Desnutrio na Infncia Mathias John Thiago Almendra Orientador

Desnutrição na Infância Mathias John Thiago Almendra Orientador: Prof. Paulo R. Margotto ESCOLA SUPERIOR DE CIENCIAS DA SAUDE/SES/DF

História § Deu entrada no HRAS no dia 03/04/2005. § MMS, 10 meses, sexo masculino, cor parda, procedente e residente Maranhão. § QP: Febre, vômitos e inapetência há +/-1 mês.

HDA § Criança com história de febre, vômitos e diarréia há mais de 1 mês. Parentes que moram em Brasília se mobilizaram e buscaram a criança no MA. A febre não cedia com antitérmicos, apresenta diarréia líquida esverdeada sem cheiro com 6 episódios, não vomitou nessas ultimas 24 h. Aceitando bem a dieta, recebeu uma transfusão durante a internação. Dieta até o momento: Leite de vaca. § *História clínica colhida com parentes, mãe não pode vir.

Revisão de Sistemas § Febre; § Perda de peso; § Astenia; § Tosse; § Dispnéia; § Vômitos; § Diarréia; § Diurese normal;

Antecedentes Pessoais § Parto hospitalar à termo, IG: ? § Não tomou vacinas, § Pais com história de Tuberculose § Irmãos (3) todos desnutridos. § Irmã realizou colostomia por não ter ânus.

Exame Fisico § § § Peso: 3185 g Estatura: 57 cm FC: 150 bpm FR: 38 irpm Ectoscopia: desidratado, desnutrido Marasmático (grau 3), hipocorado, acianótico, anictérico, taquipneico, febril (38 C).

Exame Fisico § Pele, mucosas, fâneros: lesões descamativas em couro cabeludo, pescoço, tórax, dorso e membros. § Gânglios: pequenos (0, 5 a 1 cm), móveis, em cadeias cervicais bilaterais.

Exame Fisico § Ausculta pulmonar: MVF +, rude bilateralmente, § § audível com roncos bifusos. Ausculta cardíaca: RCR, 2 T, BNF, ausência de sopros e taquicardio. Abdome: Flácido, depressível, indolor à palpação, RHA +, fígado a 2, 5 cm do RCD, baço não palpável. Extremidades: Pulsos finos. Genitália externa: Sem alterações.

Exames complementares § Hemácias: 2470 x 10 ³(hipocrômicas). ↓ § Hemoglobina: 6, 4. ↓ § Hematócrito: 21. 3. ↓ § Plaquetas: 490 x 10 ³. ↑ § Leucócitos: 18. 8 x 10³. ↑ § Seg: 62%, Bas: 0%, Linf: 34%, Mono: 4%, Eos: 0%.

Exames complementares § Glicose: 93. § Uréia: 29. § Creatinina: 0, 4. § TGO: 32. § TGP: 9. § Sódio: 136. § Potássio: 4, 6. § Cloro: 105.

RX de Tórax § Sugere: Infiltrado retro cardíaco no pulmão esquerdo.

Hipóteses Diagnósticas § Desnutrição protéico§ § § calórica Anemia Desidratação Tuberculose?

Conduta § Hidratação venosa § Hidrolisado protéico § Ampiciliana+sulbactan § Dipirona § Complexo vitamínico § Hemotransfusão

Evolução (03/0405) § Melhora da desidratação § Aceita bem a dieta § Apresentou um pico febril § 2 episódios de diarréia § Hipocorado (2+/4+) § Reativa § CD: aguardar exames + observação rigorosa.

Evolução (04/0405) § Persiste a diarréia (1 episódio); § Gasometria: p. H: 7, 26; (acidose metabólica) p. CO 2: 44; p. O 2: 84; s. O 2: 95%; HCO 3: 19; ↓(22 a 26). BE: -7. ↓(-2 a +2). § § § Magnésio: 1, 67; Proteína Total: 5, 1; ↓ (6 a 8, 4) Fosfatase alcalina: 343; Fósforo: 2, 72; Cálcio ionizado: 7, 99;

Evolução (05/0405) § Melhora do estado geral (chora). § Solicitado: § EPF, § Lavado gástrico. § PPD § Parecer da tisiologia (manter o esquema antibiótico, controle radiológico e nebulização à noite).

Evolução (06/0405) § Afebril; § Aceita bem a dieta; § Tosse produtiva.

Evolução

Evolução Hemograma HM Hg Ht Plaquetas Leucócitos 3/abr 2, 47↓ 6, 4↓ 21, 3↓ 490↑ 18, 8 ↑ 4/abr 2, 37↓ 6, 8↓ 20, 7↓ 531 ↑ 14, 4 ↑ 7/abr 2, 99↓ 7, 9↓ 26↓ 664 ↑ 12, 5 ↑ 11/abr 2, 96↓ 8, 2↓ 26, 3↓ nd 21, 3 ↑

Evolução (13/0405) § § 1 episódio de vômito Febre Tosse Rx: discreta opacidade bilateral.

Desnutrição na Infância § Conceito: É a conseqüência, para o organismo, do déficit de nutrientes*. *Nutriente é toda substância indispensável ao organismo e cuja falta pode levar à doença e à morte.

