Det Palliative Team Center for Lindrende Behandling Undervisning

Det Palliative Team Center for Lindrende Behandling

Undervisning af praksislæger 6/11 - 2008 Overlæge Mona Kelm-Hansen Sygeplejerske Grethe Andersen • Orientering om palliativt team • Smertehandling • Kort gennemgang af andre symptomer • Træthed • Dyspnøe • Angst • Delirium • Palliativ sedering

Hvad er Palliation? WHO’s definition 2002 • Anvender en tværfaglig teambaseret tilnærmelse for at imødekomme behovene hos patienterne og deres familier, inklusive støtte i sorgen om nødvendigt • Har til formål at fremme livskvaliteten og kan også have positiv indvirkning på sygdommens forløb • Kan indsættes tidligt i sygdomsforløbet, i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres med henblik på livsforlængelse, som for eksempel kemo- eller stråleterapi Det Palliative Team

Palliativ omsorg • • • Tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer Bekræfter livet og opfatter døden som en normal proces Tilstræber hverken at fremskynde eller udsætte dødens indtræden Integrerer omsorgens psykologiske og åndelige aspekter Tilbyder en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden Tilbyder en støttefunktion til familien under patientens sygdom og i sorgen over tabet Målgruppen for den palliative indsats omfatter således alle personer, der rammes af en uhelbredelig sygdom, samt disses pårørende. Det Palliative Team

Skift af behandlingsfokus Sygdomsfaser Helbredende behandling Livsforlængende behandling Palliativ indsats Palliativ behandling Sygdoms behandling Understøttende behandling Det Palliative Team Lindring Symptombehandl.

Hvordan er Det Palliative Team organiseret? 2 palliationssygeplejersker 1 palliationssygeplejerske Hospice Vendsyssel Palliativ Team Thisted Det Palliative Team Aalborg Kamillianergårdens hospice 2 palliationssygeplejersker Det Palliative Team

Hvem arbejder i Det Palliative Team Aalborg • • Socialrådgiver Fysioterapeut Psykolog Præst 3 læger 2, 5 sekretær 4 sygeplejersker Mulighed for • Diætist • Frivillige besøgsvenner Det Palliative Team

Hvordan bliver man henvist til Det Palliative Team? • • • Patienterne skal være færdigudredte Alle helbredende behandlingsmuligheder er udtømte Patienterne er informeret om og indforstået med henvisning til Det Palliative Team Sygdommen er fremadskridende, og der er forventet kort restlevetid Behov for specialistniveau Udvikling i henvisningsbilledet 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 300 351 394 417 500 538 579 Det Palliative Team

Hvilke symptomer giver anledning til henvisning? • • Smerte Forstoppelse Træthed Madlede Depression Angst/uro Åndenød Mundtørhed Det Palliative Team

Kontakt mellem patient og Det Palliative Team • • Henvisning Visitation Samtale Samarbejde Tværfaglighed Planlægning ved livets afslutning Opfølgning Det Palliative Team

Smertebehandling Hvad er smerter? Smerteanamnese Lindring af smerter Hvorfor lykkes det ikke altid? Den sidste tid Opsamling og afrunding

Hvad er smerter for en størrelse! Spørgsmål til deltagerne Hvad er det der gør smertebehandling vanskelig? Problemstillinger Barrierer Komplekse forløb Det Palliative Team

Definition af Smerter: ”En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse. ” IASP Det Palliative Team

Smerter er, hvad patienten siger gør ondt ! Det Palliative Team

Hvad er smerte? • • • Smerte er en ubehagelig oplevelse Signal om (truende) vævsskade Smerteoplevelsen er påvirkelig af • Smertestimulus • Psykiske faktorer (angst, eksistentielle, religiøse spørgsmål) • Sociale faktorer • Tidligere smerteoplevelser • Andre ikke smertevoldende stimuli Det Palliative Team

