DESEQUILIBRIO ACIDO BASICO Enrique Boloa Introduccin Acidemia vs

DESEQUILIBRIO ACIDO BASICO Enrique Boloña

Introducción Acidemia vs. Acidosis Alcalemia vs. Alcalosis Henderson – Hasselbach: p. H = p. K + log HCO 3/H 2 CO 3 = 0. 03 x Pa. CO 2 El p. H es determinado por HCO 3/Pa. CO 2 Concentración de [H+]: [ H+] (n. Eq/L) = 24 x (PCO 2/HCO 3) Normal Pa. CO 2 = 40 (36 -44) Normal HCO 3 = 24 (22 -26) ○ Normal [ H+] = 40 n. Eq/L ○ Normal p. H = 7. 40 (7. 36 -7. 44)

Relación entre p. H y [H+] p. H [H] 7. 8 7. 75 7. 70 7. 65 7. 60 16 18 20 22 25 7. 50 7. 45 7. 40 7. 35 30 32 35 40 45 7. 30 7. 25 7. 20 7. 15 7. 10 50 56 63 71 79 7. 05 7. 00 6. 95 6. 90 6. 85 89 100 112 126 141

Desorden Primario Desorden Compensación Acidosis Respiratoria ↑ PCO 2 ↑ HCO 3 Alcalosis Respiratoria ↓ PCO 2 ↓ HCO 3 Acidosis Metabólica ↓ HCO 3 ↓ PCO 2 Alcalosis Metabólica ↑ HCO 3 ↑ PCO 2

Abordaje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Data es correcta? Acidemia o Alcalemia? Respiratorio o Metabólico? Compensación apropiada? Anion Gap? Δ Anion Gap? HCO 3? ΔHC 03? Delta Gap o Relación entre Δ HCO 3 and ΔAG? Diagnóstico/ Condición Clínica ?

Compensación Acidosis Metabólica (Formula de Winter) ○ Pa. CO 2 = 1. 5 (HCO 3) + 8 ± 2 Alcalosis Metabólica ○ Pa. CO 2 = 0. 9 (HCO 3) + 9 ± 2 Acidosis Respiratoria ○ Aguda: HCO 3= [(Pa. CO 2 – 40) / 10)] +24 ○ Crónica: HCO 3= [(Pa. CO 2 – 40)/ 3] + 24 Alcalosis Respiratoria ○ Aguda: HCO 3= [(40 - Pa. CO 2)/5 ] +24 ○ Crónica: HCO 3= [(40 - Pa. CO 2)/2 ] +24

Acidosis Metabólica Acumulación de Acidos Endogenos o Exogenos Pérdida de HCO 3

Anion Gap AG= Aniones no medidos – cationes no medidos AG= Na – (Cl + HCO 3) Normal <12 En condiciones normales: Aniones no medidos ( proteinas, fosfatos, sulfatos, ac orgánicos) son mayores que los cationes no medidos (potasio, Ca, Mg) Hipoalbuminemia: AG observado + 2. 5 [4. 5 – Albumina(g/dl)] 2. 5 a 3 por cada ↓ 1 g/dl de albumina

AG disminuido Paraproteinemias Hipoalbuminemia Hiponatremia Hiperkalemia Hipercalcemia Litio Hipermagnesemia

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Acidosis Metabólica con AG Por cada ↑ AG debe de existir el mismo cambio en el HCO 3 ↓ Solo se aplica en los desequilibrios simples (si no… es uno trastorno mixto) △Gap= (AG - 12) – (24 - HCO 3 ) ○ DELTA GAP △ Gap debe de ser 0. △ AG = △ HCO 3 △ AG = AG observado – 12 △ HCO 3 = 24 - HCO 3 observado Si el △ HCO 3 = △ AG : Acidosis Metabólica con AG (SIMPLE)

Acidosis Metabólica con AG Si el △ HCO 3 > △ AG : Acidosis Metabólica con AG + Acidosis Metabólica sin AG Si el △ AG > △ HCO 3 : Acidosis Metabólica con AG + Alcalosis Metabólica

