Determinantes Sociais do Processo SadeDoena e Trabalho Curso

“Determinantes Sociais do Processo Saúde/Doença e Trabalho” Curso de Especialização em Saúde do Trabalhador CESTEH-ENSP-FIOCRUZ Rio de Janeiro, 15 de Outubro de 2007 Prof. René Mendes

Estrutura n n n 1. Fundamentação conceitual 2. Aplicação dos conceitos na saúde/doença dos trabalhadores 3. Saúde/doença dos trabalhadores: uma taxonomia operacional 4. Saúde/doença dos trabalhadores: tendências e perspectivas 5. Saúde/doença dos trabalhadores: para refletir e discutir. . .

(1) Fundamentação Conceitual

As Relações entre Trabalho e Saúde/Doença n Trabalho como determinante da Saúde n Saúde como condição de Trabalho n Trabalho como causa de Doença n Doença como impedimento ao trabalho

Fatores Universais Intervenientes no Processo Saúde/Doença “A saúde e a doença dependem das condições socioeconômicas, ainda que não somente delas. ” n“Escolas” que estudaram o que foi denominado “determinação social do processo saúde e doença”: n “Medicina Social Latino-americana” n“Saúde Coletiva” n“Movimento de Promoção da Saúde” n. Outras n

Fundamentação Conceitual “Medicina Social”: centralidade no conceito de “classe social” n“Saúde Coletiva”: priorização do conceito de “coletivo” n“Universalidade” n“Integralidade” n“Promoção da Saúde” (ou à Saúde): “estilo de vida”, “ação intersetorial” n

DETERMINANTES DO ESTADO DE SAÚDE Caracteres Raciais e Antropológicos Caracteres Genéticos e Hereditários BIOLOGIA Prevenção e Promoção Físico Biológico AMBIENTE ESTADO DE SAÚDE Sócio-Econômico (ocupação, salário, etc) Hábitos, Vícios, Abuso de Drogas Sexo e Idade SERVIÇOS DE SAÚDE Tratamento Reabilitação ESTILO DE VIDA Outros: Alimentação, Exercício, etc. Lazer, Recreação.

Contribuição estimada de quatro fatores nas 10 principais causas de morte de pessoas com menos de 75 anos FATORES CAUSAS DE MORTE Estilo de Vida Doenças do Coração 54 9 25 12 Câncer 37 24 29 10 Acidentes com veículos a motor 69 18 1 12 Outros acidentes 51 31 4 14 Acidentes vasculares cerebrais 50 22 21 7 Homicídios 63 35 2 0 Suicídio 60 35 2 3 Cirrose hepática 70 9 18 3 Gripe / Pneumonia 23 20 39 18 Diabetes 34 0 60 6 50. 5 20. 1 19. 4 10 Todas as 10 causas juntas Ambiente Biologia Serviços de Saúde

Fundamentação Conceitual “As várias correntes englobadas sob o rótulo de “determinação social do processo saúde/doença” têm e não têm razão, sua capacidade explicativa tem limites e potência: é potente quando ressalta a importância dos fatores de ordem universal na gênese da saúde e da doença; reduz sua capacidade explicativa quando subestima o peso dos sistemas de saúde e dos fatores subjetivos nesse processo. ” (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)

Fundamentação Conceitual “A corrente que prioriza os fatores biológicos tem e não tem razão, sua capacidade explicativa tem potência e limites. É potente quando ressalta a importância das variações biológicas ou orgânicas na gênese da saúde e da doença; é reduzida quando subestima a importância dos fatores políticos, sociais e subjetivos neste processo. ” (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)

Fundamentação Conceitual “As correntes que pensam o processo/doença muito centradas na subjetividade têm e não têm razão. Têm razão quando enfatizam a influência do subjetivo nos estados de saúde de indivíduos e coletividades; mas na sua racionalidade tem limites importantes, quando pensam modelos explicativos ou de atenção invariavelmente centrados em variáveis subjetivas, seja da ordem do interesse pragmático, seja da ordem do desejo subversivo. ” (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)

