del transporte de glucosa genéticas o adquiridas

Tejido Adiposo � Visceral � Liberación de sustancias proinflamatorias y adipoquinas � Concentraciones de AGL intracelulares aumentadas

Disfunción de células beta � Agotamiento por glucotoxicidad � Metabolismo mitocondrial de ácidos grasos � Procesamiento � Sustancias � Amilina de la insulina proinflamatorias

Resultando… � Alteraciones � Hipertrofia células alfa y beta e Hiperplasia de células beta � Apoptosis � Disminución del efecto Incretina

Factores de Riesgo �Historia �Etnia Familiar �Obesidad �Sedentarismo �Pubertad �RCIU �Alto o Bajo peso al nacer �Dieta �Patologías asociadas

Clínica � Asintomática Screening � Clásica � CAD o Coma Hiperosmolar Hiperglucémico

Características Clínicas �Hiperglucemia con… ◦ Obesidad Acantosis nigricans ◦ Historia Familiar Hiperandrogenismo ◦ Insulino-resistencia HTA Dislipidemia Esteatosis Hepática SAOS Infecciones recurrentes por Cándidas

Tratamiento �Diferenciar si es DM tipo 1 o 2 �Objetivo es mejorar la sensibilidad a la insulina ◦ Modificaciones de estilo de vida ◦ Alimentación ◦ Ejercicio ◦ Fármacos

Metformina � Sensibilizador � Requiere � Única de insulina de secreción de insulina droga aprobada en niños � Efectos favorecedores

DIABETES MONOGENICAS

Características � Una o más mutaciones de un solo gen � Disfunción de célula beta o resistencia grave a la insulina � Autosómica dominante

MODY Maturity onset Diabetes of the Young � 7 subtipos � Alteración � Tipo en la función de la célula beta 2 y 3 más frecuentes

Diabetes Neonatal � Diagnosticada antes de los 6 meses de vida � Insulino-requiriente � Tipos: ◦ Transitoria ◦ Permanente � Diagnóstico molecular � 90% mutaciones espontáneas

COMPLICACIONES DE DM 1 Y 2

Complicaciones � Agudas ◦ Hipoglucemia ◦ CAD ◦ Coma Hiperosmolar Hiperglucémico � Subagudas ◦ ◦ ◦ Crecimiento y Desarrollo Conducta Alimentaria Obesidad y Sobrepeso Artropatía Diabética Psicosociales

Complicaciones � Crónicas ◦ Microangioáticas �Retinopatía �Nefropatía �Neuropatía ◦ Macroangiopáticas �Enfermedad Cardíaca �Enfermedad Vascular Periférica �ACV

Hipoglucemia � Más frecuente � Valores 60 -70 mg% � Alteración insulina-alimentos-ejercicio � Activación del SNA adrenérgico y neuroglucopenia � FR: Edad, Hipoglucemias previas, Hb. A 1 c

Hipoglucemia �Clasificación ◦ Leves ◦ Moderadas ◦ Severas

CAD �Definición ◦ Hiperglucemia ≥ 200 mg% ◦ Cetonemia ◦ Acidosis metabólica ◦ Glucosuria y cetonuria

CAD � Complicación aguda, grave � Requiere tratamiento intensivo con reposición volumétrica e insulinoterapia � Alta mortalidad por edema cerebral

Coma Hiperosmolar Hiperglucémico �Definición ◦ Hiperglucemia ≥ 500 mg% ◦ Osmolaridad plasmática ≥ 300 m. Osm ◦ Cetonuria ausente ◦ p. H ≥ 7, 3 ◦ HCO 3 ≥ 20 m. Eq/L

Coma Hiperosmolar Hiperglucémico � Forma más grave de RESISTENCIA a la insulina � Tratamiento osmolaridad escalonado de descenso de

Alteraciones de Cy. D � Adecuado Cy. D es un marcador de buen control metabólico � Hiperglucemia � Resistencia a la hormona de crecimiento

Otras… �Conducta Alimentaria �Obesidad y Sobrepeso �Artropatía Diabética �Psicosociales

Complicaciones � Crónicas ◦ Microangioáticas �Retinopatía �Nefropatía �Neuropatía ◦ Macroangiopáticas �Enfermedad Cardíaca �Enfermedad Vascular Periférica �ACV

Factores de Riesgo � Duración de la Diabetes � Tabaquismo � HTA � Dislipidemia � Factores genéticos � Obesidad

Retinopatía � Causa más frecuente de ceguera no congénita � Adolescente mayor riesgo de progresión � Tratamiento: ◦ Control glucémico ◦ Láser � Controles: ◦ Anual a partir de los 11 años, con 2 de DM ◦ Anual a partir de los 9 años, con 5 de DM

Nefropatía � Causa más frecuente de IRC � Microalbuminuria marcador de riesgo � Confirmación: 2 de 3 muestras, en 3 a 6 meses � Controles: ◦ Anual a partir de los 11 años, con 2 años de DM ◦ Anual a partir de los 9 años, con 5 de DM

Nefropatía � 5 fases �Tratamiento intensivo de HTA concomitante �IECA �Pubertad

Neuropatía � Alteraciones autonómicas � Formas de fibras motoras, sensoriales y Clínicas: ◦ Neuropatía focal ◦ Neuropatía diabética sensitivo motora ◦ Neuropatía Autonómica

Enfermedad Cardiovascular � Aumenta � Relación riesgo de arteriosclerosis con LDL, colesterol y duración de la enfermedad con mal control metabólico

Bibliografía � PRONAP 2012, diabetes mellitus, capitulo 1 y 3 � Normas hospitalarias.

GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!