CAUSAS: Acidosis Metabólica con AG Acidosis Láctica Cetoacidosis Diabetes Alcohol Inanición Uremia/ Insuf. Renal Intoxicación INH Salicilatos Methanol Ethylene Glycol Paraldehyde

CAUSAS: Acidosis Metabólica sin AG Pérdidas GI Diarrea Ileostomía/ Colostomía (proximal) Desvio Ureteral (Ureterosimoidostomia) Fístulas Pancreáticas Pérdida Renal de HCO 3 Acidosis tubular renal (ATR) proximal Inh. de Anhidrasa Carbónica Enfermedad Renal Tubular Necrosis tubular aguda ATR distal Enf. Tubulointersticial crónica Hipoaldosteronism (ATR IV) Farmacológica Cloruro de amonio Hiperalimentacion Acidosis Dilucional

Abordaje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Data es correcta? Acidemia o Alcalemia? Respiratorio o Metabólico? Compensación apropiada? Anion Gap? Δ Anion Gap? HCO 3? ΔHC 03? Delta Gap o Relación entre Δ HCO 3 and ΔAG? Diagnóstico/ Condición Clínica ?

Pregunta 1 ○ 55 años M con DM es admitido por pancreatitis severa. Se le coloca un dren guiado por TAC en probable absceso pancreático. Examenes de laboratorio: ○ Suero: Na=145, HCO 3=10, Cl=125 Orina: Na=56, K=10, Cl=56 La causa más probable de esta acidosis es: ○ a. ○ b. ○ c. ○ d. Acidosis Renotubular Fístula Pancreatoenterica Cetoacidosis Diabética Acidosis Láctica

Acidosis Metabólica sin AG l AG URINARIO= ( Na + K ) – Cl l Por pérdida de bicarbonato via: GI : ○ AG urinario es NEGATIVO Renal: ○ AG urinario es POSITIVO

Pregunta 1 ○ 55 años M con DM es admitido por pancreatitis severa. Se le coloca un dren guiado por TAC en probable absceso pancreatico. Examenes de laboratorio: ○ Suero: Na=145, HCO 3=10, Cl=125 Orina: Na=56, K=10, Cl=56 La causa mas probable de esta acidosis es: ○ a. ○ b. ○ c. ○ d. Acidosis Renotubular Fístula Pancreatoenterica Cetoacidosis Diabética Acidosis Láctica

Pregunta 2 70 M años s/p quimioterapia para cancer metastásico de estómago es transferido a la UCI por hipotension, fiebre y neutropenia. Durante su resucitación con fluidos IV desarrolla distrés respiratorio. Laboratorio: p. H 7. 31 Pa. CO 2 37 mm Hg p. O 2 78 mm Hg Na 142 m. Eq/L K 3. 5 m. Eq/L Cl 110 m. Eq/L Bicarb 18 m. Eq/L La explicación más probable de este desequilibrio es: a. Acidosis metabólica sin AG b. Acidosis metabólica con AG c. Alcalosis respiratoria y Acidosis metabólica con AG d. Acidosis metabólica sin AG y Acidosis metabólica con AG

Abordaje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Data es correcta? Acidemia o Alcalemia? Respiratorio o Metabólico? Compensación apropiada? Δ Anion Gap? Δ HCO 3? Delta Gap o Relación entre Δ HCO 3 and ΔAG? Diagnóstico/Condición clínica ?

Pregunta 2 70 M años s/p quimioterapia para cancer metastasico de estomago es transferido a la UCI por hipotension, fiebre y neutropenia. Durante su resucitacion con fluidos IV desarrolla distres respiratorio. Laboratorio: p. H 7. 31 Pa. CO 2 37 mm Hg p. O 2 78 mm Hg Na 142 m. Eq/L K 3. 5 m. Eq/L Cl 110 m. Eq/L Bicarb 18 m. Eq/L La explicacion mas probable de este desequilibrio es: a. Acidosis metabolica sin AG b. Acidosis metabolica con AG c. Alcalosis respiratoria y Acidosis metabolica con AG d. Acidosis metabolica con AG y Acidosis metabolica sin AG

