DET KOMMUNALE SAMARBEJDE JESPER LUNDH ALMEN PRAKTISERENDE LGE

DET KOMMUNALE SAMARBEJDE JESPER LUNDH ALMEN PRAKTISERENDE LÆGE REGION HOVEDSTADEN 2/25/2021 1

MINE LÆGELIGE OPGAVER n Fast læge i tre mands praksis n Tutor n AMU n Hospitals PKO 2/25/2021 2

MINE TIDLIGERE LÆGELIGE OPGAVER n Skolelæge n Lægekonsulent n Kommunal praksiskonsulent 2/25/2021 3

Indhold • De aftaler der overordnet definerer rammer og mål for det tværsektorielle samarbejde – sundhedsplan, sundhedsaftale og praksisplan. • Hvordan vi samarbejder med kommunale aktører omkring den enkelte patient i vores daglige arbejde, og hvordan vi kan finde den enkelte kommunes tilbud til borgerne på SOFT portalen. 2/25/2021 4

• Aftaler der i særlig grad rummer tværsektorielt samarbejde: Forløbsprogrammer, opsøgende og opfølgende hjemmebesøg, demensaftale og palliationsaftale. • Det formelle samarbejde mellem almen praksis og kommune. Det kommunalt lægelige udvalg. PLO kommune. • Den kommunale praksiskonsulents arbejdsopgaver. 2/25/2021 5

Sundhedsfremme i lokal området Hvad er jeres forventning til dagen ! 2/25/2021 6

Hvad er Link portalen 2/25/2021 7

Hvad er SOFT 2/25/2021 8

KOMMUNALT SAMARBEJDE I klinikken I Kommunen 2/25/2021 9

KOMMUNES OPBYGNING - ADMINISTRATIVT n Beskæftigelse - jobcenter n Sundhed – hjemmeplejen, psykiatri n Socialforvaltningen n Børn og unge – PPR sundhedsplejen n Kulturelforvaltningen 2/25/2021 10

ALMEN PRAKSIS - POLITISK n PLO – R n PLO - K 2/25/2021 11

ALMEN PRAKSIS - KOMMUNE n KLU n PKO kommunal 2/25/2021 12

KOMMUNALT LÆGELIGT SAMARBEJDE S W O T 2/25/2021 13

ORGANISERING I DIN KLINIK Korrespondance meddelse Hjemmeplejen Sundhedsplejen Demens kordinator Jobhus 2/25/2021 14

HVORDAN ARBEJDER JERES PRAKSIS SAMMEN MED HJEMMEPLEJEN Snak sammen 2 og 2 2/25/2021 15

n n n Akut sygebesøg Akut hjemmepleje Opsøgende hjemmebesøg Opfølgende hjemmebesøg Terminal forløb Akut plads 2/25/2021 16

Hvad er akut teamet 2/25/2021 17

Praksis får en opringning kl 9 fra hjemmehjælpen. Det er en psykisk syg som ikke tør forlade sin bolig. Hun har ikke feber men besværet vejrtrækning og har ikke kunne sove om natten Ønsker sygebesøg Hvad gør I 2/25/2021 18

Hvis opringningen var kl 14. Hvad gør I ? 2/25/2021 19

Akut teamet ringer/ skriver tilbage Tilsyn hos borger efter anmodning fra egen læge. Borger kendt i kommunalt regi. Kendt med Skitzofreni, KOL, Astma. Ved ankomst ses borger gående i lejligheden. Lejligheden ses nærmeste ubebolig. Væggelus, gammelt mad og meget beskidt. Der ses mider/dyr i håndvasken. Kattelort på gulve, jord på gulve. Borger sover på en luftmadras. Borger ses med en tydelig ernærings problematik. Angiver at hun ikke spiser og drikker så meget. Uvis hvor lang tid det har stået på. Angiver hun er faldet for 2 dage siden. Der ses ingen hæmatom i hovedet. Hvad gør I ? 2/25/2021 20

Du besøger Gurli på 75 på hjemmebesøg. Hun har KOL og ryger stadig, atrieflimmer og har væske i benene. Hun bor i lejlighed på 1. sal uden elevator og er mobiliseret udendørs med rollator. Indendørs usikkert med møbelstøtte. Du bemærker høje dørkarme og usikre gulvtæpper. Hun klager over ben smerter, har tiltagende svært ved at komme op af trapperne og har efterhånden svært ved at holde styr på sin medicin. 2/25/2021 21

