DGEmateriale Hypo og hyperthyreose hos voksne Cases Dette

DGE-materiale Hypo- og hyperthyreose hos voksne

Cases Dette materiale består at 6 cases med tilhørende kliniske spørgsmål, der er ment som oplæg til diskussion i gruppen. Cases er bygget op om kliniske problemstillinger, der er velkendte i almen praksis, og svarmuligheder angiver forskellige muligheder for at håndtere situationen. Der er ikke nødvendigvis ét rigtigt svar. I relation til hver case indeholder materialet en præsentation af anbefalingerne fra DSAM’s vejledning: ”Hypo- og hyperthyreose hos voksne. Diagnostik, behandling og opfølgning i almen praksis” Den sidste del af materialet består af en opgave, der er ment som oplæg til diskussion og erfaringsudveksling om hvordan forskellige praksis organiserer deres thyreoideakontroller. Hensigten er, at give inspiration til hvordan man kan ændre sin nuværende måde at organisere thyreoideakontroller på.

Case 1 En 20 årig mand med Downs syndrom henvender sig til sin praktiserende læge ledsaget af en pædagog fra patientens bosted i Odense. Sædvanligvis har patienten et særdeles højt funktionsniveau. Han har et rengøringsjob tre gange om ugen på det lokale hotel, og i fritiden beskæftiger han sig med musik og idræt. I barndommen blev patienten fulgt på børneafdelingen pga. cøliaki. Der var ingen anden komorbiditet. Igennem det seneste halve år har man fra pædagogisk side observeret, at patienten gradvist er blevet mere initiativløs og træt. Desuden er patientens vægt blevet større. Du tager en blodprøve der viser høj TSH. Hvilke risikofaktorer for stofskiftesygdom er der hos denne patient?

Case 1 - diskussion Hvilke risikofaktorer for stofskiftesygdom er der hos denne patient? Downs syndrom og cøliaki er begge tilstande, der er forbundet med øget risiko for stofskiftelidelser Ingen, det er tilfældigt at denne patient har udviklet lavt stofskifte Cøliaki

Hvad siger vejledningen? Både Downs Syndrom og Cøliaki er forbundet med øget risiko Downs Syndrom er forbundet med øget risiko for både hypo-og hyperthyreose kommunikationsvanskeligheder – overses nemt Andre risiko-diagnoser

Tilstande hvor det er hensigtsmæssigt at måle TSH

Symptomer Thyreoideahormonerne trijodthyronin (T 3) og thyroxin (T 4) påvirker alle organer i kroppen Kan give anledning til en lang række af uspecifikke symptomer og kliniske tegn Hos ældre kan symptomerne have lighedspunkter med almindelige tegn på aldringsprocessen

Symptomer

Anbefaling Kontrollér TSH med 1 -3 års mellemrum ved tilstande med risiko for stofskiftelidelse samt ved symptomer på thyreoidealidelse

Case 2 En 56 årig mand henvender sig hos sin praktiserende læge, efter at han er blevet behandlet for en svær pneumoni på det lokale sygehus. Under indlæggelsen havde patienten feber med en temperatur på 39, 5 og var alment dårlig med vejrtrækningsbesvær, nedsat appetit, nedsat energi og træthed. På hospitalet har man i patientens blodprøver bemærket, at TSH var lav på 0, 3 *103 int. enh/L (normalområde: 0. 3 -4. 5) og koncentrationen af T 3 og T 4 var lige under normalområdet. I epikrisen bliver egen læge opfordret til at følge op på TSH og patienten er blevet bedt om at bestille tid til en opfølgende blodprøve. Det er nu 2 uger siden patienten blev udskrevet. Har patienten udviklet en stofskiftelidelse ?

Case 2 - diskussion Har patienten udviklet en stofskiftelidelse ? Nej, han har haft Euthyroid Sick Syndrome Nej, der har været tale om en fejlmåling Ved ikke, det forudsætter flere TSH målinger for at afklare dette.

