Diabetes e gravidez Quem fez este prnatal Juliana

Diabetes e gravidez Quem fez este pré-natal? Juliana Zimmermmann

Conceito n Diabetes mellitus (DM) é doença sistêmica, crônica e evolutiva que se caracteriza por quadro de hiperglicemia em decorrência de defeitos na secreção ou na produção de insulina, alterando o metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas. Em longo prazo, pode provocar disfunções de vários órgãos como olhos, rins, nervos, coração e vasos sangüíneos.

Classificação 2. 1 - Diabetes Mellitus do tipo 1 (DM 1): 2. 2 - Diabetes Mellitus do tipo 2 (DM 2):

Diabetes Mellitus Gestacional: (DMG) 1. 2. 3. 4. Com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação; Pode ou não persistir após o parto. Ocorrem redução na secreção e alterações na ação da insulina, produção aumentada de hormônios com efeito contra-insulínico e diminuição da sensibilidade dos tecidos à insulina. Mais da metade das mulheres com história pessoal de DMG desenvolverá o diabetes tipo 2 nos vinte anos seguintes à gravidez acometida.

Tolerância diminuída à glicose / Intolerância à glicemia de jejum: Trata-se de um estado intermediário entre a homeostase da glicose e o DM. Considera-se fora da gravidez: 1. A glicemia apresenta-se entre 140 mg/dl e 200 mg/dl após a realização do teste oral de tolerância com 75 g de dextrosol (TOTG-75 g); 2. A glicemia de jejum situa-se entre 110 mg/dl e 126 mg/dl. Atualmente, estes estados são denominados pré-diabetes, devido ao alto risco de desenvolver a doença

Alterações metabólicas da gravidez normal 1. Exaustão da glicose: No seu metabolismo, a grávida é exaurida de glicose, transferindo este carboidrato em quantidades apreciáveis para o feto, eliminando pela urina e necessitando também de quantidade significativa para atender o aumento da volemia; 2. Mecanismos metabólicos alternativos: Aumentos da glicogenólise, da gliconeogênese e da hidrólise de triglicérides no tecido adiposo, resultando em aumento de corpos cetônicos e de ácidos graxos livres.

n Hormônios contrainsulínicos: Esses hormônios determinam o efeito contra-insulínico observado após a 24 a semana de gestação, que tem como objetivo garantir a homeostase da glicemia materna. São eles: glucagon, estrogênio, progesterona, cortisol e lactogênio placentário humano (somatomamotropina

n Na paciente hiperglicêmica (diabética mal controlada), o feto recebe grande aporte de glicose, causando-lhe hipertrofia das células beta do pâncreas, hiperinsulinismo e aumento dos depósitos de tecido adiposo, que colaboram para a macrossomia e outros agravos. n A insulinemia fetal, detectada a partir da 12ª semana, depende dos estímulos da glicemia e é fundamental no desenvolvimento fetal. Pelas suas características anabólicas, a insulina atua no metabolismo dos carboidratos, aumentando a lipogênese, e na síntese de

Fatores de Risco

Complicações maternas e fetais Vulvovaginites: acúmulo de glicose - candidíase Polidrâmnio: É freqüente em Bacteriúria assintomática e pielonefrite - infecção urinária descompensa o DM e este facilita a infecção. pacientes diabéticas gestacionais com controle metabólico precário. Quando ocorre precocemente (< 24 semanas), pode estar associado a malformações congênitas.

Cetoacidose diabética Retinopatia Diabética

n n n Desvios do crescimento fetal – Associado ao tipo de diabetes e a presença ou ausência de vasculopatia. Macrossomia: Caracteriza-se por organomegalia e aumento da adiposidade e da massa muscular. É conseqüência da obesidade materna, do hiperinsulinismo fetal e da hiperlipidemia materno-fetal. O tamanho desproporcional do abdome e dos membros, comparado com o do crânio fetal, contribui para parto vaginal traumático, associado com risco de distocia de ombro e maior morbidade perinatal. Crescimento intra-uterino restrito (CIUR): Na presença de vasculopatia (na diabética pré-gestacional), habitualmente, o crescimento fetal é reduzido

n n CIUR simétrico: O CIUR simétrico é caracterizado pela redução proporcional do crescimento da cabeça e do abdome fetal, causado por fatores que agem precocemente na gravidez provocando diminuição da multiplicação e crescimento celular. CIUR assimétrico: Resultante da ação de fatores que atuam mais tardiamente na gravidez, afetando o crescimento celular e o depósito de gorduras, levando a uma redução da circunferência abdominal com circunferência cefálica normal. A redução do abdome também é explicada pela diminuição do fígado, conseqüente à diminuição do aporte de glicose por insuficiência placentária.

