Deskuamatif gingivitis Deskuamatif gingivitis terimi klinik bir tanmlama

Deskuamatif gingivitis

�Deskuamatif gingivitis terimi klinik bir tanımlama olup serbest ve yapışık dişetinde eritem, deskuamasyon ve ülserasyonla karakterli eroziv, ağrılı lezyonlar için kullanılmaktadır.

Deskuamatif gingivitis

1960 da deskuamatif gingivitisin spesifik bir hastalık olmadığı, ancak çeşitli durumların dişetindeki cevabı olduğu görüşü kabul edilmiştir

�Vezikülobüllöz dermatolojik hastalıkların ağız tutulumları, �Otoimmün hastalıklar, �İlaç yan etkileri başta olmak üzere �Değişik kimyasal ajanlara karşı gelişen reaksiyonlar ve �Allerjik hipersensitivite reaksiyonları deskuamatif gingivitis olarak tanımlanan klinik tabloyu oluşturabilmektedir

Kadınlarda ve erişkin yaşta görülme sıklığı daha fazladır, bu nedenle menopoz gibi hormonal değişikliklerin de etyolojide etkili olabileceği ileri sürülmüştür

Deskuamatif gingivitis lokal plak birikimi ile direkt ilişkili değildir, ancak plak birikimi ile hastalığın şiddeti artabilmektedir. Yanma ve ağrı ile ilişkili beslenme bozuklukları ana şikayeti oluşturur.

�Deskuamatif gingivitis vakalarının yaklaşık %50 si sadece dişetine lokalize olmakla birlikte etyolojiye bağlı olarak ağız mukozasının diğer alanlarındaki lezyonlar da dişeti bulgularına eşlik edebilir

Deskuamatif gingivitis vakalarının yaklaşık %75 i bir dermatoza bağlı olarak gelişir Skatrisyel pemfigoid ve liken planus dermatozlara bağlı gelişen vakaların %90 ını oluşturur. Bu şekilde gelişen vakalarda deri, göz ve genital bölge tutulumları tabloya eşlik edebilir.

Deskuamatif gingivitis tablosu oluşumuna neden olan hastalıklar ve durumlar � Liken Planus � Pemfigus Grubu Hastalıklar � Mukoz Membran Pemfigoidi � Bullöz Pemfigoid � Pemfigus Vulgaris � Sistemik Lupus Eritematosus � Kronik Ülseratif Stomatitis � Lineer İg. A Hastalığı � Dermatitis Herpetiformis � Graft Versus Host Hastalığı � İlaçlara Bağlı Lezyonlar � Eriteme Multiforme � Allerjik Kontakt Stomatitis ve Plazma Gingivitis Hücreli

Liken Planus �Ağız mukozasında oldukça sık rastlanılan bu kronik hastalık, daha çok kadınlarda ve erişkinlerde görülür. � Etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte klinik ve morfolojik görünümü lokalize otoimmün bir hastalık olduğunu göstermektedir

�İlaçlar, � kontakt hipersensitivite reaksiyonları, �ağızda kullanılan kimyasallar, � viral veya bakteriyel enfeksiyonlar bu otoimmün yaralanmanın başlamasında etkili olabilir. Diğer otoimmün hastalıklarla sık birlikteliği söz konusudur.

Klinik olarak heterojen görünümlere sahiptir, � retiküler, � papüler-plak, � atrofik, � keratotik-hipertrofik, � eroziv, � ülseratif ve � vezikülobüllöz formlar görülebilir. Retiküler tip sıklıkla asemptomatiktir ve beyaz çizgisel lezyonlar halinde (Wickham çizgileri) görülür. Dilde görülürse papilla atrofisi oluşturan keratotik plaklar halindedir.

�Dişetlerinde yaygın olan eroziv ve büllöz formlar ise kırmızı ve ağrılı semptomatik lezyonlar halindedir. � Atrofik, eritemli, lezyon merkezinde ülser bulunabilen alanlar ve çevrede ince beyaz çizgiler halinde olabilir. � Dişetlerinde oluşan lezyonlar klinik olarak deskuamatif gingivitis görünümündedir.

