DGVS Tauschbrse Lehre in der Gastroenterologie Der Patient
DGVS Tauschbörse Lehre in der Gastroenterologie Der Patient mit…akuter und chronischer Diarrhoe Inhalt erstellt und freigegeben durch Thomas Frieling, Krefeld* Stand: 2017 10 | Gastro PJ+ *Die Nennung des Autors bei Nutzung der Folien ist verpflichtend.
Der Patient mit… akuter und chronischer Diarrhoe Vortrags-Vorlage für Gastro PJ+ Prof. Dr. med. Thomas Frieling Helios-Klinikum Krefeld Gastro PJ+ powered by DGVS
Normales Stuhlverhalten % Population Normale Stuhlentleerung • grosse Variationsbreite: 3 x/Woche bis 3 x/Tag 0 1 3 2 n Stuhlgang/Tag 4 Connell AM et al. BMJ 1965 Gastro PJ+ powered by DGVS
Diarrhoe (objektive Kriterien) • > 3 ungeformte oder wässrige Stühle/Tag • > 200 g Stuhlgewicht/Tag Chronische Diarrhoe (subjektive Kriterien) • häufig durch anorektale Funktionsstörungen bedingt • häufiger Stuhldrang mit Entleerung kleiner Portionen • Gefühl der unvollständigen Entleerung • imperativer Stuhldrang • Stuhlschmieren • Keine eigenständige Erkrankung, sondern Symptom • Dünndarm- und oder Dickdarmbeteiligung • Voraussetzung: normale Kontinenzfunktion/normale Stuhlentleerung Gastro PJ+ powered by DGVS
Diarrhoe Pseudodiarrhoe • Erhöhung der Stuhlfrequenz bei normaler Konsistenz und Stuhlgewicht paradoxe Diarrhoe • zahlreiche kleine Stuhlentleerungen bei einer mit Stuhl verlegten Ampulle (Überlaufinkontinenz), cave: maligne Stenose Steatorrhoe • > 7 g Fett im Stuhl Dyschezie • Überempfindlichkeit auf rektale Dehnungsreize häufiger Stuhldrang mit Entleerung kleiner Stuhlmengen Gastro PJ+ powered by DGVS
Akute und chronische Diarrhoe akut chronisch < 2 Wochen > 2 Wochen Gastro PJ+ powered by DGVS
Akute und chronische Diarrhoe akut chronisch < 2 Wochen > 2 Wochen Gastro PJ+ powered by DGVS
Akute Diarrhoe in häuslicher Umgebung/Praxis/Krankenhaus • Händedesinfektion !!! • Stuhl (flüssig-breiig/blutig-nicht blutig/Fieber-kein Fieber) • unter Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution in der Regel selbstlimitierend Gastro PJ+ powered by DGVS
Akute Diarrhoe „Lebensmittelvergiftung“ (z. B. Staphylococcus aureus), Viren (Rota-, Entero-, Noroviren), Bakterien (enteropathogene E. coli, Salmonellen, Yersinien, Campylobacter, Shigellen) • keine Evidenz erhöhter Salmonellen Dauerausscheider unter ABTherapie) EHEC (O 157: H 7, Shiga-Toxin) • blutige Durchfälle, nach 5 -10 Tagen selbstlimitierend, AB durch Förderung HUS kontraindiziert) Gastro PJ+ powered by DGVS
Akute Diarrhoe Antibiotika-assoziierte Diarrhoe/pseudomembranöse Kolitis (auch ohne vorherige AB) • daran denken, Sigmoidoskopie, resistente Keime, Prophylaxe Perenterol, orale Gabe (!) von Metronidazol, Teicoplanin) Pseudomembranöse Kolitis Gastro PJ+ powered by DGVS
Akute Diarrhoe Reisediarrhoe • Risiko 10 -20% • 70% ETEC, Shigellen, Lamblien, Pseudomonas • Prophylaxe („peal it, cook it, boil it or forget it“) • „Cola und Salzstangen“ • Probiotika • Antibiotika (Ciprofloxacin, Metronidazol) Gastro PJ+ powered by DGVS