Hvad siger vejledningen? Mål IKKE thyreoideatal ved akut kritisk sygdom Ø Rask = normalisering af tal Fortolk med forsigtighed OBS TSH < 0, 01 m. U/L evt. thyreotoksisk krise Kontrollér efter den akutte fase er overstået Akut kritisk sygdom såsom: • • • AMI Sepsis Malignitet • • Akut nyre- og hjertesvigt Cerebrovaskulær sygdom

Case 3 52 -årig kvinde kommer med klager over træthed og smerter i alle led. Hendes menstruationer kommer uregelmæssigt med måneders mellemrum. Hun oplever, at det er blevet tiltagende svært at holde vægten. Når du undersøger hende, finder du ikke noget unormalt. Blodprøve afslører forhøjet TSH på 7, 2 *103 int. enh /L (normalområde: 0. 3 -4. 5) Hvad gør du?

Case 3 - diskussion Hvad gør du? • Gentager blodprøven med måling af TSH, f. T 4 og anti-TPO • På mistanke om hypothyreose startes L-thyroxin behandling (Eltroxin®/Euthyrox®) • Henviser til medicinsk afdeling med henblik på udredning og behandling • Du beroliger patienten med at de nævnte symptomer er typisk for overgangsalderen

Hvad siger vejledningen? Hypothyreose defineres som en tilstand med TSH over normalområdet og nedsat mængde cirkulerende thyreoideahormon thyroxin (T 4/f. T 4) bestemt ved gentagne målinger Sammen med ny måling af TSH måles f. T 4 samt Anti-TPO Vurdering af forekomst af hjerteinsufficiens og iskæmisk hjertesygdom samt forekomst af risikofaktorer for hjertesygdom: Lipider, Ekg, BT, Spørgsmål om rygning

Case 4 a Ellen på 45 år er kendt med fibromyalgi. Hun har igennem mange år klaget overvægt, træthed, manglende energi og initiativløshed. En tilfældig blodprøve afslørede TSH på 100. Ny blodprøve bekræftede høj TSH, lav f. T 4 og anti-TPO positiv. Hvad gør du?

Case 4 a - diskussion Hvad gør du? • På mistanke om hypothyreose startes L-thyroxin behandling (Eltroxin®/Euthyrox®) • Henviser til medicinsk afdeling med henblik på udredning og behandling • Du tager en snak med hende om belastninger i hendes liv

Hvad siger vejledningen? Patienter med TSH ≥ 10 m. IU/L og lavt f. T 4 skal opstarte behandling

Anbefaling ? ↑↑ ↑↑ Hvilke patienter med hypothyreose skal behandles +++ TSH ≥ 10 m. IU/L og lavt f. T 4. +++ TSH over normalområdet, men < 10 m. IU/L, lavt f. T 4 og Kliniske symptomer på hypothyreose eller Positiv Anti-TPO eller Kendt hjertekarsygdom

Anbefaling ? ↑↑ Hvordan behandler vi patienter med hypothyreose ++++ Førstevalgs behandling er substitution med L-thyroxin (eltroxin. R/euthyrox. R).

Anbefaling ? ↑↑ Hvordan behandler vi patienter med hypothyreose + Hjerteraske patienter < 70 år Begynd med 50 -100 mikrogram L-thyroxin daglig. Dosis korrigeres efter 4 uger til forventet Vedligeholdelsesdosis (ca. 1, 6 mikrogram/ kg/døgn) Dosis justeres efter klinisk effekt og bestemmelse af TSH hver 4. -8. uge til behandlingsmålet er nået.

Anbefaling ? ↑ Hvordan behandler vi patienter med hypothyreose + Patienter med behandlingskrævende hjertelidelse og patienter >70 år Begynd med 50 mikrogram hver 2. dag de første 4 uger. Herefter øges daglig dosis med 25 mikrogram hver 4. uge, indtil behandlingsmål er nået.

