DGVS Tauschbrse Lehre in der Gastroenterologie Akute und

DGVS Tauschbörse Lehre in der Gastroenterologie Akute und chronische Pankreatitis Inhalt erstellt und freigegeben durch Jonas Rosendahl, Halle* Stand: 2017 11 | Gastro PJ+ *Die Nennung des Autors bei Nutzung der Folien ist verpflichtend.

Der Patient mit… akuter und chronischer Pankreatitis Vortrags-Vorlage für Gastro PJ+ Prof. Dr. med. Jonas Rosendahl Universitätsklinikum Halle Gastro PJ+ powered by DGVS

Inhalt – Akute Pankreatitis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Epidemiologie Ursachen Klinik Bildgebung Verlauf Prognoseabschätzung Therapie Zusammenfassung Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Epidemiologie Inzidenz 16/100. 000 (Männer), ca. 10, 2/100. 000 (Frauen) (Lüneburg, Altersstandardisiert); ca. 30 -35/100. 000 (M > F) (Skandinavien; nur Finnland ↑) Altersgipfel in der 5. -6. Dekade (mehr Frauen) (zusätzlich (2. )-3. Dekade? , mehr Männer) Kosten USA: durchschnittliche Kosten pro Krankenhausaufenthalt 9870 US Dollar Entwicklung einer CP ca. 38% der Patienten mit zweiter akuter alkoholischer Pankreatitis entwickeln eine CP Lankisch et al. , Pancreatology 2009 Tonsi et al. , World J Gastroenterol 2009 Fagenholz et al. , Pancreas 2007 Lankisch et al. , Am J Gastroenterol 2009 Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Ursachen 1. Gallensteine (<5 mm, Alter >60 Jahre, hellhäutige Frauen) ~40 -50% 2. Alkohol (chronische Pankreatitis? ) ~30 -40% 3. Andere Ursachen (selten) - Medikamente (z. B. Azathioprin, Furosemid) - Infektionen (Viren, Parasiten) - Hypertriglyceridämie (z. B. Lipoproteinlipase Mangel) - Trauma - Post-ERCP Pankreatitis - Genetik (SPINK 1, CD 14? , COX 2? , MCP 1? ? ) - idiopathisch ~5% ~10 -(30)% - Rauchen? (Relatives Risiko 2, 14 -3, 19) Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Ursachen – Unterschiede von Nord nach Süd? Alkohol Gallensteine Phillip et al. , Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Klinik - Epigastrische Schmerzen mit/ohne Ausstrahlung in den Rücken - Erbrechen (fakultativ) - Stuhlverhalt (paralytischer Ileus) Untersuchungsbefund - "Gummibauch" (Meteorismus, "mäßige" Abwehrspannung) - Nur sehr selten: Grey-Turner oder Cullen Zeichen Labordiagnostik - Lipase (> 3 -fach der Norm!) - Cr. P (erhöht!), ggf. IL 6 u. PCT, kl. BB, Transaminasen, Bilirubin, AP, GGT, Krea, HST, BGA Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Grey-Turner Zeichen Eckchymosen im Bereich der Flanke (kleinflächige, fleckenförmige Einblutungen der Haut) Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Bildgebung - Sonografie; Frage: peripankreatische Flüssigkeit, Choledocholithiasis, erweiterte Gallenwege; wenn verfügbar erste Wahl der Bildgebung - Computertomografie; zu Beginn lediglich zum Ausschluss von Differentialdiagnose (z. B. Aortenaneurysma) - Magnetresonanztomografie; aktuell vor allem zur Unterscheidung von liquiden und soliden Anteilen in Nekrosen - Endosonografie; bei Verdacht auf Choledocholithiasis und wenn Interventionen notwendig werden (falls z. B. transgastraler Zugang möglich) Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Sonografie Freie Flüssigkeit Pankreas V. lienalis Freie Flüssigkeit http: //www. sonographiebilder. de/sonografie-atlas/ Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Verlauf z. B. Harrison et al. , Crit Care 2007 Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Prognoseabschätzung