Desnutrição na Infância § Prevalência alta principalmente nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento; § Representa 29% das causas de óbito em crianças abaixo de 4 anos países em desenvolvimento; § Acomete 30 % das crianças menores que 5 anos em todo mundo (principalmente lactentes e pré-escolares).

Desnutrição na Infância § Fatores associados: § Baixo nível sócio-econômico; § Desajustamento familiar; § Saneamento básico inadequado; § Baixo peso ao nascer; § Fraco vínculo mãe-filho; § Abandono ao aleitamento materno; § Baixa escolaridade.

Desnutrição na Infância § Classificação: 1)Específica: Quando falta um nutriente específico. Ex: anemia ferropriva, escorbuto, raquitismo. 2)Global: Quando é caracterizada por um déficit protéico e um déficit calórico (energético). Ex: Desnutrição protéicocalórica (marasmo, kwashiorkor).

Desnutrição na Infância § Classificação: 1)Primária: Oferta inadequada de alimentos (déficit de ingestão) 2)Secundária: Alimentos fornecidos de maneira satisfatória mas com aproveitamento inadequado. Ex: vômitos na estenose hipertrófica do piloro, síndrome de má absorção.

Desnutrição na Infância § Classificação Antropométrica: § Critério de Gómez: § SBP- crianças até 2 anos § Índice: peso / peso ideal (P / I) § (P / I): Peso x 100 / Peso ideal § Peso ideal do percentil 50 da NCHS.

Desnutrição na Infância § Critério de Gómez: § Eutrófico: P / I > 90% do p 50; § Desnutrição I grau: P / I 76% - 90% (déficit de peso de 10% a 24%); § Desnutrição II grau: P / I 60% - 75% (déficit de peso de 25% a 40%); § Desnutrição III grau: P / I < 60% (déficit de peso superior a 40%). OBS: Edema = Desnutrição grau III

Desnutrição na Infância § Classificação Antropométrica: § Critério de Waterlow / Batista: § SBP – Crianças de 2 a 10 anos; § Índice Estatura/Idade (E-I): Estatura x 100 / Estatura ideal para a idade (p 50 do NCHS); § Índice Peso/Estatura (P-E): Peso x 100 / Peso ideal para a estatura encontrada (NCHS)

Desnutrição na Infância § Critério de Waterlow / Batista: § Eutrófico: E/I > 95% e P/E > 90% do p 50; § Desnutrido agudo (wasted): E/I > 95% e P/E < 90% do p 50; § Desnutrido crônico (wasted and stunted): E/I < 95% e P/E < 90% do p 50; § Desnutrido pregresso (stunted): E/I < 95% e P/E > 90% do p 50. OBS: p 50 do NCHS

Desnutrição na Infância § Alterações Gastrintestinais § § § § Mastigação e deglutição prejudicadas; Atrofia da mucosa gástrica; Diminuição das secreções gástricas e pancreáticas; Diminuição da síntese de sais biliares e de sua conjugação; Deficiência de enzimas digestivas – lactase*; Má absorção de carboidratos e lipídeos, principalmente; Diarréia.

Desnutrição na Infância § Alterações Metabólicas: § Metabolismo 70% do normal; § Absorção comprometida, menos acentuada para as proteínas; § Esteatorréia; § Hipoglicemia.

Desnutrição na Infância § Alterações Hidroeletrolíticas: § Hipotonicidade extracelular; § Hiponatremia (com aumento do Na intracelular); § K sérico normal ou baixo; § Eletrólitos intracelulares: K, Mg e P diminuídos; § Tendência à acidose metabólica, às vezes alcalose metabólica, nas deficiências graves de K.

Desnutrição na Infância § Alterações Imunológicas: § § § Redução da imunidade celular; Alterações dos linfócitos T; Alterações funcionais das imunoglobulinas; Redução da capacidade de opsonização; Deficiência de aminoácidos específicos (arginina e glutamina); § Carência de vitaminas associadas ( A, E, C e B 6); § Maior predisposição a infecções.

Desnutrição na Infância § Alterações do Sist. Nervoso Central: § Alterações da função cerebral e de aprendizagem; § Privação de estímulos; § Deficiências associadas: Ferro, ác. graxos essenciais, vit. E.

Desnutrição na Infância § Alterações Musculares: § Perda de massa muscular; § Alteração permanente da massa muscular; § Dificuldades futuras de recomposição normal da massa muscular.

Desnutrição na Infância § Alterações Endócrinas: § Redução da secreção de insulina; § Aumento da secreção de glucagon e de epinefrina; § Liberação de cortisol; § Resistência periférica à insulina; § Estímulo de secreção do hormônio de crescimento.

Desnutrição na Infância § Alterações Cardiovasculares: § Redução do débito cardíaco; § Redução do volume sistólico; § Alterações da bomba cardíaca pela própria deficiência de vitaminas e de oligoelementos; § Bradicardia, hipotensão; § Insuficiência cardíaca na recuperação nutricional.