Anbefaling ? ↑↑ √ Hvad er målet med behandlingen af hypothyreose +++ + TSH i normalområdet Ingen kliniske relevante symptomer. Når TSH er normaliseret kan der gå op til 3 -6 måneder, før symptomer og kliniske fund er forsvundet.

Case 4 b Igennem længere tid har Ellen været i behandling med tbl. Eltroxin i gradvis stigende doser. Hun synes ikke, at der er nogen effekt af behandlingen, da hendes vægt blot stiger og hun oplever træthed, tendens til forstoppelse, grådlabilitet og hårtab. I blodprøverne ses TSH værdier kun langsomt faldende : P-Thyrotropin(TSH), 01 02 2011: 76. 96 10^-3 int. enh/L (normal området 0. 3 -4. 5) P-Thyrotropin(TSH), 15 03 2011: 42. 08 10^-3 int. enh/L (normal området 0. 3 -4. 5) P-Thyrotropin(TSH), 06 04 2011: 25. 12 10^-3 int. enh/L (normal området 0. 3 -4. 5) P-Thyrotropin(TSH), 03 05 2011: 23. 88 10^-3 int. enh/L (normal området 0. 3 -4. 5) P-Thyrotropin(TSH), 07 06 2011: 13. 15 10^-3 int. enh/L (normal området 0. 3 -4. 5) P-Thyrotropin(TSH), 14 07 2011: 17, 60 10^-3 int. enh/L (normal området 0. 3 -4. 5) Patienten har for nylig læst, at behandling med T 3 kan hjælpe, og ønsker nu denne behandling udskrevet. Hvad gør du?

Case 4 b - diskussion Hvad gør du? Henviser til endokrinologisk afdeling til vurdering og evt. ændring af behandlingen Tilbyder hende at komme til en snak om, hvordan det er at leve med kronisk sygdom og mestringsstrategier Opstarter T 3 / T 4 kombinationsbehandling

Hvad siger vejledningen? Patienter med normal TSH i en periode på mindst 6 måneder og med nedsat livskvalitet eller kognitive symptomer, kan henvises til endokrinolog ved ønske om kombinationsbehandling Der er sparsom evidens for denne behandling, men kan dog for nogle have betydning for livskvaliteten

Anbefaling ? Hvordan behandler vi patienter med hypothyreose ↓↓ +++ Kombinationsbehandling med L-thyroxin (T 4) og liothyronin (T 3) anbefales ikke som rutinebehandling. ↑ ++ Kombinationsbehandling med L-thyroxin (T 4) og liothyronin (T 3) kan dog forsøgsvis prøves ved nedsat livskvalitet eller kognitive symptomer trods stabilt normalt TSH og f. T 4.

Case 5 76 -årig multimorbid mand med kendt KOL, urinsyregigt samt DM 2. Du har fundet, at han har høj TSH, normal T 4 og anti-TPO negativ ved gentagne undersøgelser. Han kommer i dag til statusundersøgelse og du kan i laboratoriekortet se at TSH har normalområdet 0. 3 -4. 5 og : P-Thyrotropin(TSH), 27 03 2014: 8. 89 10^-3 int. enh/L P-Thyrotropin(TSH), 08 04 2014: 5. 78 10^-3 int. enh/L P-Thyrotropin(TSH), 04 06 2014: 7. 15 10^-3 int. enh/L P-Thyrotropin(TSH), 01 09 2014: 12. 28 10^-3 int. enh/L Hvad gør du?