DBP x IG

CA x IG

CF x IG

Nefropatia Diabética

n n n Hipoglicemia: n Deve-se à hiperinsulinemia fetal e à maior utilização da glicose pelo concepto. O aumento da insulina fetal deriva da hiperglicemia materna. Malformações congênitas: n É mais comuns em pacientes com DM pré-gestacional, mas pode ocorrer também no DMG. Em ordem decrescente de freqüência, as principais anomalias são: defeitos cardíacos, regressão caudal e anomalias renais e do SNC. Prematuridade: n Atinge um índice de 25% nas pacientes sem assistência adequada. A cetoacidose diabética, as infecções e o polidrâmnio são considerados fatores agravantes. Síndrome do Desconforto Respiratório: n Estudos sugerem ser o hiperinsulinismo fetal a principal causa de retardo na maturação pulmonar fetal. Policitemia e hiperbilirrubinemia. Mortalidade perinatal: n É maior nas gestantes sem controle metabólico adequado. A morte fetal súbita ocorre com maior freqüência a partir de 36 semanas em pacientes complicações vasculares, controle glicêmico precário, polidrâmnio, fetos macrossômicos ou préeclâmpsia.

Rastreio do Diabetes na gravidez

Critério para diagnóstico de DMG glicose plasmática (mg/dl) jejum 1 h 2 h 3 h Critério diagnóstico TOTG 75 g WHO (1985) ≥ 126 ≥ 140 1 valor anormal ADA (1998) ≥ 95 ≥ 180 ≥ 155 2 ou + valores anormais National Diabetes Data Group (1979) ≥ 105 ≥ 190 ≥ 165 ≥ 145 2 ou + valores anormais Carpenter and Coustan (1982) ≥ 95 ≥ 180 ≥ 155 ≥ 140 2 ou + valores anormais TOTG 100 g

n n n A World Health Organization (WHO), 1985, recomenda a utilização de 75 g de glicose, com dosagem da glicemia de jejum e 2 h após, no entanto esse teste praticamente dobra o número de pacientes com diagnóstico de DMG, sem nenhum beneficio aparente (2). A American Diabetes Association (ADA), 1998, utiliza a mesma sobrecarga de glicose, com cut-off e dosagens diferentes (jejum, 1 h e 2 h), sendo este procedimento também recomendado pela SOGC (2). O ACOG, 1994, recomenda a utilização de sobrecarga de 100 g glicose (dosagem glicose plasmática: jejum, 1 h, 2 h e 3 h), sendo esta outra opção que a SOGC recomenda (2).

Classificação do Diabetes n n n n Classe A: Diabetes Gestacional Classe B: Início após os 20 anos de idade com menos de 20 anos de duração Classe C: Início entre 10 e 19 anos de idade Classe D: Início antes dos 10 anos de idade, com mais de 20 anos de evolução. (Retinopatia benigna; hipertensão arterial). Classe F: Nefropatia Classe H: Cardiopatia Classe T: Transplante renal Classe R: Retinopatia proliferativa

Assistência Pré-Natal Propedêutica básica n Avaliação da Função Renal: n n uréia, n creatinina, n clearence de creatinina, n proteinúria de 24 horas

n Avaliação Cardiovascular e fundo de olho

n b. 3 - Controle glicêmico: Deve ser realizado através de: Glicemia de jejum (15/15 dias): 90 - 95 mg/dl; n Glicemia pós-prandial (15/15 dias): < 120 mg/dl; n Hemoglobina glicosilada (30/30 dias): < 6%. n

c- AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA c. 1 - Avaliação endocrinológica: Deve ser mensal. n c. 2 - Avaliação obstétrica: n Paciente com bom prognóstico (bem controlada e sem evidências de retinopatia ou nefropatia): controle mensal até 28 semanas, quinzenal até 34 semanas e, a seguir, semanal. n Pacientes com mau prognóstico (diabetes de longa evolução com evidências de retinopatia ou nefropatia): controle em intervalos menores (7 a 15 dias). c. 3 - Outras avaliações: n As avaliações pela Nefrologia e/ou Cardiologia, dependendo do quadro clínico e da classificação do diabetes, serão mensais, habitualmente.

d. OUTROS CONTROLES: n d. 1 - Dopplerfluxometria de artéria uterina: n

n d. 2 - Dopplerfluxometria de artéria umbilical / cerebral média n Atualmente, o diagnóstico de centralização fetal é realizado através do estudo dopplervelocimétrico da artéria umbilical (AUM) e da artéria cerebral média fetal (ACM), considerando-se alterado um valor da relação umbilical/cerebral maior do que a unidade (AUM/ACM > 1).

n d. 3 - Mobilograma

Tratamento n Dieta n n Peso abaixo do ideal: 40 kcal/kg de peso. Eutrófica: 30 kcal/kg de peso. Obesidade: 25 kcal/kg de peso. Insulina

Dieta Grávida deve seguir uma dieta equilibrada e variada, rica em fibras, frutas e legumes e baixo teos de gorduras saturadas. Deve priorizar a qualidade e não a quantidade. Este tipo de alimentação fornece as calorias e os nutrientes necessários às mamães e aos bebês, sem que a mãe adquira excesso de peso.

Pós parto Exercício físico

Obrigada!