Den ”totale” smerte Smerteanalyse Farmaka Teknik Specialist Kirurgi Medicin Anæstesiologi Onkologi Neurologi Fysisk smerte Angst Panik Nedstemthed Depression Irritation Psykisk smerte Eksistentiel/ åndelig smerte Social smerte Hvorfor Livsværdier Mening Religiøs Det Palliative Team Kilde: Smerter en lærebog Troels Staelin Jensen. . Jørgen B Dahl. Lars Arendt-Nielsen(red) Bolig Økonomi Arbejde Familie Venner

Cancersmerter • • 16. 000 dør af kræft om året 30 -40% har smerte under kurativ beh. 70 – 90% har smerter i terminalfasen > 50% har svære smerter 30– 40% har neurogene smerter 30 % med fremskreden sygdom har haft svære smerter i 1 -6 mdr. Ætiologi: • 70 -80% skyldes invasiv vækst • 20% følger efter antineoplastisk behandling • <10% smerter uden relation til canceren Det Palliative Team

Hvad kræver det? • Viden om smerter incl. smerte typer • Viden om grundsygdommen og hvordan den udvikler sig • Kendskab til farmakologi • Kendskab til andre lindringsmetoder end medicin • Bruge andre faggrupper • Åben overfor nye ideer Det Palliative Team

Forekomst af symptomer hos 275 kræftpatienter • • Asteni (træthed) Anorexi madlede) Smerter Kvalme Obstipation Sedation, konfusion Dyspnø 90 % 85 % 76 % 68 % 65 % 60 % 12 % Oxford Textbook of Palliative Medicin, s. 87 -92 Det Palliative Team

Myter • • • Morfinist Respirationsdepression For meget i starten; ingen virkning til sidst Det er morfinen, der gør mig sløv Personalet bange for at give den sidste sprøjte? Det Palliative Team

Smerteanamnese • • • Lokalisation Varighed Styrke Kvalitet Faktorer som øger/nedsætter smerten Medikamenter Stein Kaasa Det Palliative Team

Behandlingsmål • • • Tilfredsstillende og smertefri nattesøvn Acceptabel smertelindring/smertefrihed i hvile Tilfredsstillende smertelindring (men ikke nødvendigvis smertefrihed) ved aktivitet og belastning Det Palliative Team

Oversigt over kliniske smertetyper Nociceptive smerter (fysiologiske) Årsag Symptomer Somatiske Viscerale Aktivering af smertereceptorer i hud, knogle og dybt væv. Aktivering af smertereceptorer fra indre organer Vellokaliserede, direkte ømhed, forværres ved belastning Dårligt lokaliserede, dybe, murrende, turevise, trykkende Det Palliative Team Neurogene smerter Påvirkning af nervebaner. Tryk eller destruktion. Brændende, sviende, udstrålende, stikkende, jagende, elektrisk stød.

Smertetrappe Niveau IV Niveau III Opioid(Fentanyl) Kontinuerlig sc. Opioid infussion. +/-Niveau I Evt Epiduralt Niveau II Peroral behandling Niveau I Peroral behandling ASA, PCT NSAID Opioidrotation +/- Niveau I Opioid efter behov +/-sekundære analg. +/-hjælpestoffer +/- sekundære analgetika +/- hjælpestoffer Det Palliative Team Kilde: Smertebeh. Sjøgren m. fl.

Niveau III • • Stærkt-virkende opioider Vælg et depotpræparat til pt. med vedvarende smerter. Der skal altid fastsættes en P. N. dosis bør udgøre fra 1/10 til 1/6 af den samlede døgndosis (Depot + sidste døgns P. N. behov) Det Palliative Team

Smerter Depot Tid Det Palliative Team

Patient-kontrolleret smertebehandling Medfører: • mindre forbrug? • færre bivirkninger • større fornemmelse af selvkontrol Det Palliative Team

Opioide analgetika • • • Oxycodon • (Oxycontin, Oxynorm) Hydromorfon • (Palladon, Jurnista) Metadon Ketobemidon (Ketogan) Morfin (Contalgin, Doltard) Det Palliative Team • • • Fentanyl (Durogesic, Matrifen) Sufentanil (Sufenta) Buprenofin, • (Transtec, Norspan)