Pregunta 3 78 M con colagenopatía, transplante renal y reciente amputación de pierna, es ingresada por fiebre y leucocitosis. El muñon se ve eritematoso. Se inicia antibióticos. A las 12 hrs desarrolla taquipnea y distrés respiratorio, por lo que es transferido a la UCI. Laboratorio: p. H 7. 07 Pa. CO 2 42 mm Hg p. O 2 85 mm Hg Na 137 m. Eq/L K 4 m. Eq/L Cl 108 m. Eq/L Bicarb 12 m. Eq/L Cr 2 mg/d. L Cuál es el desorden ácido básico? a. Acidosis metabólica sin AG b. Acidosis metabolica con AG c. Acidosis respiratoria y Acidosis metabólica sin AG d. Acidosis metabólica con AG, Acidosis metabólica sin AG y Acidosis respiratoria

Abordaje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Data es correcta? Acidemia o Alcalemia? Respiratorio o Metabolico? Compensacion apropiada? Δ Anion Gap? Δ HCO 3? Delta Gap o Relacion entre Δ HCO 3 and ΔAG? Diagnostico/Condicion clinica ?

Pregunta 3 78 M con colagenopatia, transplante renal y reciente amputacion de pierna, es ingresada por fiebre y leucocitosis. El muñon se ve eritematoso. Se inicia antibioticos. A las 12 hrs desarrolla taquipnea y distres respiratorio, por lo que es transferido a la UCI. Laboratorio: p. H 7. 07 Pa. CO 2 42 mm Hg p. O 2 85 mm Hg Na 137 m. Eq/L K 4 m. Eq/L Cl 108 m. Eq/L Bicarb 12 m. Eq/L Cr 2 mg/d. L Cual es el desorden acido basico? a. Acidosis metabolica sin AG b. Acidosis metabolica con AG c. Acidosis respiratoria y Acidosis metabolica sin AG d. Acidosis metabolica con AG, Acidosis metabolica sin AG y Acidosis respiratoria

Pregunta 4 60 años F se presenta con nausea, vómito y debilidad. Sensorio intacto. Signos vitales: PA 85/55 mm Hg FC 120/min FR 18/min Temp 36. 8˚C Examen: Mucosas secas, dolor abd difuso leve. Laboratorio: p. H 7. 48 Pa. CO 2 46 mm Hg Na 144 m. Eq/L K 3. 5 m. Eq/L Cl 100 m. Eq/L Bicarb 34 m. Eq/L Cuál es el desorden ácido básico? a. Alcalosis Metabólica b. Acidosis Respiratoria y compensación metabólica c. Alcalosis metabólica/ alcalosis respiratoria d. Alcalosis metabólica/ acidosis respiratoria e. Error de laboratorio

Abordaje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Data es correcta? Acidemia o Alcalemia? Respiratorio o Metabolico? Compensacion apropiada? Δ Anion Gap? Δ HCO 3? Delta Gap o Relacion entre Δ HCO 3 and ΔAG? Diagnostico/Condicion clinica ?

Pregunta 4 60 años F se presenta con nausea, vomito y debilidad. Sensorio intacto. Signos vitales: PA 85/55 mm Hg FC 120/min FR 18/min Temp 36. 8˚C Examen: Mucosas secas, dolor abd difuso leve. Laboratorio: p. H 7. 48 Pa. CO 2 46 mm Hg Na 144 m. Eq/L K 3. 5 m. Eq/L Cl 100 m. Eq/L Bicarb 34 m. Eq/L Cual es el desorden acido basico? a. Alcalosis Metabolica b. Acidosis Respiratoria y compensacion metabolica c. Alcalosis metabolica/ alcalosis respiratoria d. Acidosis metabolica/ acidosis respiratoria e. Error de laboratorio

Alcalosis Metabólica Depleción de Cloro (Hipovolemica) Sensibles a Cloro (Sol. Salina) Cloro Urinario <20 mmol/L Expansión de Cloro (Hipervolemica) Resistentes a Cloro (Sol. Salina) Cloro Urinario >20 mmol/L Pero uso de diuréticos alteran Cl urinario como marcador de volemia