APACHE II Positiv prädiktiver Wert 69% Ranson-Score Erst nach 48 Stunden errechenbar, >3 schwere Pankreatitis Lipasewert im Verlauf Keine Korrelation zum Schweregrad! Ca 2+-Plasmaspiegel/Cr. P (Verzögerter Anstieg!) Cr. P >150 mg/dl, Hypocalciämie prognostisch ungünstig (Cut off? ) Computertomographie In der Frühphase sind Nekrosen nicht nachweisbar (erst nach 48 h) Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Prognoseabschätzung Fazit: Prognoseabschätzung der akuten Pankreatitis ist kaum möglich (Klinische Erfahrung!) Milde Verlaufsformen können zuverlässig erkannt werden: Harmless Acute Pancreatis Score (HAPS) (Hämatokrit, Kreatinin, fehlende Abwehrspannung) Lankisch et al. , Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Prognoseabschätzung – HAPS Rechner https: //www. mdcalc. com/harmless-acute-pancreatitis-score-haps Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Einteilung der Verlaufsformen – Revidierte Atlanta Klassifikation Banks et al. , Gut 2012 Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Klassischer Laborverlauf (Cr. P, Leukozyten) Cr. P-Verlauf Leukozyten-Verlauf Ruhe bewahren, wenn es die klinische Situation zulässt Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Therapie Volumentherapie Frühe, ausreichende Volumengabe mit Ringerlactat; 5 -10 ml/kg Körpergewicht bis: Hf <120/min, MAD 65 -85 mm. Hg, Diurese 0, 5 -1 ml/ kg/h, Hk 35 -44% Ernährung Initial nüchtern lassen; Kostaufbau in Abhängigkeit der Klinik; wenn keine Nahrungsaufnahme möglich Beginn einer Ernährung über Sonde (Magen- oder Jejunalsonde) nach 96 h Schmerztherapie Adäquate Schmerztherapie; Einsatz von Morphin-Derivaten ist möglich Antibiotika Keine Empfehlung zu einer prophylaktischen Antibiose IAP Guidelines, Pancreatology 2013 Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Komplizierter Laborverlauf (Cr. P, Leukozyten) Cr. P-Verlauf Leukozyten-Verlauf Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Therapie Bildgebung mittels CT Frage: Nekrosen, Anzeichen für infizierte Nekrosen Beginn einer Antibiose, ggf. Antimykotikum Auswahl: Imipenem (Zienam©), ggf. bspw. Diflucan Verlegung auf Intensivstation Klinische Entscheidung; ZVK Anlage sinnvoll in vielen Fällen Ernährung (nüchtern lassen? , enteral? , parenteral? ) Beginn einer enteralen Ernährung (nasojejunale Sonde) Intervention (z. B. CT-gestützt, endoskopisch, chirurgisch) So spät als möglich IAP Guidelines, Pancreatology 2013 Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Komplizierter Verlauf nach 20 Tagen nach 30 Tagen Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Sterile Nekrosen – Wenn möglich keine Interventionen Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Infizierte Nekrosen – Intervention so spät als möglich Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Interventionen bei komplizierter akuter Pankreatitis Endosonografisch gestützte Punktion und Feinnadelaspiration Nicht indiziert. Diagnose einer infizierten Nekrose/Pseudozyste wird klinisch und mittels Bildgebung gestellt Offen chirurgische Intervention (Laparotomie) Bei abdominellem Kompartment-Syndrom Minimal-invasive Verfahren Retroperitonealer chirurgischer Zugang (minimal-invasiv) Radiologisch/Sonografisch gestützte Drainage Transgastraler Zugang (mit dem Endoskop) Je nach Klinik und Expertise IAP Guidelines, Pancreatology 2013 Gastro PJ+ powered by DGVS

