Diabeetilise neerukahjustuse diagnostika ja ravi Margit Muliin nefroloog

Diabeetilise neerukahjustuse diagnostika ja ravi Margit Muliin nefroloog AS LTKH Pelgulinna Haigla 14. nov 2003

Diabeetline neerukahjustus n Üks peamistest diabeedi tüsistustest retinopaatia neuropaatia kardiovaskulaarsete komplikatsioonide kõrval

Diabeet ja nefropaatia n n n Diabeetilist nefropaatiat esineb 30 -40% diabeetikutest S. o krooniline progresseeruv neerufunktsiooni halvenemine Diabeedi diagnoosimisest nefropaatiani ~15 aastat > kroonilise neerupuudulikkuseni ~5 aastat > dialüüsini ~5 aastat

Diabeet ja nefropaatia n n n 1. tüübi puhul algav neerukahjustus (mikroalbuminuuria) 5 – 10 aastat peale diabeedi diagnoosimist, esinemine 50%-l. 2. tüübi puhul diabeedi diagnoosimise hetkeks sageli väljndunud neerukahjustus (proteinuuria), mis 10 -15 aastaga viib terminaalse neerupuudulikkuseni. 1. tüübi puhul neerupuudulikkus 10 korda sagedasem kui 2. tüübi korral.

Neerude endokriinne funktsioon n Reniin – osaleb vererõhu regultatsioonis Erütropoetiin – erütropoeesi stimuleeriv faktor Vitamiin D – kontrollib Ca-ainevahetust, vältimaks renaalse osteodüstroofia teket

Diabeetilise nefropaatia riskifaktorid n n n n Diabeedi kestvus Geneetilised Hüperglükeemia Kõrge vererõhk Hüperkolesteroleemia Suur valgu tarbimine Suitsetamine

Hüperglükeemia

Diabeetilise nefropaatia sümptomid n n Proteinuuria (varajaseks markeriks mikroalbuminuuria) Tursed Kõrgenenud vererõhk Progresseeruv neerufunktsiooni halvenemine

Diabeetiline nefropaatia n n n Glomeruloskleroos ehk Kimmelstiel. Wilsoni sdr: hüaliinsõlmekeste moodustumine päsmakeste (glomeruluste) kapillaarlingude vahele Arterite ja arterioolide skleroos Hüaliini ja glükogeeni ladestumine tuubulitesse ning tuubulite atroofia

Albuminuuria tekkimine:

Mikroalbuminuuria n n n Albumiini eritumine: 20 – 200 ųg/min 30 – 300 mg/24 h Albumiini/kreatiniini eritumise suhe: 2, 5 – 25 mg/mmol (Euroopas) 30 – 300 mg/g (USA) Albumiini sisaldus uriinis (hommikul): 30 – 300 mg/l

Mikroalbuminuuria n n n Viitab varajasele diabeetilisele neerukahjustusele. Suurendab 20 korda riski väljendunud nerrukahjustuse arenguks. 2. tüüpi diabeedi korral mikroalbuminuuria esinemine suurendab kardiovaskulaarsete haiguste riski 2 – 3 korda, võrreldes normaalse albumiini ekskretsiooniga diabeetikutega.

Diabeetilise nefropaatia progresseerumine:

Diabeet ja neerubiopsia n n Näidustatud: - diabeet < 10 aasta, kuid kliiniliselt tegu väljendunud neerukahjustusega - uriinis düsmorfsed erütrotsüüdid, silindrid - kiire neerufunktsiooni langus Ei ole näidustatud: - diabeetilisele nefropaatiale iseloomulik kulg - retinopaatia esinemine

Diabeetilise nefropaatia progresseerumise vältimine n n Tagada adekvaatne veresuhkru kontroll (Hb. A 1 c 7%) Hoida vererõhk normis (125/75 mm. Hg), ravis eelistatult kasutada AKE-inhibiitoreid, A II retseptor-blokaatoreid Vähendada valgu tarbimist (0, 8 g/kg/24 h) Vähendada proteinuuriat (terapeutiliseks eesmärgiks on < 1 g/24 h)

Diabeetilise nefropaatia progresserumise vältimine n n Düslipideemia korrigeerimine (LDL-kolesterool < 3, 0 mmol/l, elustiil ja ravimid) Kuseteede infektsioonide ravi (k. a asümtomaatiline infektsioon) Aneemia korrigeerimine (Hgb 110 – 120 g/l, Fe-preparaadid per os, i/v, EPO s/c, i/v) Lõpetada suitsetamine

Veresuhkru kontroll n - DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial): - 1. tüüpi diabeetikud, kellel Hb. A 1 c ~ 7, 5%, mikroalbuminuuria tekke risk vähenes 39% ja proteinuuria 54%, võrreldes haigetega, kellel Hb. A 1 c ~ 9, 0%. UKPDS (United Kingdom Prospectiva diabetes Study): - 2. tüüpi diabeetikud. Kui Hb. A 1 c ~ 7%, risk retino- ja nefropaatia tekkeks 25% madalam.

Vererõhu kontroll n AKE-inhibiitorid - HOPE (Heart Outcome Prevention Evalution): Võrreldes platseeboga kõrge vererõhuga diabeetikutel ramipriil, vähendas 24% enam nefropaatia tekke riski. Lisaks renoprotektiivsele toimele ka kardiovaskulaarne protektsioon.

Vererõhu kontroll n Angitensiin II retseptorblokaatorid RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angitensin II Antagonist Losartan Study): Võrreldes platseeboga vähendas losartaan kreatiniini 25% ja lõppstaadiumi neerukahjustust 28%.

Vererõhu kontroll n n Kaltsiumkanali antagonistid, eelistatult mittedihüdropüridiin rühma esindajad (diltiazem, verapamil) Beetablokaatorid

Nefroloogi konsultatsioon n Valk uriinis üle 3 g 1. tüüpi diabeet – seerumi kreatiniin üle normi 2. tüüpi diabeet – seerumi kreatiniin üle 200 ųmol/l

Patsiendi käsitlus n n Mikroalbuminuuriata diabeetikutel regulaarne uriini kontroll 3 – 6 kuu järel. Püsiva proteinuuria korral kontrollida uriinis valku 3 – 4 korda aastas, seerumi kreatiniini taset 1 kord aastas (kui kreatiniin normist kõrgem, siis sagedamini).

Kokkuvõtteks n Diabeetilise nefropaatia preventsioon on 3 etapiline: 1. 2. 3. Diabeedi (eriti 2. tüüpi) ennetus Nefro-, vaso- ja neuropaatia tekkimise vältimine Nefropaatia progresseerumise pidurdamine, vältimaks terminaalse neerupuudulikkuse teket.

AS Lääne-Tallinna Keskhaigla Pelgulinna Haigla Sõle 16 Nefroloogi ambulatoorne vastuvõtt: E 12. 00 – 15. 00 T 11. 00 – 13. 00 14. 00 – 18. 00 K 12. 00 – 15. 00 N 14. 00 – 18. 00 Informatsioon: 666 5344 666 5342 Nefroloogia osakond: É666 5341 arstid, õed É666 5342 arstid, õed É666 5340 osakonna juhataja Hemodialüüs: É666 5361 hemodialüüsi õed É666 5345 peritoneaaldialüüsi ja transplantatsiooni õed É666 5341 arstid É666 5342 arstid

TÄNAN TÄHELEPANU EEST!