Alcalosis Metabólica Depleción de Cloro/ Hipovolémica Perdida GI de H+ ○ Vómito, SNG, Diarrea, Adenoma Velloso Pérdida Renal de H+ Diuréticos Post-hipercapnia Carbenicilina

Alcalosis Metabólica Expansión de Cloro/ Hipervolémica Perdida Renal de H+ ○ Aldosteronismo Primario ○ Hipercortisolismo Primario ○ Hormonas Adrenocorticotrópicas Corticoesteroides Estenosis arterial renal Tumores secretores de Renina Hypokalemia Exceso de Bicarbonato ○ Sind. Leche –alcali ○ Sobredosis de Na. HCO 3 ○ Transfusiones Masivas

Pregunta 5 36 años M con perdida de conocimiento. Sin APP. Signos Vitales: PA 100/50 mm Hg FR 12/min FC 104/min Temp 37° C. Examen neurologico no focal, olor afrutado y dulzon de boca. p. H 7. 35 Pa. CO 2 44 mm Hg Na 136 m. Eq/L K 4. 0 m. Eq/L Cl 100 m. Eq/L Bicarb 25 m. Eq/L BUN 14 mg/d. L Cr 1. 8 mg/dl Glucose 90 mg/d. L Osmolalidad medida en suero 345 y postivo para cuerpos cetonicos. Cual es la causa de este desorden? a. Cetoacidosis diabetica b. Cetoacidosis alcoholica c. Ingestion de Isopropanol d. Ingestion de Methanol e. Ingestion de Ethylene glycol

Abordaje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Data es correcta? Acidemia o Alcalemia? Respiratorio o Metabolico? Compensacion apropiada? Δ Anion Gap? Δ HCO 3? Delta Gap o Relacion entre Δ HCO 3 and ΔAG? Diagnostico/Condicion clinica ?

Pregunta 5 36 años M con perdida de conocimiento. Sin APP. Signos Vitales: PA 100/50 mm Hg FR 12/min FC 104/min Temp 37° C. Examen neurologico no focal, olor afrutado y dulce de boca. p. H 7. 35 Pa. CO 2 44 mm Hg Na 136 m. Eq/L K 4. 0 m. Eq/L Cl 100 m. Eq/L Bicarb 25 m. Eq/L BUN 14 mg/d. L Cr 1. 8 mg/dl Glucose 90 mg/d. L Osmolalidad medida en suero 345 y postivo para cuerpos cetonicos. Cual es la causa de este desorden? a. Cetoacidosis diabetica b. Cetoacidosis alcoholica c. Ingestion de Isopropanol d. Ingestion de Methanol e. Ingestion de Ethylene glycol

Osmolalidad Es medible en suero o calculada l Calculada por fórmula: 2 x Na [or 2 x (Na + K)] + Glu/18 + BUN/2. 8 ○ e. g. Valores normales: Na: 140, Glu: 90, BUN: 14 ○ 280 + 5 = 290 (normal: 280 -295) l l Osm medida –Osm calculada: < 10 m. Osm/kg (normal) l Aumentada en ingestión de toxinas (alcoholes) y en Insuf. renal crónica (toxinas no identificadas) l AG normal y Gap Osmolal elevado en ingestión de Alcohol Isopropilco

Acidosis Respiratoria Obstrucción Vía Aérea Broncoespasmo, cuerpo extraño, apnea obstructiva, obstrucción de tubo ET Depresión centro respiratorio Anestesia, Narcóticos, Sedantes, ECV Producción de CO 2 Hipertermia, escalofríos, Carbohidratos Enfermedades NM GB, MG, Polymiositis, Toxinas, Medular Enfermedades Pulmonares Obstructivas, Restrictivas, Torax Inestable, SDRA, Neumotorax