Fundamentação Conceitual A “subjetividade” como fator particular que influencia a co-produção da saúde de indivíduos e de coletividades -> “teoria da co-produção singular da saúde e doença”: § Importância do sujeito na co-constituição de si mesmo e dos processos de saúde/doença §“Dialética Multifatorial”: interferência simultânea de fatores de ordem social, subjetivos e orgânicos (=> “teoria da complexidade”) §Resultantes singulares: cada caso será um caso específico. . . §

(2) Aplicação dos Conceitos na Saúde/Doença dos Trabalhadores

Saúde/Doença dos Trabalhadores n n (1) Etimologia de “trabalho”, “travail” Trabalho como “maldição” e “castigo”? Execução de trabalhos pesados e de risco por operários pobres e escravos das nações/pessoas subjugadas Poucas ou escassas referências à importância do trabalho como determinante da saúde - doença

“Work is of two kinds: first, altering the position of matter at or near the earth’s surface relatively to other such matter; second, telling other people to do so. The first kind in unpleasant and ill paid; the second is pleasant and highly paid. ” Bertrand Russell (1872 -1970) “In Praise of Idleness”, 1935.

Saúde/Doença dos Trabalhadores n Primeiros registros: a visão do poeta romano Lucrécio (98 -55 a. C): n n (2) “Não viste nem ouviste como morrem em tão pouco tempo, quando ainda tinham tanto vida pela frente? ” Morte prematura “anos potenciais de vida perdidos” (APVP)

Saúde/Doença dos Trabalhadores n (3) Observações de Georgius Agrícola (1494 -1555), livro De Re Metallica (1556): n “Aqueles que desentranham minerais são vítimas, pois, de grandes riscos; as mulheres que com eles casam estão sujeitas a contraírem novas núpcias, porque ficam logo viúvas, como aconteceu nas minas dos Montes Cárpatos que, houve mulheres que chegaram a ter sete esposos. ”

Saúde/Doença dos Trabalhadores n (4) Contribuições de Bernardino Ramazzini (1633 -1714), livro De Morbis Artificum Diatriba (“As Doenças dos Trabalhadores”): n n Preocupação e compromisso com uma classe de pessoas habitualmente esquecida e menosprezada pela Medicina Compreensão sobre a “determinação social da doença”

Saúde/Doença dos Trabalhadores n n n Contribuição metodológica para o exercício correto da Medicina e de outras profissões, quando voltadas às questões de saúde e trabalho: Estudo da literatura Visitas ao local de trabalho Entrevistas com trabalhadores História ou anamnese ocupacional Estudo dos “perfís epidemiológicos” de adoecimento, incapacidade ou morte, segundo “profissão” (5)

Saúde/Doença dos Trabalhadores n n (6) Sistematização e classificação das “doenças relacionadas com o trabalho”, segundo a natureza e o grau de nexo com o trabalho. Compreensão das inter-relações entre a Patologia do Trabalho e o Meio-Ambiente. Primazia da “prevenção primária”. Outras.

Classificação de Ramazzini (1700) n n Grupo 1: Doenças diretamente causadas pela “nocividade da matéria manipulada”, de natureza relativamente específica; Grupo 2: Doenças produzidas pelas condições de trabalho: “posições forçadas e inadequadas”, “operários que passam o dia de pé, sentados, inclinados, encurvados, etc”.

Saúde/Doença dos Trabalhadores n Contribuições de Percival Pott (1713 -1788): câncer de escroto em ex-limpadores de chaminés (importância da anamnese ocupacional; importância do tempo de latência) n Contribuições de Louis René Villermé (17821863): “. . . descrição comparativa das similaridades e diferenças entre trabalhadores da mesma atividade mas que trabalham em diferentes locais, e trabalhadores do mesmo estabelecimento, mas em atividades diferentes. . . ” n Contribuições de William Farr (1807 -1883): estudos de mortalidade geral e específica (doenças respiratórias) em áreas de mineração; idéia de “risco (7)