Metadon • • • Kræver større kendskab. Virker 2 – 10 gange så stærkt som morfin. Lang halveringstid – akkumuleres. Stejl dosis / effekt-kurve. Optages tidligt i tarmen – godt til korttarmssyndrom. Knoglesmerter Neurogene smerter Billigt!!! Brugbart ved nyreinsufficiens Det Palliative Team

Oxycodon Oxy. Contin, Oxy. Norm • Virker også lidt på neurogene smerter. • Virker 1, 5 – 2 x så stærkt som morfin. Let at titrere med Det Palliative Team

Fentanyl Plaster (Durogesic, Matrifen) 25 µg svarer til 60 mg morfin peroralt/døgn Det Palliative Team

Omregningstabel – perorale doser Det Palliative Team

Morfin – øvrige administrationsformer Det Palliative Team

Efter behov - PN • Ved behov for PN peroralt skal dosis være mellem 1/10 og 1/6 af døgndosis • Er det samlede behov for p. n. medicin over nogle dage 3050% af basisdosis øges denne svarende til den givne p. n. dosis • Hvis basis dosis øges, skal p. n. dosis øges tilsvarende • Hvis PN dosis morfin gives som sc. injektion er dosis det halve Durogesic plaster Plaster 25µgram/time. = 60 mg morfin/døgn. PN dosis: t. morfin 5 - 10 mg Det Palliative Team

Obs! ! obs!! Ved gennembrudssmerter • • Fasthold doseringstidspunkt for depotmedicin PN dosis selvom der er kort tidsafstand til fast doseringstidspunkt (Når patienten har ondt er der behov for ekstra smertestillende) Her skal ikke eksperimenteres, her skal handles. Det Palliative Team

Bivirkninger – non-opioider NSAID: Kvalme/opkastninger Diarré Væske- /saltretention Ulcus (husk protonpumpe-hæmmer) Forlænget blødningstid Det Palliative Team

Bivirkninger – opioider • • Respirationsdepression Sedation Kvalme/opkastning Obstipation ca 20%. . . mindskes ca 25 -30%. . . mindskes ca 100%. . mindskes ikke • Movicol • Paraffinolieemulsion • Laxoberal • Laktulose • Supp. Dulcolax, Olie/Fosfat-Klyx • Inj. Relistor sc. ( methylnaltrexonbromid) Det Palliative Team

Bivirkninger – opioider • • • Mundtørhed Urinretention Svedtendens Konfusion/mareridt Hallucinationer Hudkløe Svimmelhed Fysisk afhængighed Psykisk afhængighed Eufori/dysfori Toleranceudvikling Myoklonier/paradoks smerte Det Palliative Team ca 40% ………. . mindskes ikke ca 5%. . . mindskes ikke eller meget langsomt ca 1% mindskes altid meget sjældent mindskes/mindskes ikke almindelig sjældent og kun med høje doser

Medicinsk kvalmebehandling • • Metoklopramid (Primperan) Haloperidol (Serenase) Levopromazin (Nozinan) Cyclizin (Marzine) Ondansetron (Zofran) Marinol Steroid Det Palliative Team

Sekundære analgetika • • Antiepileptica Antidepressiva (Noritren) Bisfosfonater (Zometa) Steroider Det Palliative Team

Sekundære analgetika Antiepileptika • Gabapentin (300 -1200 mg x 3) • Lyrica (25 -300 mg x 2) • Bivirkninger relativt få (træthed, svimmelhed, ødemer, ataksi, hovedpine, kvalme/opkastning, konfusion, myoklonier) • Titreres til virkning Det Palliative Team

Sekundære analgetika Tricycliske antidepressiva • Virkning uafhængig af den antidepressive effekt. • Virker via samme receptorer som antiepileptika. • Cave: Kardielle ledningsforstyrrelser. Det Palliative Team

Sekundære analgetika Bisfosfanater: Zometa (iv. infusion. 2. -3. hver uge) Steroider: Solumedrol/Prednisolon (dgl) Det Palliative Team