Eroziv liken planus

Eroziv liken planus

Liken planus-Hıperkeratozla karakterize(Bazal hücrelerde dejenerasyon. Bazal membran kalın)

Liken planus- Bazal membranda fibrin birikimi

Deskuamatif gingivitis oluşturan lezyonun eroziv etyolojisini kesin olarak anlamak için biyopsi alınmalı ve immün kompleks birikimini araştırmak için immünfloresan çalışma yapılmalıdır

Liken planus ve müköz membran pemfigoidinin ortak klinik ve histopatolojik yönlerini taşıyan ve “liken planus pemfigoides” olarak adlandırılan tutulumdan da söz edilmektedir

�Liken planus vakalarında epitelde kalınlaşma ve hiperkeratoza bağlı olarak tabloya Candida enfeksiyonları da eklenebilir. � Ağrı ve yanma gibi semptomatik liken planus olgularında eklenen Candida enfeksiyonu şikayetleri artırabilmektedir. �Liken planusta, ülserasyon ve vezikül oluşumu bulunabilir.

�Klinik veriler ile histolojik bulgular birlikte kullanılarak tanı konulur. � Nonsteroidal ilaçlar, antihipertansifler ve diğerleri liken benzeri mukozal lezyon oluşturabilir � Liken planusun premalign bir lezyon olduğu düşünülmektedir. Ancak risk düşüktür. �Özellikle sigara içenlerde liken planus zemini, tümör için riski artırmaktadır.

Likenoid lezyonların tedavisi �Lezyonların spesifik bir tedavisi yoktur. Topikal steroid uygulamaları en sık kullanılan tedavi yöntemidir. � Eroziv ve semptomatik lezyonlarda, şikayetlerin giderilmesinde topikal tedavilere ek olarak sistemik kortikosteroid tedavisi de uygulanabilmektedir.

Pemfigus grubu hastalıklar Mukoz membran pemfigoidi: �Muköz membran pemfigoidi, mukoza epitellerinde bazal membran bölgesinde ayrılma bulunan kronik, vezikülobullöz otoimmün hastalıktır. � Pemfigoidler, pemfigus grubu hastalıklar içinde en sık görülenleridir

Müköz membran pemfigoidinin klinik ve histomorfolojik benzer özellikler gösterebilen büllöz pemfigus, skatrisyel pemfigus ve herpes gestationis ile aynı hastalığın farklı görünümü olduğu kabul edilmektedir

Mukoz membran pemfigoidi (bazal membran boyunca C 3 depoziti izlenmektedir)

�Skatrisyel pemfigoidde gözde palpebral ve bulbar konjuktivada skatris bırakan yaralanmalar körlüğe yol açabilir �Sadece ağız mukozası tutulumu olanlarda oral müköz membran pemfigoidi terimi kullanılabilmektedir.

Skatrisyel pemfigoid

Muköz membran pemfigoidi (gingival)

�Oral mukozada, özellikle dişeti, yanak ve yumuşak damakta sık olarak görülürken � konjuktiva, burun, farenks, larenks, ösofagus, vulva, vajen, anus penis gibi mukozal dokularda ve � bazen deride de lezyonlar oluşabilir.

�Histopatolojisinde; epitel subepitelyal bağ dokusundan ayrılmıştır � Lezyonların seyri oldukça değişiktir. Sık tekrarlar, bazen uzun klinik remisyonlar oluşturabilir. � İlaçlara bağlı olanların dışındaki vakalarda tam kür görülmez.

Muköz membran pemfigoidi (Epitel doku bazal tabaka hücreleri ile birlikte ayrılmış)

�Histolojik bulgular da oral mukoz membran pemfigoidindeki gibidir. � Klinik ve mikroskopik bulguların benzerliği nedeniyle bu iki antite aynı hastalığın varyasyonları olarak kabul edilir �Histopatolojisinde; epitel, subepitelyal bağ dokusundan ayrılmıştır

�Tedavide sistemik immünsüpresif tedavi uygulanır. �Genellikle prednisolon kullanılır, skatris var ise diğer immünmodulatör ilaçlar kullanılır. �Tedaviyi takiben spontan remisyon görülebilir. Büllöz pemfigus paraneoplastik olarak ve ilaç kullanımlarına bağlı olarak da meydana gelebilir

Büllöz pemfigoid: �Klinik ve immünolojik bulguları oral mukoz membran pemfigoidine benzer. � Yaşlılarda sık görülür. � Deri bulguları ön plandadır Mukozal lezyonlar olguların 1/3’ünde bulunur.