Akute und chronische Diarrhoe – Einteilung nach Symptomen Entzündlich „dysenterisch“ Blut, Schleim Kleine Volumen Sekretorisch Wässrig Kein Blut, kein Schleim Große Volumen Fieber Campylobacter jejuni Shigella dysenteria Salmonellen Yersinia enterocolitica EHEC Campylobacter jejuni Shigella dysenteria Salmonellen Yersinia enterocolitica Malaria ETEC Kein Fieber Entamoeba histolytica Trichiuria Schistosoma mansoni/japonicum C. difficile Lebensmittelintoxikation (St. Aureus, Cl. Perfringens, Bacilus cereus) Viren (Rota-, Noro-, Astroviren) Gardia lamblia Kryptosporidien Vibrio cholera Gastro PJ+ powered by DGVS
Akute und chronische Diarrhoe Erreger Inkubationszei t Therapie Adenoviren 7 -8 d Symptomatisch Noroviren 12 -48 h Symptomatisch Rotaviren 1 -4 d Symptomatisch Campylobacter jejuni 2 -7 d Symptomatisch, Erythromycin Clostridium difficile 8 -12 h Metronidazol p. o. , Vancomycin p. o. , Probiotika EHEC 1 -3(8)d Symptomatisch Salmonella enterica 6 h-8 d Symptomatisch, Cotrimoxazol, Ampicillin, Chinolone Toxinproduzierender S. aureus 0, 5 -8 h Symptomatisch Yersinia enterocolitica 3 -5 d Symptomatisch, Chinolone Darmpathogene E. coli wenige Stunden Symptomatisch Cryptosporidium parvum 3 -12 d Nitazoxid Gastro PJ+ powered by DGVS
Akute und chronische Diarrhoe Meldepflicht Nach § 6 des Infektionsschutzgesetzes (If. SG) besteht eine namentliche Meldepflicht (Krankheitsverdacht, Erkrankung, Tod) bei Cholera, enteropathischem hämolytischurämischem Syndrom Typhus/Paratythus Darüber hinaus besteht bei einer akuten Gastroenteritis Meldepflicht, wenn 2 oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, die in einem epidemiologischen Zusammenhang stehen. Namentliche Meldepflicht (nach § 7 If. SG) für den Labornachweis besteht für Campylobacter spp. , Cryptosporidum parvum, EHEC, sonstige darmpathogene E. -coli. -Stämme, Giardia lamblia, Noroviren, Rotaviren , S. typhi und paratyphi und sonstige Salmonellen, Shigella spp. , Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica Gastro PJ+ powered by DGVS
Akute und chronische Diarrhoe Anamnese Beginn Stuhlcharakteristik abrupt Steigend wässrig blutig Fettig Muster Stuhlinkontinenz Kontinuierlich Intermittierend Abdominelle Schmerzen Verstärkende Faktoren Iatrogene Diarrhoe Systemerkrankungen Hyperthyreose IBS IBD Ischämie Stress Diät Bestrahlung Medikamente OP Diabetes mellitus Kollagenosen Tumore AIDS Ig-Mangel Gewichtsverlust Dauer Epidemiologie Tumor Malabsorption Laxantien Frühere Untersuchungen Allgemein Haut Schilddrüse Thorax Herz Abdomen Exsikose Ernährungsstatus Exanthem Dermographismus Struma RG´s Geräusch Hepatomegalie Ascites Resistenz Labor Blutbild Blutchemie Anämie Leukozytose Elektrolyte Hämatokrit Proteine Stuhl Gewicht Kategorisierung Factitielle Diarrhoe Diät Medikamente Reisen Nahrung Wasser Körperliche Untersuchung Verbessernde Faktoren Wässrig Sekretorisch Anorektaler Sphinkter Ödeme Inkompetenz Hämoccult Elektrolyte p. H Hämoccult Leukozyten Fette Osmotische Lücke Zucker-Malabsorption Blutung Entzündung Pankreasinsuffizienz Malabsorption Maldigestion Entzündlich Extremitäten Laxantien Entzündung Fettig Osmotisch AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. Gastroenterology 1999 Gastro PJ+ powered by DGVS