Acidosis Respiratoria En la Acidosis Respiratoria Aguda El p. H ↓ por 0. 08 por cada 10 mm. Hg de ↑ PCO 2 El HCO 3 ↑ por 1 mmol/L por cada 10 mm. Hg de ↑ PCO 2 El HCO 3 ↑ por 4 -5 mmol/L hasta 30 -32 mmol/L Acidosis Respiratoria ○ Aguda: HCO 3= [(Pa. CO 2 – 40) / 10)] +24 ○ Crónica: HCO 3= [(Pa. CO 2 – 40)/ 3] + 24

Alcalosis Respiratoria Hipoxemia Pulmonares, Cardiacos, Altitud Enfermedades Pulmonares Enfisema, Edema Agudo, TEP Sobreventilacion Mecánica Estimulación Central Dolor, Psicogénica, ECV, Encefalopatía hepática, Sepsis, Fiebre, Salicilatos, Progesterona, Embarazo

Trastornos Mixtos Acidosis Respiratoria + Acidosis Metabólica Alcalosis Respiratoria + Alcalosis Metabólica Acidosis Respiratoria + Alcalosis Metabólica Alcalosis Respiratoria + Acidosis Respiratoria Acidosis Metabólica con Alcalosis Metabólica Paro CR Etanol, Metanol, Ethylene Glicol EPOC con CAD, Acidosis Láctica Insuf. Respiratoria con Insuf. Renal, diarrea, etc. Cirrosis con diuréticos o vómito Embarazo con vomito Sobreventilación en EPOC con diuréticos, SNG, vómito Hipokalemia severa Sepsis Salicilatos Insuf. Renal con ICC o Neumonía Insuf Hepática con Acidosis Láctica Uremia o CAD con vómito, SNG o diuréticos

Pregunta 6 30 años M alcoholico se presenta con nausea & vomito. Icterico, con agitacion y halucinando. Signos vitales: PA 105/70 mm Hg FR 22/min FC 110/min Temp 38° C. p. H 7. 48 Pa. CO 2 28 mm Hg Na 138 m. Eq/L K 3. 0 m. Eq/L Cl 80 m. Eq/L Bicarb 22 m. Eq/L Pa. O 2 100 mm Hg Cual es la causa de este desorden? a. acidosis metabolica/ alcalosis respiratoria b. alcalosis respiratoria c. alcalosis respiratoria/ alcalosis metabolica d. alcalosis respiratoria/ acidosis metabolica/alcalosis metabolica e. alcalosis metabolica

Abordaje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Data es correcta? Acidemia o Alcalemia? Respiratorio o Metabolico? Compensacion apropiada? Δ Anion Gap? Δ HCO 3? Delta Gap o Relacion entre Δ HCO 3 and ΔAG? Diagnostico/Condicion clinica ?

Pregunta 6 30 años M alcoholico se presenta con nausea & vomito. Icterico, con agitacion y halucinando. Signos vitales: PA 105/100 mm Hg FR 22/min FC 110/min Temp 38° C. p. H 7. 48 Pa. CO 2 28 mm Hg Na 138 m. Eq/L K 3. 0 m. Eq/L Cl 80 m. Eq/L Bicarb 20 m. Eq/L Pa. O 2 100 mm Hg Cual es la causa de este desorden? a. acidosis metabolica/ alcalosis respiratoria b. alcalosis respiratoria c. alcalosis respiratoria/ alcalosis metabolica d. alcalosis respiratoria/ acidosis metabolica/alcalosis metabolica e. alcalosis metabolica

Pregunta 7 15 años M ingresa por Emergencia luego de convulsión. Tiene otro episodio en emergencia. Se realiza una Gasometría inmediatamente después. Se le administra 200 m. Eq de Na. HCO 3. Inicial 2 hr Na 140 146 K 4. 0 3. 5 Cl 105 100 HCO 3 10 36 p. H 7. 02 7. 60 PCO 2 40 37 1. Cual es el trastorno A-B inicial? Etiologia? 2. Compensacion? 3. Cual es el trastorno A-B a las 2 hrs? Etiologia?