Büllöz pemfigoid

Pemfigus vulgaris � Deri ve mukozaları tutan, otoimmün büllöz bir hastalıktır. Hastalık 50 yaş üstü bireylerde daha sıktır. Vezikülobüllöz ağız hastalıkları içinde en ciddi olanıdır. � Epitel üzerine hafif basarak sürtme ile epitelde kolayca ayrılma ve bül oluşumu Nikolski bulgusu olarak adlandırılır ve pemfigusun tipik özelliğidir � Mukoza ve birlikte deri tutulumu olan olgularda ağız lezyonları hastalığın ilk bulgusunu oluşturur

� Ağrılı, multipl ülserler vardır. Pemfigus vulgaris en sık ve en şiddetli olanıdır ve epitelde bazal tabakanın üzerinde ayrılma vardır �İlaçlar, enfeksiyonlar, mukozal ülserler ve neoplaziler hastalığın başlamasında etkili olabilir.

� lezyonlar; özellikle sert damak, dudak, bukkal bölge ve dil ventrali ile dişetlerinde görülür. Sadece dişetlerinin tutulması nadirdir, deskuamatif gingivitis görünümü oluşturan multipl, ülsere ve kanamalı lezyonlar görülür. Lezyonlar vezikül ve bül halinde başlar ancak kısa sürede rüptüre olduğu için bu evre farkedilmeyebilir

Pemfigus vulgaris (Oral mukozal lezyon)

Pemfigus vulgaris (Dişeti lezyonu)

Pemfigus vulgaris: Bazal tabaka ve bazal lamina bağ dokusuna bağlı) (Zank hücreleri)

Pemfigus vulgaris: intercellüler Ig. G birikimi

�Tedavisinde sistemik steroidler veya azothiopirin, siklosporin ve siklofosfamis gibi immünsupresifler kullanılır.

Sistemik lupus eritematozus � Çok sayıda organ ve dokunun tutulduğu, tipik bir otoimmün hastalıktır. Özellikle; böbrek, deri, mukoza, seröz yüzeyler ve eklemleri tutar � Deride, yüzde malar bölgelerde, güneş ışığı ile artan, kelebek tarzında, kırmızı eritemlerin bulunması ve artritik şikayetler en sık semptomlardır. � lupus eritematozusda ağız bulguları %36 civarında görülür

Sistemik lupus eritematosus

Lupus eritematosus

� Sistemik lupus eritematozusda ağızda; olguların % 20 -50 kadarında, sert damak, yanak ve dişetlerinde likenoid lezyonlar görünümünde, bazen düzensiz sınırlı ülserasyonlar, eritemler, hiperkeratotik alanlar görülebilir. � Olgularda Candida infeksiyonu (%50) sıktır � Dişeti tutulumlarında klinik ve histopatolojik ayırıcı tanısında eroziv liken planus önceliklidir

� Lezyonlar; ülsere, atrofik, eritemli plaklar halinde ve ağrılıdır. �Sistemik tedaviler, ağız bulgularını kısmen azaltır. � Lupus tedavisinde Candida tedavisi uygulanmalıdır, daha sonra ise topikal steroid uygulanır. � Kortikosteroidlere ek olarak gerekirse diğer immünsupresifler de kullanılabilir

Kronik ülseratif stomatitis � Öncelikle kadınlarda ileri yaşlarda görülen, kronik erozyon ve ülsere mukozal lezyonlarla seyreden bir hastalıktır. � Öncelikle yanak ve damak tutulumu vardır. Ağrılı ülsere alanların çevresi eritemlidir. Deskuamatif ginigivitis şeklinde dişeti tutulumları yapabilir. � Klinik ve histopatolojik olarak eroziv liken planusa benzerdir. Epitelde ayrılma bulunur. � Tedavide topikal veya sistemik steroid uygulanır, tedavi ile genellikle iyi cevap alınır

Kronik ülseratif stomatitis

Lineer Ig. G hastalığı �Öncelikle deriyi etkileyen büllöz bir dermatozdur. � Kadınlarda ve orta yaşta sıktır ve ACE inhibitörü kullanımları ile ilişkili olarak ortaya çıkabilmektedir �Genital bölge, gövde ve ekstremite derileri tutulumu eşliğinde ağız mukozalarında liken planus, pemfigus grubu hastalıklar ve lupus benzeri tutulum görülebilir