Média Anual do Número Mortos (por 1. 000) por Todas as Causas em Mineiros e Não-mineiros (Cornwall, 1849 -1853) IDADES MINEIROS 15 - 25 8, 90 NÃOMINEIROS 7, 12 25 - 35 8, 96 8, 84 35 - 45 14, 30 9, 99 45 - 55 33, 51 14, 76 55 - 65 63, 17 24, 12 65 - 75 111, 23 58, 61

Média Anual do Número Mortos (por 1. 000) por Doenças Pulmonares em Mineiros e Não-mineiros (Cornwall, 1849 -1853) IDADES MINEIROS 15 - 25 3, 77 NÃOMINEIROS 3, 30 25 - 35 4, 15 3, 83 35 - 45 7, 89 4, 24 45 - 55 19, 75 4, 34 55 - 65 43, 29 5, 19 65 - 75 45, 04 10, 48

Saúde/Doença dos Trabalhadores: (8) das “Doenças dos Trabalhadores” às “Doenças Profissionais” n Sob a óptica da “Medicina Social”, a Patologia do Trabalho é observada como “doenças dos trabalhadores”, detectável através de perfís de morbidade e mortalidade de trabalhadores de diferentes categorias profissionais) análise “estrutural”, de “determinantes sociais”, de intervenção social

Saúde/Doença dos Trabalhadores: (9) das “Doenças dos Trabalhadores” às “Doenças Profissionais” (1) n Com a “era bacteriológica” (Pasteur, 1822 -1895; Koch, 1843 -1910), ganha corpo a idéia de que para cada doença existe um agente etiológico! A prevenção ou erradicação seria, em princípio, possível, com a eliminação da “causa”, quer por medidas “higiênicas”, quer por imunização “causas específicas” = “agentes etiológicos específicos” (químicos, físicos, biológicos. . . )

Saúde/Doença dos Trabalhadores: (10) das “Doenças dos Trabalhadores” às “Doenças Profissionais” (2) n n n “Doenças respiratórias dos mineiros” = “pneumoconioses” (Zenker, 1866) “Pneumoconiose dos expostos à sílica” = “silicose” (Visconti, 1876) Chumbo => “saturnismo” Mercúrio => “hidrargirismo” “oses”, “ismos” e “ites” As doenças têm nomes e causas, e podem/devem ser combatidas pela eliminação das causas!

Saúde/Doença dos Trabalhadores: Classificações de Adoecimento Relacionado ao Trabalho n n n (11) Classificação de Ramazzini (1700) Classificação Médico-Legal Clássica Classificação Legal (Lei 8. 213/91) Classificação de Ivar Oddone (1977) Classificação de Schilling (1984) Sistemas “abertos”, sistemas “fechados” ou de “listas”, e sistemas “mistos” (fechados com cláusula aberta)

Saúde/Doença dos Trabalhadores: (12) Classificação Médico-Legal Clássica n n Grupo 1: “Doença Profissional” típica, clássica ou “Tecnopatia”; Grupo 2: “Doença do Trabalho”, ou “Doença Adquirida pelas Condições Especiais em que o Trabalho é Realizado”, ou “Mesopatia”.

Saúde/Doença dos Trabalhadores: Classificação Legal Brasileira (13) (Art. 20 da Lei 8. 213/91) n Grupo 1: Doença Profissional, “assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social; ”

Saúde/Doença dos Trabalhadores: Classificação Legal Brasileira (14) (Art. 20 da Lei 8. 213/91) n Grupo 2: Doença do Trabalho, “assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I. ”

Saúde/Doença dos Trabalhadores: Classificação Legal Brasileira (15) (Art. 20 da Lei 8. 213/91) n n Referidas à “relação elaborada pelo MTPS” Relação do MPAS = Anexo II do Decreto 2. 172/97, revogado em 6/5/2001 “Novo” Anexo II do Decreto 3. 048, de 6/5/1999 (MPAS) Portaria 1. 339, de 18/11/1999 (MS)

Saúde/Doença dos Trabalhadores: Classificação Legal Brasileira (16) (Art. 20 da Lei 8. 213/91) n n n O Decreto 3. 048/99 é assinado pelo Presidente da República e Ministro da Previdência Social O Anexo II do Decreto regulamenta o Art. 20 da Lei 8. 213/91, que equipara as “doenças profissionais ou do trabalho” a “acidente do trabalho” A Lista restringe-se a doenças que produzem “incapacidade laborativa”. . .

