Desmontando mitos y creencias sobre hipolipemiantes Clculo riesgo
Desmontando mitos y creencias sobre hipolipemiantes
Cálculo riesgo cardiovascular: SCORE Hipercolesterolemia secundaria(tiroides) Objetivo: Reducir el número eventos cardiovasculares ¡Las cifras de colesterol no lo son todo! Riesgo alto ≥ 5% Moderado <5 -1% Bajo<1%
¿Quién requiere tratamiento hipolipemiante? • Prevención primaria: SCORE HIPERTENSION DISLIPEMIA DIABETES • Prevención secundaria: cardiopatía isquémica , enfermedad arterial periférica , enfermedad cerebrovascular. • Hipercolesterolemia familiar homocigótica/heterocigótica:
¿Qué se busca al instaurar un tratamiento hipolipemiante?
¿En que se basan los profesionales para elegir un medicamento frente a otro? La Gravedad ha bajado mi pecho, mi barriga, mi altura… Dígame doctor, ¿por qué no ha bajado mi colesterol?
¿Qué se busca al instaurar un tratamiento hipolipemiante? ¿En qué se basan los profesionales para elegir un medicamento frente a otro?
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? Principales FRCV- influencia en reducción de mortalidad cardiovascular Adaptado de Unal B et al. BMJ doi: 10. 1136/bmj. 38561. 633345. 8 F
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? Prevención primaria LDL<100 mg/d. L Prevención secundaria LDL<70 mg/d. L Diseños de estudios no basado en titulación de dosis Relación reducción eventos tanto coronario como vasculares/descenso LDL-c Baigent y col 2012 Más dosis a los pacientes Más eventos adversos Uso de combinaciones para llegar a valor concreto de LDL.
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? GPC (año) Objetivo Intensidad estatina Europea (2011) Valor LDL específico /reducción % LDL PP (Score 1 -5%): <115 mg/d. L PP (Score ≥ 5%-<10%): <100 mg/d. L PS: <70 mg/d. L /reducción ≥ 50% LDL-c ACC/AHA (2013) Reducción %LDL PP: estatina intensidad moderada PS: estatina alta intensidad Veteranos (2014) Reducción %LDL Estatinas intensidad moderada Vasca (2014) NICE (2015) Reducción en % LDL-c Estatinas Reducciónintensidad %LDL PS moderada y PP (RCV>5% Score): estatina intensidad moderada Reducción %LDL PS: estatinas alta intensidad PP: (RCV>10%): estatinas intensidad moderada PP: prevención primaria, PS: prevención secundaria
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? Intensidad leve <30% LDL-c Atorvastatina 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 60, 09€ 120, 05€ 240, 12€ 360, 18€ 480, 24€ 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 246, 38€ 338, 28€ 507, 35€ 1014, 70€ 10 mg 20 mg 40 mg 12, 38€ 20, 06€ 28, 24€ 10 mg 20 mg 40 mg 53, 06€ 106, 24€ 212, 48€ 20 mg 40 mg 32, 59€ 51, 10€ Simvastatina Lovastatina Fluvastatina Coste/tratamiento /año 20 mg 40 mg 65, 18€ Pitavastatina Alta intensidad ≥ 50% LDL-colesterol 10 mg Rosuvastatina Pravastatina Intensidad moderada ≥ 30 -<50% LDL-c 130, 23€ 1 mg 2 mg 4 mg 271, 01€ 372, 04€ 557, 93€
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? No está tan clara la relación de un valor concreto de LDLcolesterol con la reducción de eventos (basado más en aproximaciones matemáticas que en resultados de objetivos principales de estudios) La tendencia actual, según evidencia, es hacia reducciones porcentuales de LDL-colesterol y el uso de estatinas de intensidad moderada
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? No ha sido demostrado un todavía efecto beneficioso de Ezetimiba sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? SHARP 2011 Simva+ezet/placebo Pacientes con IRC No se sabe si incluye: • Prevenc primaria? • Enfermedades cardiovasculares asociadas? • IAM, revascularizac coronaria?
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? SHARP 2011 Simva+ezet/placebo Demuestra reducción eventos combinados, no en todos los casos cuando se analizan por separado. No demuestra reducción mortalidad
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? IMPROVE-IT 2015 Simva 40/ simva 40+ezetimiba 10 Demuestra reducción eventos combinados (muerte por causa CV, IAM, angina inestable, revascular coronaria) no cada una por separado. N=18114 Inclusion: hospitalizados SCA 10 días Exclusión: bypass estatinas >40 mg simva, LDL>100 mg/d. L (si tto) o 125 mg/d. L(sin tto previo) Aumentar dosis simva 80 mg Discontinuar si LDL>100 mg/d. L 5 modif protocolo (cambio N) HR=0, 93% RAR=2% NNT=50
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? IMPROVE-IT 2015 Simva 40/ simva 40+ezetimiba 10 No demuestra reducción mortalidad
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? IMPROVE-IT 2015 Simva 40/ simva 40+ezetimiba 10 tras SCA a los 7 años
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? Frecuentes (≥ 1% , <10%): elevación de ALT y/o AST, aumento de la CK Experiencia comercialización: Canora 2007 Castellote 2008 Daño hepático (4 meses tto). Miopatía estatinas, gemfibrozilo y ezetimiba monoterapia (3 meses tto). Liu 2007 Daño hepático con ezetimiba monoterapia (6 meses tto) Stolk y col 2007 Daño hepático estatinas, gemfibrozilo y ezetimiba monoterapia (3 meses tto).