Akute Pankreatitis Zugangswege zu Nekrosen Videoassistierter retroperitonealer Zugang nach 20 Tagen Trans-gastraler Zugang nach 30 Tagen Bakker et al. , JAMA 2012 Gastro PJ+ powered by DGVS

Zusammenfassung – Akute Pankreatitis 1. 2. 3. 4. 5. Epidemiologie: Häufige gastrointestinale Erkrankung Ursachen: Alkohol, Gallensteine, seltenes Klinik: Epigastrische, teils gürtelförmige Schmerzen Bildgebung: Je nach klinischer Situation Verlauf: Häufig unkompliziert, wenn kompliziert dann komplexe Verläufe 6. Prognoseabschätzung: HAP Score (unkomplizierter Verlauf) 7. Therapie: Supportiv, minimal-invasiv Beachte: aktuellste Leitlinie: IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis www. http: //www. sciencedirect. com/science/article/pii/S 1424390313005255 Gastro PJ+ powered by DGVS

Inhalt – Chronische Pankreatitis 1. 2. 3. 4. 5. 6. Epidemiologie Ursachen Klinik Bildgebung Therapie Zusammenfassung Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis (CP) Epidemiologie Inzidenz 1, 6 -23/100. 000 weltweit, Europa 5 -10/100. 000 Prävalenz 120/100. 000 Einwohner Sterblichkeit 3, 6 -fach höher als in der Normalbevölkerung (Risiken: Pankreaskarzinom, andere Karzinome; Hazard Ratio 6, 9) Kosten Im Jahr 2008 über 10. 000 stationäre Aufnahmen mit der Diagnose K. 86 (ICD-10 Code, Quelle: Statistisches Bundesamt) Hoffmeister et al. , Z Gastroenterol 2012 Bang et al. , Gastroenterology 2014 Löhr et al. , UEG Journal, 2017 Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis Ursachen 1. Alkohol ~60 -70% 2. Andere Ursachen ~30% - Hereditär (u. a. Mutationen im kationischen Trypsinogen, PRSS 1; Carboxypeptidase A 1, CPA 1; Serin Protease Inhibitor, Kazal Typ 1, SPINK 1) - primärer Hyperparathyreoidismus - Anatomische Anomalien? - Komplexe Genetik (SPINK 1; Chymotrypsin C, CTRC; Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator, CFTR; Carboxylesterlipase, CEL) - Autoimmun (Typ 1 und Typ 2) - Trauma Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis Klinik - Wiederkehrende oder dauerhafte Schmerzen mit/ohne Ausstrahlung in den Rücken - Komplikationen: Pseudozysten, Duodenalstenose, Ikterus, Diarrhoe, Diabetes mellitus (Typ 3 c) Untersuchungsbefund - Untergewicht, Zeichen einer Mangelernährung - Sehr selten: Erythema ab igne (Wärmeflaschen-Gebrauch) Labordiagnostik (im Schub; schubfei) - Lipase (> 3 -fach der Norm!), Cr. P (erhöht!), Cholestasewerte - Blutbild, Albumin, Vitamine (fettlöslich) Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis Erythema ab igne Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis Bildgebung – Diagnostik und Verlauf - Sonografie; erste Wahl - Endosonografie; frühe chronische Pankreatitis erkennbar? - Magnetresonanztomografie; in Kombination mit einer MRCP - Computertomografie; Cave Strahlung (Indikation muss klar sein) Hoffmeister et al. , Z Gastroenterol 2012 Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis Bildgebung – Endsonografie Bild kalzifizierende CP Ductus hepatocholedochus Kalzifizierende chronische Pankreatitis Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis Bildgebung – Zeichen einer CP Sono und CT Dilatierter Pankreasgang Kalzifizierende chronische Pankreatitis Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis Therapie Exokrine Insuffizienz Substitution mit Pankreasenzymen; Dosis erhöhen bis Diarrhoe sistiert; Einnahme während der Mahlzeit; ggf. zusätzlich Protonenpumpeninhibtor Diabetes mellitus Typ 3 c Therapie wie bei einem Diabetes mellitus Typ 2 Schmerztherapie WHO-Stufenschema. Bei komplizierter Einstellung: Schmerzteam/sprechstunde; Operation erwägen; Nikotin- und Alkoholkonsum einstellen Verlaufskontrolle Keine Evidenz. Jährlich Sonografie. Bei Auffälligkeiten: Endosonografie, MRT und MRCP Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis Therapie Komplikationen im Verlauf Ikterus, DHC-Stenose: ERCP und Stentversorgung Pseudozysten: Wenn >5 cm und > 6 Wochen vorhanden, dann Intervention; transgastrale Drainage Dauerhafte Schmerzen: Ggf. Endoskopie (Stent-Versorgung); Operation diskutieren Pankreasgangsteine: Je nach Klinik ggf. Intervention (ERCP und Konkrement-Entfernung), wenn Konkrement kausal für die Beschwerden Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis Test der exokrinen Insuffizienz Hoffmeister et al. , Z Gastroenterol 2012 Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis Komplikationen – Pseudozyste Gastro PJ+ powered by DGVS

Chronische Pankreatitis Komplikationen – Pseudozyste, transgastrale Punktion Trans-gastrale Punktion mit Einlage eines Drahtes Pigtail-Katheter Gastro PJ+ powered by DGVS

Zusammenfassung – Chronische Pankreatitis 1. Epidemiologie: Häufige gastroenterologische Erkrankung mit hohem sozio-ökonomischen Einfluss 2. Ursachen: Alkohol, Genetik, idiopathisch; falls Anhalt für eine genetische Ursache, dann Vorstellung in einem Pankreaszentrum 3. Klinik: Dauerhafte oder wiederkehrende Schmerzen im Oberbauch, Diarrhoe, Mangelernährung 4. Bildgebung: Sonografie, Endosonografie, MRT, CT 5. Therapie: Häufig komplizierte Verläufe; Interventionen endoskopisch, Chirurgie; Rauchen einstellen!, Alkoholkonsum beenden! Interdisziplinäre Betreuung Gastro PJ+ powered by DGVS

Der Patient mit… akuter und chronischer Pankreatitis Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gastro PJ+ powered by DGVS

*Die Welt braucht Ärzte für den Bauch! gastroenterologe-werden. de Gastro PJ+ powered by DGVS