Naturmedicin • Spørg til naturmedicin og kosttilskud Husk der kan være alvorlige interaktioner med anden medicin Tjek interaktioner og bivirkninger på: • http: //www. vifab. dk/naturmedicin/produktbeskrivelser/naturl%c 3%a 6 gemidler • • og • • http: //www. vifab. dk/naturmedicin+og+kosttilskud/kosttilskud eller gå ind via www. vifab. dk Det Palliative Team

Eksempel på lindring af smerter Udredning af smerter Evaluering Smertestillende Andet smertestillende Kemoterapi eller hormonbehandling Palliativ behandling Hjælpestoffer Kirurgi Strålebehandling Medicintilskud Psyko-social Fysioterapi støtte Det Palliative Team

Principper ved smertebehandling • • Peroral beh så længe som muligt Døgndækkende og forebyggende analgetisk behandling Faste tider for dosering Få medicin tider Depotpræparater Jævnlig justering af behandling laksantia ved morficabehandling Evt. antiemitica ved morfinopstart Det Palliative Team

Medicinadministrationsmåder ? • • Peroralt Subkutant Transdermalt Rectalt Intravenøst Sublingualt Intramuskulært Epiduralt Det Palliative Team

Effekt I. V. I. M. S. C. P. O. Tid Det Palliative Team

Non-medikamentel beh. • • • Lejring – brug af hjælpemidler Massage Varme- eks. boblebad-varmepakninger TENS (Transkutan Elektrisk Nerve Stimultion) Musikterapi Akupunktur Afspænding og visualisering Lymfødembehandling Zoneterapi Det Palliative Team

Observation af smerter • • Hvordan ser pt. ud Lejring Stemningslejet Puls Vejrtrækning Uro Søvn Det Palliative Team

Smerter relateret til svækket AT • • Svamp i mund og spiserør (mucositis) Obstipation Decubitus Motorisk uro pga. fyldt mavesæk/urinblære Blærespasmer Thromboser/embolier Smerter pga. inaktivitet Det Palliative Team

Hvorfor lykkes det ikke altid? • • • Manglende accept af smerte Frygt for afhængighed af medicin hos pt. /pårørende/behandlere Dårlig timing af medicinen Behandlerens undervurdering af smerte, og deraf følgende underdosering Manglende viden hos patienter og behandlere Manglende håndtering af bivirkninger. Det Palliative Team

Smertebehandlingens 10 bud 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Lyt til patienten. Udred smerteårsagen bedst muligt. Sørg for hurtig intervention ved bivirkninger. Forudse og forebyg komplikationer. Kontroller og juster behandlingen hyppigt. Vær ikke stædig og fastholde gamle principper. Husk, at det ikke er smerter, du behandler, det er et menneske med smerter. Forsøg at skabe tryghed. Sørg for kontinuitet. Oprethold en varm linie, hvis patienten har brug for det. Det Palliative Team

Smertelokalisation Det Palliative Team

Træthed • • Træthed er som smerter en subjektiv følelse, som kun vanskeligt lader sig måle eller objektivere. Det er en følelse af udmattelse, som begrænser den enkeltes evne og formåen til at gennemføre normale dagligdags aktiviteter: Hvis trætheden er kronisk, intet formål har og ikke forsvinder efter passende søvn/ hvile, er det en patologisk form for træthed, også kaldet fatigue. Det Palliative Team

Træthed • Den kan virke invaliderende på et menneskes livskvalitet, nedsætte dets evne til at tage rationelle beslutninger og være med til at fremkalde følelserne af modløshed og manglende kontrol • Træthed/fatigue er altså ikke målbar ellers kan ses, træthed er, det den trætte siger, det er. Det Palliative Team

Årsager… Aktiv eller fremskreden grundsygdom • Kurativ behandling (kirurgi, kemoterapi, strålebehandling m. m. ) • Palliativ behandling (opioider, antidepressiva, strålebehandling m. m. ) Anæmi • Infektion • Utilstrækkelig smertebehandling • Det Palliative Team