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? Kashani 2008 ezetimiba 10/ ezetimiba 10+ estatinas 10 -80/ estatinas 10 -80 Davidson 2008 Miopatía ezetimiba 10/ ezetimiba 10+simvas 10 -80/ simvas 10 -80 No diferencias en hepatotoxicidad (roza no significación; a favor estatinas monoterapia) No diferencias en mialgias. No diferencias eventos adversos IMPROVE-IT 2015 Simva 40/ simva 40+ezetimiba 10 SEAS 2008 Simva 40+ezetimiba 10 m/ Placebo Cáncer? HR=1, 67 (IC 95%; 1, 00 -2, 79) Limitaciones Duración 6 -48 sem Exclusión pacientes No diseños sobre seguridad Peto y col 2008 No mayor incidencia cancer
¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba? Ezetimiba no demuestra reducción de eventos de manera individual tan clara como estatinas y no ha demostrado reducción de mortalidad. La seguridad de ezetimiba no parece ser mayor a la de las estatinas, con las que comparte muchos de los eventos adversos. Faltan más datos de evidencia respecto a su seguridad con mejores diseños de los estudios. Tiene sus indicaciones aprobadas en hipercolesterolemia primaria, hipercolesterolemia familiar homocigótica y sitosterolemia homocigótica.
¿Las estatinas son seguras?
¿Las estatinas son seguras? Mialgias, miopatia, rabdomiolisis Artralgias, artritis Diabetes Aumento significativo de transaminasas (ALT y AST) y CK. Cáncer Daños hepáticos Prurito, Alteraciones erupciones cutáneas cognitivas Contraindicaciones Embarazo/Lactancia Alopecia Hepatopatía activa Cefaleas, parestesias, insomnio Problemas gastrointestinales: diarrea, dispepsia, flatulencia, reflujo, etc
¿Las estatinas son seguras? Dormuth y col 2014 2 años PS DM Alta intensidad/Baja intensidad rosuvastatina ≥ 10 mg atorvastatin ≥ 20 mg simvastatin ≥ 40 mg glucemia en ayunas > 5. 6 mmo. L/L =100 mg/d. L IMC> 30 Kg/m 2 TG ↑ HTA Sattar y col 2010 Metanalisis 13 placebo. 4 años DM DM: Estatinas>placebo Hidrófilas(prava, rosu)=lipófilas(simva, atorv, lovast)
¿Las estatinas son seguras? Baigent y col 2005 Cáncer: no es el objetivo del estudio No diferencias con placebo, tipo cáncer o con el tiempo
¿Las estatinas son seguras? Naci y col 2013 Metaanálisis 135 ensayos 1. 3 años Mialgias, DM Aumento TSTCK Aumento Menos abandonos No diferencias relevantes entrefluvast estatinas ni Relación con Pravastatina /atorv, aumento con dosis Simvastatina /rosu o ator Fluvastatina/otras dosis: Simvastatina /atorv, fluvast Cáncer Pravastatina No diferencias con estatinas placebo/atorv, ni/ator entre estatinas Rosuvastatina fluvast Abandonos, ↑TST, ↑CK ni dosis
¿Las estatinas son seguras? Más efectos adversos que placebo pero beneficios en cuanto a reducción de muerte y ACV Finegold y col 2014 Metanálisis (14 PP+ 15 PS)
¿Las estatinas son seguras? Finegold y col 2014 Metanálisis (14 PP+ 15 PS) Más efectos adversos que placebo pero beneficios en cuanto a reducción de muerte , IAM, ACV
¿Las estatinas son seguras? Limitaciones Finegold y col 2014 Metanálisis (14 PP+ 15 PS) Mayoría estudios con estatinas baja intensidad Análisis de estatinas en global pero no por tipo /dosis Más efectos adversos las de alta intensidad
¿Las estatinas son seguras? Resultados contradictorios. Estudios cohortes-serie de casos Se requieren más estudios Mejor diseño
¿Las estatinas son seguras? Situaciones que requieren reducción dosis • • IR, IH Intolerancia previa a estatinas Alteraciones musculares ↑TST 3>LSN Interacciones >75 años: ¿deprescripción? ictus hemorrágicos previos ascendentes asiáticos :
¿Las estatinas son seguras? Anum y col 2004 Metanálisis 33 ≥ 65 años: morbi-mortalidad CV relación colest total (no significativa mortalidad CV en mujeres ni mortalidad por todas la causas en los dos sexos) ≥ 80 años: relación inversa entre morbi-mortalidad y colesterol total Tikhonoff y col 2005 >65 años Se equipara la mortalidad CV en pacientes con: ↓LDL-c y ↑LDL-c Mayoría estudios no incluyen >65 años
¿Las estatinas son seguras? P secundaria: reducir dosis y valorar riesgo-beneficio P primaria: valorar riesgo-beneficio Deprescripción: muchas comorbilidades, discapacidad física-cognitiva, situación terminal o baja esperanza de vida. SCORE Población Europea bajo riesgo REGICOR Población cataluña
¿Las estatinas son seguras? Todos los medicamentos tienen sus beneficios y sus riesgos Muchos efectos adversos se relacionan con altas dosis y ciertas situaciones también se relacionan más con la aparición de eventos adversos (Ej. edad>75 años) La DM que puede aparecer con el uso de la estatinas es más frecuente en personas predispuestas (factores de riesgo) pero parece compensarse con la reducción de eventos cardiovasculares El desarrollo de cáncer no se puede confirmar Los efectos adversos a nivel cognitivo requieren más estudios pues son contradictorios los resultados En >75 años no está tan claro el uso de estatinas en prevención primaria y altas dosis, necesitando reevaluación constante en esta población
¿Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria?