Lineer Ig. A hastalığı: Nadir daha cok kadınlarda görülür

�Histopatolojik olarak bül oluşumu ve epitelin bazal tabakasında çizgisel Ig. A birikimi vardır. � Müköz membran pemfigoidi ve skatrisyel pemfigoidde de bazalde Ig. A birikimi bulunabildiği için ayırım güçtür �Tedavide sulfon ve dapson kullanımı önerilir

Dermatitis herpetiformis �Gençlerde ve erkeklerde daha sık görülen hastalık glutenli gıdalarda bulunan gliadin hipersensitivitesine bağlı gelişen Çölyak hastalığının deri bulgusu olarak kabul edilmektedir. � Bazen deri lezyonlarına ağız tutulumu da eşlik eder. Ağızda vezikül ve büllerin parçalanması ile oluşan ağrılı ülserler görülür. Dişetlerinde deskuamatif gingivitis klinik görünümü oluşturur.

� Tedavide glutensiz gıda yenilmesi ve akut bulguların giderilmesi için dapson kullanılması önerilir

Greft versus host disease �Özellikle kemik iliği nakil hastalarında görülen, daha az oranda ise karaciğer nakilli hastalarda izlenebilen, graftın alıcıyı reddi ile oluşan özellikle deri ve mukozalarda lezyonlar yapan ciddi bir hastalıktır

Graft versus host disease

� Tümöral olaylar için yüksek doz kemoterapi ve radyasyon alan hastalarda normal lenfoid ve hematopoetik hücreler de tahrip olmaktadır. Bu bireylerde, transplantasyon ile aldıkları hematopoetik hücreler, HLA uyumu tam değil ise, konağın hücrelerine karşı immün reaksiyon gösterebilmektedirler.

�Mukoza epiteli sitotoksik T lenfositler ile atake olur ve epitel hücrelerinde apopitoz görülür �İmmünsupresif ilaçların ilave edilmeleri hastalık olasılığını azaltır. Oral ülserasyonlar için topikal steroidler ve immünsupresif ilaçlar kullanılır

İlaçlara bağlı oluşan lezyonlar � Ağızda ülser, eritematöz lezyon ve diğer mukozitlerin görüldüğü ilaçlara bağlı bu mukozal reaksiyonlara “stomatitis medikamentoza” da denilmektedir � Dişetleri bu tür lezyonlardan çok etkilenen bir bölümdür ve deskuamatif gingivitis görünümü oluşturabilir.

�Likenoid lezyonlar antimalaryal ilaçlar ve beta blokerler başta olmak üzere çok sayıda ilaca bağlı � Pemfigus benzeri reaksiyonlar ve deskuamatif gingivitis benzeri görünüm antibiyotikler ve antiinflamatuar ilaçlarla olabilir � Ülserler antineoplastik ilaçlar, topikal uygulanan ilaçlar ve antibiyotiklere karşı gelişebilir

Eritema mültiforme �Eritema multiforme; herpetik viral ve bakteriyel infeksiyonlardan sonra veya bazen ilaç kullanımları sonrası ortaya çıkan çok sayıda eritemli deri ve mukozal lezyonlar ile karakterlidir �Sebep olan ilaçlar arasında sulfonamidler, penisilinler, nonsteroidal antiinflamatuarlar, antikonvulsan ilaçlar sayılabilir ve kullanımından birkaç hafta sonra lezyonlar gelişir

Eritema multiforme

�Tedavide topikal veya sistemik steroidler kullanılır. � Stevens Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroz; eritema multiforme’nin daha şiddetli ve yaygın şeklidir

Allerjik kontakt stomatitis ve plazma hücreli gingivitis �Çok sayıda gıda maddesi, diş macunları, restorasyonda kullanılan materyaller, metaller, sakızlar, alışkanlık olarak ağızda tutulan maddeler ve dolgu maddeleri allerjik reaksiyon yapabilir. � Ancak mukozalarda allerjik reaksiyon oluşturmuş bir madde deride mutlaka reaksiyon oluşturur.

Plazma hücreli gingivitis