Desnutrição na Infância § Formas Clínicas: § Desnutrição Grau III – Desnutrição Protéico-Calórica: § Kwashiorkor; § Marasmo; § Kwashiorkor-Marasmático

Desnutrição Protéico-Calórica § Kwashiorkor § Afeta crianças acima de 2 anos (principalmente 2 e 3 anos); § Carência mais protéica do que energética; § Tecido celular subcutâneo preservado; § Apatia mental; § Lesões de pele (seca, fria, áspera, sem brilho, eritema, descamação, fissuras lineares e flexurais); § Grande emagrecimento do tórax e de segmentos proximais e edema dos segmentos distais;

Desnutrição Protéico-Calórica § Kwashiorkor § Edema (principal achado); § Alterações dos cabelos: Finos, secos, quebradiços, “sinal da bandeira”(faixas de coloração clara e escura); § Unhas finas, quebradiças, sem brilho; § Mucosas: “Língua careca”, retração das gengivas, lábios rachados; § Hepatomegalia (esteatose hepática); § Hipoalbuminemia

Desnutrição Protéico-Calórica § Marasmo § § § § § Crianças menores de 1 ano (lactentes); Deficiência de calorias e de proteínas; Emagrecimento seco; Fácies senil; Perda do tecido celular subcutâneo e muscular; Cabelos escassos e finos; Ausência de lesões de pele; Ausência de esteatose hepática; Albumina geralmente normal.

Desnutrição Protéico-Calórica § Kwashiorkor-Marasmático § Forma mista; § Crianças entre 1 e 2 anos; § Perda de tecido celular subcutâneo; § Edema de extremidades.

Desnutrição Protéico-Calórica Critério simplificado (Marcondes) Marasmo Kwashiorko Mista Edema Não Sim Variável Dermatose Não Sim Variável Alt. Cabelo Não Sim Variável Hepatomegalia Não Sim Variável

Desnutrição Protéico-Calórica § Tratamento (tratamento inicial-estabilização ): 1. Tratar hipoglicemia; 2. Prevenir/tratar hipotermia; 3. Tratar desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e choque séptico; 4. Tratamento dietético; 5. Tratar possíveis infecções; 6. Correção de deficiências de micronutrientes; 7. Anemia muito grave (hematócrito <12%); 8. Estimular vínculo mãe-filho.

Desnutrição Protéico-Calórica § Tratamento Dietético: § Fase de estabilização: § Evitar superalimentação e sobrecarga hídrica; § Oferta hídrica: 100 -130 ml/kg/dia; § Oferta protéica: 1, 5 g/kg/dia; § Lactose a 1, 3%; § F 75 (OMS)/ Formas isentas de lactose/ hidrolisado protéico.

Desnutrição Protéico-Calórica § Critérios para transferir para um centro de reabilitação: § § § § Criança comendo bem; Melhora do estado mental Senta, engatinha, anda (depende da idade); Temperatura normal (36, 5 -37, 0 Cº); Sem vômitos ou diarréia; Sem edema; Ganho de peso: >5 g/kg de peso por dia por 3 dias sucessivos.

Desnutrição Protéico-Calórica § Tratamento Dietético: § Fase de Reabilitação: § Oferta calórica: 150 -200 Kcal/kg/dia; § Oferta protéica: 4 -6 g/kg/dia; § F 100 (OMS); § Monitorização clínica e laboratorial.

Desnutrição Protéico-Calórica § Micronutriente § § § Multivitaminas Ferro Zinco Cobre Ác. Fólico § Reposição diária Dobro 3 mg/kg 2 mg/kg 0, 2 mg/kg 1 mg/kg

Desnutrição Protéico-Calórica § Suplementação de Vit. A § Idade: § < 6 meses – 1 cápsula; § 6 a 12 meses – 2 cápsulas; § 1 a 5 anos – 4 cápsulas. OBS: 1 cápsula = 50. 000 UI de Vit. A.

Desnutrição Protéico-Calórica § Critérios para alta de cuidado não hospitalar: § Criança: 1. Peso ≥ 90% do P 50 NCHS/OMS; 2. Comendo quantidade adequada de dieta que a mãe pode dar em casa; 3. Ganhado peso a uma velocidade normal ou adequada; 4. Todas as infecções e outras condições tratadas foram ou estão sendo tratadas (anemia, diarréia, parasitoses, malaria, tuberculose, e otite média); 5. Começou o programa de imunização.

Desnutrição Protéico-Calórica § Critérios para alta de cuidado não hospitalar: § Mãe (responsável): 1. Capaz e desejosa de cuidar do filho; 2. Sabe como preparar alimentos apropriados e como alimentar a criança; 3. Sabe fazer brinquedos apropriados e sabe brincar com a criança; 4. Sabe como fazer o tratamento domiciliar para diarréia, febre e infecções respiratórias agudas, e como reconhecer os sinais que ela deve buscar assistência médica.

Desnutrição Protéico-Calórica § Por fim deve-se fazer acompanhamento da criança após a alta (1 semana, 2 semanas, 1 mês e seis meses)*. § Acompanhar de 6 em 6 meses até criança completar 3 anos. *Risco aumentado de recaída é maior após a alta.

Fim Muito obrigado pela atenção e pela paciência.