¿Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria? SIEMPRE COMBINADA CON DIETA y cuando la respuesta a otros tratamientos no farmacológicos no ha sido adecuada. - Tratamiento de la HIPERCOLESTEROLEMIA: PRIMARIA (IIa) ó DISLIPEMIA MIXTA (IIb) -Prevención de EVENTOS CARDIOVASCULARES (CV) en pacientes de ↑ RIESGO de sufrir un primer evento CV. NO TIENE INDICACIÓN APROBADA PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA TRAS HABER SUFRIDO UN EVENTO CARDIOVASCULAR Fuente: Ficha técnica de Rosuvastatina. AEMPS. http: //www. aemps. gob. es/cima/fichas. Tecnicas. do? metodo=detalle. Form
¿Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria? ¿Qué dicen las GPC? • ESC/EAS (2011) Se recomienda el uso precoz e intensivo de estatinas. En la bibliografía aportada la estatinas comparadas son atorvastatina de rosuvastatina 80 mg frente: placebo, Estudios pravastatina 40 mg prevención secundaria: Simvastatina 80 mg frente a simvastatina Objetivo: reducción 20 mg LDL-c, PCR • ACC/AHA (2013) Corta duración (12 sem) Iniciar tratamiento con estatina de alta intensidad: atorvastatina 80 mg o No resultados morbi-mortalidad rosuvastatina 20 mg. Sin embargo. . . en la bibliografía en la que se basa compara: atorvastatina 80 mg frente: placebo, simvastatina 20 mg, pravastatina 40 mg • NICE (2014) Comenzar tratamiento con atorvastatina 80 mg.
¿Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria? Rosuvastatina no tiene indicación en ficha técnica en prevención secundaria (igualmente tampoco la tiene atorvastatina) Sin embargo hay más estudios en prevención secundaria realizados con atorvastatina de 80 mg que demuestran su eficacia (están referenciados en las diferentes GPC). Los estudios en prevención secundaria con rosuvastatina tienen poca duración (12 sem) y su objetivo no es reducción de morbi-mortalidad, sino LDL-c. Se necesitan más estudios que evidencien reducción morbimortalidad en prevención secundaria con rosuvastatina
CONCLUSIONES 1. La prevención sigue siendo lo más importante. 2. Las medidas no farmacológicas no se deben de abandonar y hay que reforzarlas. 3. El colesterol-LDL no lo es todo: el objetivo es la reducción de eventos cardiovasculares y muerte. (LDL-c es objetivo intermedio) 4. Una estatina tiene diferente potencia según la dosis, siendo equipotentes diferentes dosis de distintas estatinas
CONCLUSIONES 6. Ezetimiba en combinación no demuestra beneficios en morbimortalidad ni en prevención primaria ni en prevención secundaria. 7. No está claro que la combinación ezetimiba-estatinas reduzca reacciones adversas. 8. Rosuvastatina no ha demostrado morbimortalidad prevención secundaria. beneficios en
Boletin para el paciente
Gracias
¿Qué dicen las guías sobre los hipolipemiantes NO estatinas?
Pero, si no alcanza reducción porcentual esperada no tolera, ¿qué hago? • Adherencia • Causas secundarias: patologías, medicamentos • Medidas no farmacológicas Reducir Adición medicamento Cambiar de dosis hipolipemiante demuestre estatinas reducción eventos CV Ezetimiba Omega 3 Niacina No han demostrado reducción morbi -mortalidad Fibratos Resinas
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