…årsager • • Hypoksi og dyspnoe Organsvigt Dehydrering og elektrolytforskydninger Anoreksi og kakeksi Konkurrerende sygdomme (hjerte-, lunge- og endokrine sygdomme og depression) Søvnforstyrrelser Åndelige og eksistentielle forhold Sociale og økonomiske forhold Det Palliative Team

Trætheds anamnese: • • Hvordan påvirker trætheden din hverdag? Hvordan viser trætheden sig? Hvilke faktorer forstærker/mildner trætheden. Hvad gør du selv for at klare problemet Det Palliative Team

Den Ikke-farmakologiske behandling kan være… • • • Tilrettelæggelse af døgnrytmen, så den er tilpasset patientens døgnrytme Ro og hvile Peroral hydrering Diætist vejledning Blodtransfusion Det Palliative Team

…. den Ikke-farmakologiske behandling kan være • • • God information til patienter og pårørende om årsager til træthed Tilbud om afspænding/massage. Musikterapi Boblebad Iltbehandling ved respirationsinsufficiens. Det Palliative Team

Den farmakologiske behandling kan være: • • Steroider – prednison. Psykostimulantia - Methylphenidat (ritalin)10 -20 mg x 1 -2 særligt ved opioidindiceret sedering- evt. ½ time før en vigtig begivenhed. Sovemidler ved forstyrret døgnrytme Anxiolytica og antidepressiva Ved angst, søvnforstyrrelser og depression. Det Palliative Team

Medicinske udtryk • • Dyspnoe = kortåndethed Polypnoe = påskyndet respirationsfrekvens Orthopnoe = meget stærk kortåndethed der kræver brug af accessoriske respirationsmuskler Apnoe = vindstille = manglende vejrtrækning Det Palliative Team

Dyspnø/åndenød • • • Komplekst symptom, multidimensionelt ”Den ubehagelige fornemmelse af ikke at få luft nok” Besvær med at få vejret Tungt at trække vejret Kvælningsfornemmelse Åndenød er det patienten føler Det Palliative Team

Åndenød/dyspnø • • Ofte ledsaget af angst/panik Tiltager i terminalfasen hos mange Det eneste sikre mål er, hvad patienten rapporterer Respirationsfrekvens, p. O , A-punktur-værdier korrelerer IKKE med følelsen af åndenød. 2 Det Palliative Team

Åndenød/dyspnø. Anamnese • Hvor længe har åndenøden varet? • Hvad forværrer åndenøden? • Hvor stort er problemet angst? • Tidligere oplevelser med åndenød (pårørende). Det Palliative Team

Åndenød/dyspnø. Anamnese • Informationsniveau/patientens forestillinger • Sociale relationer • Eksistentielle problemstillinger • Andre lungesygdomme (KOL) • Reversible årsager tilstede Det Palliative Team

Behandling af åndenød • Behandle evt. tilgrundliggende årsager • Symptomatisk behandling: • • Ilt Opioider Anxiolytika Non-farmakologiske interventioner. Det Palliative Team

Ilt • • • Puls oximetry kan ikke bruges. Symbol på ”behandling”. Dyrt. Vifte eller atmosfærisk luft er måske lige så godt. Mange har dyspnø uden hypoxi!! Det Palliative Team

Opioider • • • Effekten er ikke relateret til respirations-frekvensen. Små doser er effektive. Central og perifer (? ) virkning. Bruera et al. J. Pain. Sympt. man. 1990 • • Røde Dråber (Morfindråber), selvadministration, hurtigtvirkende. Ingen evidens for at inhalation Morfin virker. Det Palliative Team

Anxiolytika • Kan anvendes i kombination med opioider. • Lorazepam (Temesta, sublingvalt: tygges), ½-1 mg s. l. p. n. (tygges). • Åndenøds-/angstanfald: Temesta + Røde Dråber Det Palliative Team

Behandling af åndenød • • Behandle evt. tilgrundliggende årsager. Symptomatisk behandling: • • Ilt Opioider Anxiolytika Non-farmakologiske interventioner. Det Palliative Team

Åndenød Kommer du til en patient med åndenød Så HUSK som det første: • Bevar roen • Nærvær • Frisk luft • Lejring……… og tænk så på den • medicinske behandling, og om der skal kontakt til andre sundhedspersoner Det Palliative Team