Case 5 - diskussion Hvad gør du? Starter behandling med L-thyroxin (Eltroxin®/Euthyrox®) Aftaler ny kontrol om 3 måneder Henviser til videre udredning og behandling ved endokrinolog

Hvad siger vejledningen? Ved TSH > 10 og normal f. T 4 Stærk anbefaling for at behandle TSH > 10 giver øget risiko for udvikling af hjertesygdom Positiv anti-TPO prædikterer øget risiko for progression til manifest hypothyreose Behandlingsprincippet svarer til behandling af hypothyreose

Case 6 En 56 årig mand henvender sig hos egen læge pga. nervøsitet, træthed, hjertebanken og en nylig udviklet håndtremor. På arbejdet oplever han tiltagende koncentrationsbesvær og er blevet mere irritabel over for kollegaer. Symptomerne er udviklet inden for de seneste fem måneder og er gradvist forværrede. Patienten er ellers sund og rask og tager ingen medicin. Objektiv undersøgelse afslører en forstørret glandula thyreoidea, samt uregelmæssig hjerterytme ved stetoskopi. Neurologisk undersøgelse viser en fin tremor manuum. Efterfølgende blodprøvetagning viser lav TSH < 0, 1 10^-3 int. enh/L (normal området 0. 3 -4. 5) ved gentagne målinger samt f. T 4 på 27 (normal område 12 -21 pmol/L) og positiv TRAb. Hvad gør du nu?

Case 6 - diskussion Hvad gør du nu? Henviser til endokrinologisk afdeling og starter behandling med Propranolol for uro, samt Thiamazol for at sænke stofskiftet Henviser til endokrinologisk afdeling og starter behandling med Propranolol for uro

Hvad siger vejledningen? Alle henvises til endokrinolog Start gerne behandling inden/når patienten henvises: Symptomatisk behandling mod uro, takykardi, tremor Tbl. Propranolol 10 -40 mg x 3 -4 daglig Antithyreoid behandling Tbl. Thiamazol 10 mg x 2 Informér om de vigtigste bivirkninger ved Thiamazol!

Bivirkninger Thiamazol og PTU Udslæt/allergi ca 10% - forsøg at skifte til det andet præparat (husk Neo-Mercazole er prodrug til Thiamazol) Sjælden men farlig: agranulocytose – høj feber, halsmerter – stop beh straks og indlægges! Sjælden men ses: leverpåvirkning – stop beh og henvis subakut til hospital Smagsforstyrrelse ved PTU – skift til Thiamazol

Hyperthyreose Behandlingsmål TSH lavt i normalområdet og f. T 4 i normalområdet. Ingen klinisk betydende symptomer Behandlingsvarighed 12 -18 måneder ved Graves’ sygdom TRAb målt ved diagnose negative mindre risiko for recidiv end TRAb positive - mål før seponering Højt antistofniveau øger risikoen for recidiv

Hyperthyreose – hvordan følger vi dem? Ved behandlingsstart og ved dosisændring Mål TSH og f. T 4 efter 4 uger Når patienten er euthyreoid og behandlingsmålet er opnået og stabilt Mål TSH og f. T 4 hver 3. måned det første år, derefter årlig kontrol Kliniske omstændigheder såsom dårlig compliance kan betyde, at der kan være indikation for hyppigere måling.

Opsamling De væsentligste anbefalinger fra vejledningen?

Handling Oplæg til diskussion og erfaringsudveksling om hvordan forskellige praksis organiserer deres thyreoidea kontrol HVEM GØR HVAD HVORNÅR?

Opgave Diskutér forslag til flowdiagram for den årlige kontrol Hvordan adskiller det sig fra Jeres egen praksis? Hvad fungerer godt i Jeres praksis? Hvad vil I gerne var anderledes? Hvad forhindrer Jer i at ændre Jeres arbejdsgange? Diskutér forslag til ”Mål for klinisk praksis” Hvad vil I gerne opnå i Jeres egen praksis?

Eksempel på ”Mål for klinisk praksis”

Ønsker I at fortsætte hjemme i praksis?

Hvordan kommer jeg videre? Forslag: Tegn et flowdiagram for den årlige kontrol for Jeres egen praksis Udfyld tabellen ”Mål for klinisk praksis” for Jeres egen praksis Diskutér dette dels i lægegruppen og dels i personalegruppen, så alle kan nikke ja til: HVEM GØR HVAD HVORNÅR

Afrunding Evt. kommentarer og diskussion