n n . . . em trabalhadores “segurados da Previdência Social” (INSS), nos quais. . . A Perícia do INSS deve fazer o “reconhecimento técnico do nexo causal entre a doença e o trabalho” (Art. 337 do Decreto 3. 048/99) ou “nexo técnico”, que complementa, confirma ou exclui o “nexo causal” feito ou suspeitado por quem diagnosticou a doença (SUS, SESMT, etc. )

Saúde/Doença dos Trabalhadores: (17) “Doenças Relacionadas ao Trabalho” n n A Portaria 1. 339/99 é do Ministro da Saúde, no cumprimento do Artigo 6 o. , parágrafo 3 o. , Inciso VII da Lei 8. 080/90 Visa atender, também, Resolução do Conselho Nacional de Saúde (no. 220, de 5/5/97)

n n n No seu conteúdo é semelhante à Lista da Previdência Social (Decreto 3. 048/99), mas tem finalidades distintas: A Portaria estabelece que a Lista deve ser “adotada como referência (. . . ) no Sistema Único de Saúde. . . ” “. . . para uso clínico e epidemiolólgico. ”

n n A “nova lista” é de doenças e não apenas de “agentes patogênicos”! A “nova lista” é de dupla entrada, isto é, para cada “agente patogênico” lista as doenças etiologicamente relacionadas (Lista A), e para cada “doença” (segundo a CID-10), lista os agentes patogênicos que podem causar a doença ou podem se constituir em fator de risco (Lista B).

n O conceito de “nexo causal com o trabalho” foi ampliado, no sentido de incluir não apenas as “doenças profissionais” - senso estrito - mas também as “outras doenças relacionadas com o trabalho”, adotando-se, para tanto, as possibilidades sistematizadas por Richard Schilling (1984)

Adoecimento Relacionado ao Trabalho Classificação de Schilling, (1984)

n A incorporação das doenças causadas pelas “condições ergonômicas” e de doenças relacionadas com a Organização do Trabalho (que não tinham presença na “Lista Antiga”, nem na “Lista A”), que se destacam no “Grupo II” da Classificação de Schilling, por sua incidência e pela incapacidade que produzem. . .

Job Strain Model DEMANDA Baixa Alto 3 Baixo desgaste Alta 2 Trabalho Ativo CONTROLE Baixo Motivação para desenvolver potencial e enfrentar desafios Alto SUPORTE SOCIAL 4 Trabalho passivo 1 Alto desgaste Baixo Riscos de adoecimento psíquico e físico DANTAS, J. Trabalho e Coração Saudáveis. Aspectos psicossociais. Impactos na promoção da saúde. Belo Horizonte: Ergo, 2007.

Saúde/Doença dos Trabalhadores: “Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário” § Resolução do Conselho Nacional de Previdência Social (Res. 1269/2006) § Lei no. 11. 430, 26/12/2006. § Decreto no. 6. 042, 13/2/2007. § Instrução Normativa do INSS no. 16, 27/3/2007. (18)

(3) Saúde/Doença dos Trabalhadores: Uma Taxonomia Operacional

Adoecimento dos Trabalhadores “Doenças Profissionais” Têm relação com condições de trabalho específicas. . . “Doenças Relacionadas ao Trabalho” Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho. . “Doenças Comuns ao Conjunto da População” Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores. . . Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de Sofrimento, “Problemas”, Disfunções, Distúrbios, “Mal-Estar”, etc. )

1. Agravos à saúde que têm relação com condições de trabalho específicas, como os acidentes de trabalho típicos e as “doenças profissionais”;

Adoecimento dos Trabalhadores Causado ou Relacionado ao Trabalho “Doenças Profissionais” Têm relação com condições de trabalho específicas. . . “Doenças Relacionadas ao Trabalho” Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho. . “Doenças Comuns ao Conjunto da População” Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores. . . Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de Sofrimento, “Problemas”, etc. )

“Nexo Causal” “CAUSA” “EFEITO”

“Causa”, “Causas”, “Determinante”, “Fator de Risco”? (1) n n “Causa Necessária”: Fator que participa como parte de todas as causas suficientes para a ocorrência da doença. “Causa Suficiente”: conjunto de fatores que contribuem diretamente para a ocorrência da doença.