Lungeproblemer i terminalfasen • • Stase/ødem: Furosemid, Morfin, Midazolam, (ilt). Pneumoni: Morfin, evt. Antibiotika Sekretraslen: Scopolamin, Robinul, Morfin, Midazolam Bronkospasme: Solumedrol? Bronkolytika? Det Palliative Team

Angst • Normal angst ved alvorlig sygdom • Behandlingskrævende angst • Sjælens smertesignal • Et varsel om at ens psykiske tilstand er truet Det Palliative Team

Symptomer på angst • Søvnbesvær • Rastløshed • Uro • Diverse somatiske symptomer • Øget søvnbehov • Apati • Manglende compliance Det Palliative Team

Behandling af angst • • • Erkendelse af problemet Bedst mulig behandling af øvrige symptomer Samtaler Nærvær (familie? frivillig? ) Sovemedicin Angstdæmpende medicin: Det Palliative Team

Angstdæmpende medicin: • • Alprazolam (tafil, alprox 0, 25 – 0, 5 mg x 2 -4 samt pn) eller temesta ½-1 mg x 2 -4 samt pn) og/eller Lyrica 75 -150 mg x 2 Antidepressiva (brug et præparat du er fortrolig med) Det Palliative Team

Behandling af angst • Hvis alt andet svigter: Overvej pallierende sedering Det Palliative Team

Delirium = akut organisk psykosyndrom • Skyldes hjernens reaktion på somatisk overbelastning ved • • • LEGEMLIG SYGDOM MEDICINBIVIRKNINGER ABSTINENS Det Palliative Team

Delirium: en tilstand der er: • • • Akut Fluktuerende Reversibel Det Palliative Team

Terminal delirium • Oftest betinget af medicinering • • Morfika, steroider, NSAID, blærespasmolytika, tricykliske antidepressiva, højdosis neuroleptica, parkinsonmidler Sjældnere af grundsygdommen eller elektrolytforstyrrelser Det Palliative Team

Delirium Symptomer • • Forstyrret døgnrytme Bevidsthedssvækkelse Desorientering Motorisk uro eller apati Mistolkninger Synshallucinationer Irritabilitet Angst Det Palliative Team

Terminal delir pleje • • • Ro Lys Tolerance Menneskeligt nærvær evt. væske Det Palliative Team

Terminal delir behandling • Hypoaktiv delir: Neurolepticum • • oftest serenase Hyperaktiv delir: Benzodiazepin + Neurolepticum • • oftest stesolid + serenase ALDRIG Benzodiazepin alene da det giver ro men ikke fjerner den psykiske smerte Det Palliative Team

Palliativ sedering - definition • Medikamentel behandling som gives med det formål at frembringe søvn eller nedsat bevidsthedsniveau hos en svært lidende, uafvendeligt døende patient, som ikke har kunnet lindres på anden måde. Det Palliative Team

Palliativ sedering – lov om patienters retsstilling • § 16, stk. 3: En uafvendeligt døende kan modtage de smertestillende, beroligende eller lignende midler, som er nødvendige for at lindre patientens tilstand, selvom dette kan medføre fremskyndelse af dødstidspunktet. Det Palliative Team

Palliativ sedering – forudsætninger… • Patientens sygdom er så fremskreden at døden forventes indenfor kort tid (timer til få døgn). • Tilstedeværende medicinske ekspertise har været inddraget og har fundet andre behandlingsmuligheder udtømte. • Patienten er så vidt muligt informeret om behandlingen og dens konsekvenser, herunder særligt at tilbagevenden til vågen tilstand kan være umulig. Det Palliative Team

…palliativ sedering – forudsætninger • • • De pårørende har været inddraget i overvejelserne og har givet deres accept. Der er enighed mellem behandlende læge og sygeplejerske om, at valget er etisk forsvarligt. Indikation, information, medicindosering og administrationsmåde journalføres omhyggeligt. Det Palliative Team

Tak for jeres opmærksomhed!