Akute und chronische Diarrhoe akut chronisch < 2 Wochen > 2 Wochen Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe „ 1. Differentialdiagnose“ • Inkontinenz im Rahmen einer anorektalen Erkrankung (z. B. Inkontinenz, Dyschezie) • Diarrhoe im Rahmen eines Reizdarmsyndroms • Diarrhoe aus organischer Ursache Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Anamnese • Beschwerdebeginn? • Assoziation mit Bauchschmerzen (Lokalisation? ) • Blut- oder Schleimbeimengung? • Gewichtsabnahme? • Assoziation der Diarrhöen mit Mahlzeiten? • Extraintestinale Symptome? • Flush bei Durchfallepisoden? • Medikamentenanamnese! Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Medikamente Metformin Diuretika NSAID Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Anamnese – Hinweis auf organische Ursachen • Akuter Beginn • Gewichtsverlust • nächtliche Durchfälle • Blutbeimengungen zum Stuhl • Lokalisierter Bauchschmerz • Fieber, Gelenkschmerzen, Anämie • Laborchemisch begleitende Entzündungskonstellation Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Pathophysiologische Unterscheidung Osmotische Diarrhoe: • Ursache: Verminderung der Resorptionsfläche bzw. Ingestion einer nicht resorbierbaren osmotisch wirksamen Substanz „Osmotische Lücke“ • Klinik: Wäßrige, schmerzlose Stühle, Blähungen Bei Nahrungskarenz keine Diarrhöen • Beispiele: Kohlenhydratmalabsorption Glutenunverträglichkeit (Sprue) Laxanzienabusus Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Pathophysiologische Unterscheidung Sekretorische Diarrhoe: • Ursache: Störung der Wasser- und Elektrolytresorption Gesteigerte Wasser- und Elektrolytsekretion „Keine osmotische Lücke“ • Klinik: Variabel je nach Lokalisation des Schadens Bei Nahrungskarenz keine Besserung (Ausnahme: chologene Diarrhoe) • Beispiele: Entzündliche Erkrankungen Infektionen Tumoren Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Pathophysiologische Unterscheidung Diarrhoe durch Motilitätstörung: • Ursache: Postoperativ (Z. n. Magenresektion bzw. Vagotomie) Neurologische Begleiterkrankungen Hyperthyreose • Klinik: Variabel, z. T. altern. Diarrhoen und Onstipation • Beispiele: Postoperative Zustände Neurologische Erkrankungen Hyperthyreose Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Pathophysiologische Unterscheidung Dünndarmerkrankung Kolonerkrankung • • • Voluminöse Stühle Konsistenz wäßrig Evtl. Steatorrhoe Evtl. Malabsorption Evtl. Hypovolämie, Elektrolytverschiebung • Meist keine Bauchschmerzen Meist geringeres Volumen Oft Blutbeimengung Keine Steatorrhoe Keine Malabsorption Hypovolämie und Elektrolytverschiebung selten • Tenesmen Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Weiterführende Untersuchungen • • Basislabor • Blutbild + Differentialblutbild • Senkung, CRP, Ig. E • Serumelektrolyte • Serumeisen, Ferritin • Serumamylase und -lipase • Leber- und Nierenwerte • Postprandialer Blutzucker Spezielles Labor • Elektrophorese • Vitamin D-Spiegel, Beta-Carotin • Elastase im Stuhl, (ERCP) • H 2 -Atemteste • Lactose • Glucose • Fructose • Hormonanalysen • TSH • Serotonin • VIP • Radiologische Untersuchungen • Röntgen-Dünndarm • CT, NMR Abdomensonographie • Koloskopie mit Biopsie auch aus mehreren unauffälligen Arealen • Gastroskopie mit Duodenalbiopsie • • Endosonographie Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Ursachen Diarrhoe malabsorptive Form der Diarrhoe sekretorische D. • infektiöse Diarrhoe • Antiphlogistika-induzierte Diarrhoe • CED • chologene Diarrhoe • neuroendokrine Tumore (VIPom, Karzinoid, medul. Schilddrüsenkarzinom) • Laxantienabusus (z. B. Anthrachinonderivate) Exsudative Form der sekretorischen Diarrhoe • villöses Adenom • Kolonkarzinom osmotische D. • Kurzdarmsyndrom • einheimische Sprue • tropische Sprue • intestinale Atrophie (Radiatio) • M. Whipple • intestinales Lymphom Nichtresorbierbare Substanzen • Mannit, Laktulose, Sorbit, Antazida • Maldigestion (exokrine Pankreasinsuffizienz, Laktasemangel) motorische D. • Hyperthyreose • Karzinoid • diabetische intestinale Neuropathie • Dumping-Syndrom nach OP (Billroth II, Whipple-OP) • osmotische Belastung des Kolons • verkleinerte Darmoberfläche (Entzündung, OP, Fistel) • beschleunigte Transitzeiten (Hyperthyreose, Laxantien) • verringerte Resorption (Entzündungen, Atrophie) Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Ursachen • Entzündliche Erkrankungen • M. Crohn • Colitis ulcerosa • Sprue • Chronische Pankreatitis • Tumoren • Villöses Kolonadenom • Kolonkarzinom • Karzinoid • VIPom • Gastrinom • „Funktionelle“ Erkrankungen • Reizdarmsyndrom • Lactosemalabsorption • Fructoseintoleranz • Endokrine Erkrankungen • Hyper-, Hypothyreose • Diabetes mellitus • Infektionen • Lambliasis • M. Whipple • HIV/AIDS Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Ursachen • Vaskuläre Erkrankungen • Mesenteriale Ischämie • Postoperative Zustände • Kurzdarmsyndrom, Z. n. Magenresektion, Z. n. Vagotomie • Medikamente • Laxantien • Seltene Erkrankungen • Kollagene Kolitis, Mikroskopische Kolitis • Primäres Gallensäuremalabsorption Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Ursachen häufig selten sehr selten • CED • HIV-assoziierte D. • hormonelle D. • Reizdarm • Sprue • M. Whipple • Infektion • Fisteln • intest. Lymphom • Neoplasie • Laxantien • Laktoseintoleranz • pseudomembranöse • exokrine Kolitis Pankreasinsuffizienz • NSAID Enteropathie • Stuhlentleerungsstörung • chologene D. • Kurzdarmsyndrom Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Symptomatische Therapieoptionen • Cholestyramin 4 g 30 Minuten vor dem Frühstück • Protonenpumpeninhibitor 1 -2 fache Standarddosis • Loperamid • Ballaststoffe • Tinctura Opii normata • Somatostatinanaloga Gastro PJ+ powered by DGVS
Chronische Diarrhoe Spezifische Therapieoptionen • • • Tumoren: M. Crohn/Colitis ulcerosa: Sprue: M. Whipple, Lambliasis: Pankreasinsuffizienz: Spezifische Intoleranzen: Medikamente: Sekundäre Diarrhöen: Mikroskopische/kollagene Kolitis: Resektion Immunsuppression Glutenfreie Diät Antibiotika Enzymsubstitution Eliminationsdiät Weglassen Behandlung der Grundkrankheit Mesalazin systemisch Steroide topisch/ systemisch Gastro PJ+ powered by DGVS
Der Patient mit… akuter und chronischer Diarrhoe Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gastro PJ+ powered by DGVS
*Die Welt braucht Ärzte für den Bauch! gastroenterologe-werden. de Gastro PJ+ powered by DGVS
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