Preben på 79 år kommer i praksis med sin datter. Han er netop udskrevet efter en 2 dages indslæggelse på den lokale akutmodtagelse med UVI og fald i hjemmet. Han har nu svært ved at klare de daglige opgaver i hjemmet i samme omfang som tidligere. Datteren ønsker, at han skal have noget genoptræning. 2/25/2021 22

HVORDAN PLANLÆGGER I OPSØGENDE HJEMMEBESØG 2/25/2021 23

AKUT PLADSER I DIN KOMMUNE n Din kommune påtænker at oprette 8 akutte pladser som kommunen, hospital og almen praksis kan hnevise til Den kommunale PKO siger det er en god ide – er dette 2/25/2021 24

Oliver på 68 havde i 2014 en hjerneblødning. Han blev udskrevet uden genoptræning, da det ikke blevet fundet nødvendigt. Nu kommer han til dig fordi han klager over kognitive problemer; hukommelsproblemer, overblik, svært ved overskue simple opgaver, problemer med koncentration og trætbarhed. Han spørger til om han komme til genoptræning? 2/25/2021 25

Du får denne henvendelse fra det lokale psykiatriske bosted. I ser sjældent patienten og hans psykiatriske behandling varetages af distriktpsykiatrien Hej læge. Vil I lave en medicinstatus på denne borger jf. Vejledningen fra embedslægen. Mvh. Susi. Pædagog 2/25/2021 26

Leif er 58 år. Han kommer kun sporadisk i klinikken og har haft en del udeblivelser. Nu bliver du ringet op at hans mentor fra kommunen, som oplyser at hun gerne vil have ham indlagt til afrusning for alkohol. Hun oplyser endvidere at jobcenter gerne vil have ham henvist til psykiatrisk pakkeforløb. 2/25/2021 Leif er 58 år. Han kommer kun sporadisk i klinikken og har haft en del udeblivelser. Nu bliver du ringet op at hans mentor fra kommunen, som oplyser at hun gerne vil have ham indlagt til afrusning for alkohol. 27

Maria på 34 blev diagnosticeret med attakvis MS for 5 år siden og har haft 2 attaks. Fuld remission om end hun døjer med lidt øget trætbarhed. Hun vil henvises til vederlagsfri fys 2/25/2021 28

Mille er 47 år og uddannet sociolog. Hun arbejder i kommunen og har igennem de sidste 2 år været i gennem adskillige omstruktureringer og flere chefer. Nu er hun blevet sendt herop af hendes mand. Hun sover dårligt, husker dårligt, manglende koncentrationsevne, kort lunte, svimmelhed, kvalme og hjertebanken. Da du spørger hende om hun måske kunne være stresset bryder hun helt sammen i gråd. 2/25/2021 Mille er 47 år og uddannet sociolog. Hun arbejder i kommunen og har igennem de sidste 2 år været i gennem adskillige omstruktureringer og flere chefer. Nu er hun blevet sendt herop af 29

Hej. Borger vil gerne have tranebærkapsler 1 x 3 og hjortetakssaltkapsler 1 x 2. Vil I sætte på FMK? Mvh. Kristian. Social- og sundhedsassistent. 2/25/2021 30

Du får en korrespondance meddelelse fra hjemmeplejen. De synes at den 89 år gamle dame er mere og mere småtspisende Kan du ikke skrive en grøn recept så hun kan få tilskud til sit ernæringspræparat 2/25/2021 31

Kan få det Patienter med sygdomme, der medfører, at patienten ikke kan synke eller optage almindelig kost. Det kan være kræft i munden, svælget, halsen, spiserøret eller maven. Det kan også være neurologiske lidelser som apopleksi og ALS (amyotrofisk lateral sklerose). Patienter med alvorlig svækkelse, det vil sige patienter, der er nødt til at indtage ernæringspræparater i en periode, fordi de ikke er i stand til at indtage den mængde almindelig mad, der skal til, for at dække deres behov for næringsstoffer. Det vil ofte være patienter, der er svækkede efter en langvarig indlæggelse, efter kemo- eller stråleterapi eller efter gentagne kirurgiske indgreb eller svære infektioner. Spædbørn, der er diagnosticeret med mælkeallergi. Kan ikke få det Småtspisende ældre, der hverken lider af sygdom eller er alvorligt svækkede. Patienter, der er indlagt på et sygehus. Så længe patienten er indlagt, er det sygehuset, der betaler. Spædbørn, der ikke er diagnosticeret som mælkeallergikere. 2/25/2021 32