1. Acidosis Metabólica AG 25 Convulsiones-Acidosis Láctica 2. PCO 2 = 1. 5 (10)+8 =23 PCO 2 de 40 Acidosis Respiratoria 3. Alcalosis Metabolica Regeneracion hepatica de Bicarbonate a partir del lactato Infusion de Na. HCO 3 200 m. Eq/ para 30 L de Agua Corporal Total (50 kg)= 6. 7 m. Eq/L HCO 3 de 10 a 16. 7 m. Eq/L.

Pregunta 8 68 F diarrea profusa de 1 semana. Ex Fisico: Deshidratada, sin edema, mucosas secas. PA 100/60, FC 114. Se confirmo Enteritis por Salmonella. Dia 1 Dia 2 Na 133 137 Orina Dia 1 K 2. 5 4. 2 p. H 5. 0 Cl 118 114 Na 16 HCO 3 5 13 K 14 Cr 3. 5 2. 5 Cl 68 p. H 7. 24 7. 51 PCO 2 12 17 1. Cual es el trastorno A-B en dia 1? 2. Causa de la Acidosis Metabolica? 3. Compensacion?

1. Acidosis Metabolica Sin AG Hipokalemica Diarrea, o ATR tipo I o II, Na. CL (Hiper. Cl) 2. AG Urinario (Na + K) –Cl 30 -68= -38 AG Urinario NEGATIVO= GI, Diarrea 3. PCO 2 = 1. 5 (5) +8= 16 PCO 2 encontrado de 12 Alcalosis Respiratoria

Pregunta 9 58 F Gastroenteritis por 2 dias, viene por dolor toracico por 2 hrs. Obesa, DM tomando Metformina y usando Insulina. PA 72/44, FC 120, FR 28, estertores bilat, fria y diaforetica. ECG con elevacion segmento ST anterior. Na 134 p. H 7. 41 K 5. 9 PCO 2 14 Cl 92 Pa. O 2 52 HCO 3 8 C. Cetonicos Mod BUN 35 Creat 1. 8 Gluc 520 1. Error de Laboratorio? 2. Trastorno A-B? Etiologias? 3. Algun otro trastorno?

1. [H+]= 24 x PCO 2/ HCO 3 24 x 14/8= 42 2. Acidosis Metabolica con AG Compensacion, PCO 2 = 14 Cetoacidosis + Acidosis Lactica 3. Delta AG 1. 2. 3. 4. AG 34 (de 12) ∆AG = 22 ∆HCO 3= 16 Alcalosis Metabolica (∆AG > ∆HCO 3)

Pregunta 10 35 M traido a Emergencia en coma. Debilidad progresiva por 2 meses segun familiares. PA 110/60, FC 100, FR 36, reflejos tendinosos disminuidos. Na 135 p. H 6. 88 K 1. 5 PCO 2 40 Cl 118 Pa. O 2 62 HCO 3 7 1. Trastorno A-B? Etiologia? 2. Otro trastorno A-B? Etiologia? 3. Tratamiento? ORINA p. H 6. 5 Prot 1+ GS 1. 012

1. Acidosis Metabolica sin AG (10) Con Hipokalemia: ATR I y II, Diarrea, Uretero- enterostomias p. H urinario inapropiadamente elevado (6. 5) 2. Acidosis Respiratoria Compensacion: PCO 2 de 18 Enfermedad NM 3. KCL 1. Intubacion y ARM

La ULTIMA! 54 F Diabética, con 4 días de Fiebre, escalofrios, mialgias, diarrea. PA 84/50, FC 118, FR 40. Distresada, deshidratada, sin edema. Abdomen distendido, firme y doloroso. BUN 38 Hgb 15. 5 Creat 2. 4 Leuc 22 mil Gluc 343 Plaq 102 mil Na 148 p. H 7. 29 K 4. 2 PCO 2 17 Cl 108 P 02 71 HCO 3 10 C. Cet neg Lactate 3. 0 1. Trastorno A-B? Etiologia?

Acidosis Metabólica Acidosis Láctica, Uremia ? Toxinas, CAD ∆AG >∆HCO 3= Acidosis Metabólica con AG + Alcalosis Metabólica Alcalosis Respiratoria

GRACIAS