“Causa”, “Causas”, “Determinante”, “Fator de Risco”? (2) n “Determinante”: “Em Epidemiologia, diz-se de qualquer fator, acontecimento, característica ou outra entidade definível que causa mudança nas condições de saúde ou em outro processo definido” (Luís Rey, Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde, 1999)

“Causa”, “Causas”, “Determinante”, “Fator de Risco”? (3) n “Fator de Risco”: “Um aspecto do comportamento pessoal ou do estilo de vida, da exposição ao meio ambiente, ou uma característica própria ou herdada do indivíduo que se sabe, tendo como base a evidência epidemiológica, estarem associados com condições importantes de se prevenir para proteger a saúde. O fator de risco representa uma probabilidade maior de ser atingido por determinada afecção ou dano. ” (Luís Rey, Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde, 1999)

“Nexo Causal” “EFEITO” 1 “EFEITO” 2 “CAUSA” “EFEITO” 3 “CAUSA” 4

Uma “Causa”, Vários “Efeitos”: Asbesto (Amianto) – Lista A Neoplasia Maligna do Estômago (C 16. -) Neoplasia Maligna da Laringe (C 32. -) Neoplasia Maligna dos Brônquios e do Pulmão (C 34. -) Mesotelioma da Pleura (C 45. 0), do Peritônio (C 45. 1), do Pericárdio (C 45. 2) Placas Epicárdicas ou Pericárdicas (I 34. 8) Asbestose (J 60. -) Derrame Pleural (J 90. -) Placas Pleurais (J 92. -)

2. Agravos à saúde que têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho, denominados “doenças relacionados ao trabalho”; .

Adoecimento dos Trabalhadores Causado ou Relacionado ao Trabalho “Doenças Profissionais” Têm relação com condições de trabalho específicas. . . “Doenças Relacionadas ao Trabalho” Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho. . “Doenças Comuns ao Conjunto da População” Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores. . . Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de Sofrimento, “Problemas”, etc. )

Adoecimento - Classificação de Schilling, (1984)

“Nexo Causal” “CAUSA” 1 “CAUSA” 2 “CAUSA” 3 “CAUSA” 4 “EFEITO”

PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL POR FAIXA ETÁRIA, BRASIL - 2006 70 60 50 40 % 30 20 10 0 18 -24 25 -34 35 -44 45 -54 55 -64 =65 Faixa etária (anos) BRASIL. Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2006: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Disponível em: http: //portalweb 05. saude. gov. br/portal/arquivos/pdf/relatorio_vigitel_2006_cd. pdf. Acesso em: 29 mar 2007.

Fonte: IBGE

Mortalidade Proporcional Entre Empregados da Petrobras no Período de 1996 - 2006

Aposentadoria por Invalidez Entre Empregados da Petrobras Período de 2003 - 2006.

Absenteísmo Entre Empregados da Petrobras em 2004

Absenteísmo Entre Empregados da Petrobras em 2004

“Nexo Causal” “CAUSA” 1 “EFEITO” 1 “CAUSA” 2 “EFEITO” 2 “CAUSA” 3 “EFEITO” 3 “CAUSA” 4

Adoecimento dos Trabalhadores “Doenças Profissionais” Têm relação com condições de trabalho específicas. . . “Doenças Relacionadas ao Trabalho” Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho. . “Doenças Comuns ao Conjunto da População” Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores. . . Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de Sofrimento, “Problemas”, Disfunções, Distúrbios, “Mal-Estar”, etc. )

3. Agravos à saúde comuns ao conjunto da população, que (aparentemente) não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores.

4. Formas de adoecimento mal caracterizadas: “sintomas subjetivos, sem sinais objetivos”, expressões inespecíficas de sofrimento, “problemas”, disfunções, distúrbios, “mal-estar”, etc.