Niels er 85. Han har let Alzheimer, tidl. Apopleksi, atrieflimmer og osteoporose. Han bor på plejehjem og har det generelt meget godt og demensen samt almentilstanden har været stabil de sidste års tid. “Kære læger. Vil I vurdere om denne borger skal genoplives ved hjertestop? Mvh. Leila. Social- og sundhedsassistent 2/25/2021 33

Mille er 47 år og uddannet sociolog. Hun arbejder i kommunen og har igennem de sidste 2 år været i gennem adskillige omstruktureringer og flere chefer. Nu er hun blevet sendt herop af hendes mand. Hun sover dårligt, husker dårligt, manglende koncentrationsevne, kort lunte, svimmelhed, kvalme og hjertebanken. Da du spørger hende om hun måske kunne være stresset bryder hun helt sammen i gråd. 2/25/2021 34

Leif er 58 år. Han kommer kun sporadisk i klinikken og har haft en del udeblivelser. Nu bliver du ringet op at hans kontaktperson, som oplyser at hun gerne vil have ham indlagt til afrusning for alkohol. Hun oplyser endvidere at jobcenter gerne vil have ham henvist til psykiatrisk pakkeforløb. 2/25/2021 35

SAMARBEJDE MED JOBHUSET Rundbordssamtale Møde på kommunen – sygedagpenge Rehabiliteringsmøder 2/25/2021 36

SAMARBEJDE MED DEMENSKOORDINATOREN Årligt møde i praksis Henvisning til demens udredning 2/25/2021 37

HAR DU DELTAGET I ET MØDE PLO KOMMUNE KLU 2/25/2021 38

n Regionerne skal hver fjerde år udarbejde en sundhedsplan, der omfatter sundhedsvæsenet samt forebyggelse og sundhedsfremme. n Formålet er at sikre samordning og sammenhæng for de patientforløb, der går på tværs af regioner og kommuner. Regionen skal indgå sundhedsaftaler med alle regionens kommuner. n Sundhedsplanen skal desuden gøre rede for, hvordan samarbejdet med kommunerne, praktiserende læger og speciallæger er tilrettelagt. n Praksisplanen vedrørende almen praksis er et centralt samarbejds- og planlægningsværktøj mellem region, kommune og almen praksis, der beskriver, hvilke opgaver almen praksis skal varetage, snitflader til det øvrige sundhedsvæsen og indeholder overvejelser om kapacitet og fysisk placering af ydernumre 2/25/2021 39

KLU MØDER MINDST TO MØDER OM ÅRET FASTE TEMAER DEN KOMMUNALE PKO DELTAGER SOM OBSERVATØR 2/25/2021 40

FASTE PUNKTER Følges op på indgåelse og udmøntning af sundhedsaftaler, n Informeres om lokale sundhedspolitiske initiativer n Drøftelse af lægedækningen n Foretages opfølgning i forhold til den elektroniske kommunikation mellem almen praksis og kommunen n 2/25/2021 41

CASE DU FÅR EN STATUS ERKLÆRING 32 ÅRIG MURER HAR VÆRET SYGEMELDT I 5 MÅNEDER PÅ GRUND AF RYGLIDELSE SPØRGSMÅL: HVOR LANG TID SKAL HAN VÆRE SYGEMELDT ENDNU ? DU HAR IKKE SET HAM – HVAD GØR DU HER ? 2/25/2021 42

CASE FORSAT DET ER FJERDE GANG INDENFOR ET PAR MÅNEDER AT DIN PRAKSIS BLIVER SPURGT OM LIGNENDE SAGER HVAD GØR I ? 2/25/2021 43

CASE n I DIN PRAKSIS BENYTTER I THYBORØN MODELLEN I FORHOLD TIL BRUGEN AF ANXIOLYTIKA n VED ER MØDE I PLO KOMMUNEN ER DER ENIGHED OM AT ALLE PRAKSIS I KOMMUNEN VIL GØRE DETTE n HVORDAN PLANLÆGGER I DETTE ? 2/25/2021 44

KOMMUNAL PKO´ER Mange kommuner har i den forbindelse fået et øget fokus på samarbejdet mellem de alment praktiserende læger og kommunen gennem ansættelse af en kommunal praksiskonsulent. 2/25/2021 45

CASE n HVOR OFTE HENVISER DU TIL KOL REHABILITERING ? n DU SYNES AT DU SJÆLDET FÅR TILBAGEMELDING FRA KOMMUNEN OM RESULTATET AF BEHANDLIGSILBUDET – HVAD GØR DU ? n HVAD KAN KLU GØRE HVIS DER ER ER GEMERELT PROBLEM ? n BRUG DU DEN DYNAMISKE HENVISNING 2/25/2021 46