(4) Saúde/Doença dos Trabalhadores: Tendências e Perspectivas

Tendência: introdução da categoria “Z” da CID-10!? (1) “As categorias Z 00 -Z 99 são fornecidas para ocasiões em que outras circunstâncias que não uma doença, um traumatismo ou uma causa externa classificáveis nas categorias A 00 -Y 89 são registradas como ‘diagnósticos’ ou ‘problemas’. . . ”

Tendência: introdução da categoria “Z” da CID-10!? (2) “. . . quando alguma circunstância ou problema está presente e influencia o estado de saúde da pessoa mas não é em si uma doença ou traumatismo atual. Tais fatores podem ser obtidos durante inquéritos populacionais, quando a pessoa pode ou não estar atualmente doente, ou ser registrados como fator adicional a ser levado em conta quando uma pessoa está recebendo cuidados por alguma doença ou traumatismo. ”

Tendência: introdução do grupo “Z 55 -Z 65” da CID-10!? Z 55 -Z 65: “Pessoas com Riscos Potenciais à Saúde Relacionados com Circunstâncias Sócio-Econômicas e Psicossociais” Z 56: “Problemas Relacionados com o Emprego e com o Desemprego” Z 57: “Exposição Ocupacional a Fatores de Risco”

Z 56: “Problemas Relacionados com o Emprego e com o Desemprego” Z 56. 0: Desemprego, não especificado Z 56. 1: Mudança de emprego Z 56. 2: Ameaça de perda de emprego Z 56. 3: Ritmo de trabalho penoso Z 56. 4: Desacordo com patrão e colegas de trabalho Z 56. 5: Má adaptação ao trabalho = condições difíceis de trabalho

Z 56: “Problemas Relacionados com o Emprego e com o Desemprego” Z 56. 6: Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho Z 56. 7: Outros problemas e os não especificados relacionados com o emprego.

Exemplos n n n Manifestações clínicas e sub-clínicas do sentimento de insegurança (de emprego, de renda, de benefícios: planos de saúde, garantias, etc. ) Desemprego ou sub-emprego -> Síndromes neuróticas depressivas; doenças de autoagressão, incluindo o alcoolismo e outras formas de dependência química, e até o suicídio. “Desgaste da esperança” (Mendel): deterioração da auto-imagem e da auto-estima

Z 59: “Problemas Relacionados com a Habitação e com as Condições Econômicas” Z 59. 0: Falta de domicílio fixo Z 59. 1: Habitação inadequada Z 59. 4: Falta de alimentação adequada Z 59. 5: Pobreza extrema Z 59. 6: Baixa renda Z 59. 7: Seguro social e medidas de bemestar social insuficientes

(5) Para Refletir e Discutir. . .

Efeito Adverso à Saúde: “Um efeito adverso à saúde é provocar, promover, facilitar ou exacerbar uma anormalidade estrutural e/ou funcional, com a implicação de que a anormalidade tem o potencial de abaixar a qualidade de vida, causar doença incapacitante ou levar à morte prematura. ” (US National Academy of Sciences)

Numa dimensão individual, a noção do que é dano ou agravo à saúde (relacionado com o Trabalho) é fortemente influenciada por valores culturais, variando também de acordo com o nível de sensibilidade e idiossincrasia de cada pessoa: o que é prejudicial, nocivo, a uma pessoa, não necessariamente assim o é “sentido” por outra.

Numa dimensão populacional, a noção do que é dano ou agravo à saúde é a resultante do complexo somatório das dimensões individuais, socialmente definida em função da dinâmica de padrões culturais, econômicos, políticos, científicos e do conhecimento/informação. As noções são diversas no correr do tempo e, num dado momento, em diferentes sociedades.

Como uma das expressões do exercício pleno dos direitos de cidadania, observa -se, como tendência universal, indivíduos e sociedades tornando-se crescentemente exigentes quanto aos riscos à saúde e ao que consideram “efeitos adversos”, “danos” ou “agravos”. No mundo do trabalho e no meio ambiente, esta tendência é mais acelerada e complexa. Como uma das conseqüências, fica clara a necessidade de ir ampliando o conceito de “Patologia do Trabalho”.