Desenredando la madeja en el diagnstico de la

Desenredando la madeja en el diagnóstico de la demencia Concepción Ferreiro Argüelles, Juan Guzmán de Villoria**, Eva López Valdés*, María de Toledo Heras*, Juan Luis Cervera Rodilla, Icíar Avilés Ramos* Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid. ** Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid Radiodiagnóstico y Neurología*.

Objetivos • Describir los hallazgos característicos por imagen de los distintos tipos de demencia. • Correlacionar los hallazgos por imagen de cada proceso con su base estructural.

Demencia: revisión del tema • Entidad clínica con múltiples etiologías • Deterioro progresivo de las funciones corticales superiores que hace fracasar al paciente en su vida diaria. • Perdida global de memoria, personalidad, lenguaje, capacidad ejecutiva…. • Mayor prevalencia con el envejecimiento. • Problema cada vez más importante en los países desarrollados.

Imagen en estudio de demencias • En situaciones ideales RM volumétrica y espectroscopía. • En la realidad TC y/o RM con objetivo fundamental de excluir causas tratables de demencia y de identificar patrones sugerentes de distintas entidades.

¿Cómo clasificarlas? Por su etiología Con un nombre en relación con la enfermedad Por su Anatomía patológica Con un nombre propio sonoro Por la localización de la atrofia O. . !mejor!, ¡cada una de una forma distinta!

Lista de enfermedades neurodegenerativas • • • Enfermedad de Alzheimer Demencia con cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal Demencia mixta (multi-infarto y E. de Alzheimer) Enfermedad de Parkinson Atrofia Multisistémica Parálisis supranuclear progresiva Degeneración córticobasal Esclerosis lateral amiotrófica. Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob.

Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer Presentación clínica • Es la causa más frecuente de demencia suponiendo el 60 -90% de los casos. • Mujeres (2: 1) aumento exponencial al aumentar la edad de la población. • Predomina la pérdida de memoria progresiva. • Asocia fallos en el lenguaje, capacidad ejecutiva, personalidad y alteraciones conductuales (apatía, depresión, agitación. . ). • Fracaso en las actividades de la vida diaria.

Enfermedad de Alzheimer Anatomía patológica • Depósito de beta-amiloide (placas seniles) • Depósito de proteina tau (ovillos neurofibirlares). • Pérdida neuronal. • Sigue un distribución topográfica establecida: Inicio en hipocampo y lóbulo temporal medial, posterior progresión a resto del lóbulo temporal, lóbulo frontal, sistema límbico y corteza asociativa.

Enfermedad de Alzheimer RM • Atrofia cerebral difusa, con predominio en los lóbulos temporales regiones mediales – Dilatación del asta temporal superior a 3 mm de diámetro – Dilatación de la cisura coroidea – Atrofia hipocámpica-parahipocampica – Atrofia amígdala

Enfermedad de Alzheimer RM A B Axial T 2 (A) y Coronal FLAIR (B). Marcada atrofia en las regiones temporal medial derecha.

Demencia con cuerpos de Lewy

Demencia con cuerpos de Lewy • Segunda causa más frecuente de demencia tras la enfermedad de Alzheimer. • Caracterizada clínicamente por alucinaciones visuales, fluctuación en el nivel de conciencia y parkinsonismo. • La demencia suele ocurrir de forma concomitante o ligeramente antes del desarrollo de los signos parkinsonianos.

Demencia con cuerpos de Lewy Anatomía patológica • Sinucleinopatía: Cuerpos de Lewy de sinucleina en la corteza. • Cuerpos de Lewy similares a la Enfermedad de Parkinson, aunque se extienden a corteza. • Se solapa clínica y anatomopatológicamente con la demencia asociada a la EP. • Además en la muchos casos asocia características anatomopatológicas de Enfermedad de Alzheimer.

Demencia con cuerpos de Lewy Medicina nuclear • SPECT-glucosa: Hipometabolismo parieto -temporal y occipital. • DAT scan: Hipocaptación presináptica (similar a Enfermedad de Parkinson, diferente a Enfermedad de Alzheimer). • SPECT-IBZM: Captación dopaminérgica postsináptica normal (Similar a Enfermedad de Parkinson, diferente a Parkinsonismos atípicos (PSP, DCB. . . )

Demencia con cuerpos de Lewy 99 m. Tc-sestamibi SPECT. Disminución significativa de la perfusión en la corteza parieto-occipital. 123 I- DAT SCAN. Baja captación de dopamina en los ganglios basales, fundamentalmente derechos.

RM demencia con cuerpos de Lewy A C B * D Sagital T 1 (A), paramedial Sagital T 1 (B), Coronal FLAIR (C) y Axial T 2 (D). Atrofia supratentorial de predomino en lóbulo occipital (*) y parasilviana. Las áreas temporales mediales están respetadas (flechas en C) *

Demencia fronto-temporal Variante Comportamental Variante Semántica Afasia no fluente progresiva

Demencia fronto-temporal • Éste término se emplea para catalogar a los pacientes con atrofia cortical localizada en los lóbulos frontales y/o temporales. • Tres variantes: – Variante comportamental (40%) – Variante Semántica (20%) – Afasia no fluente progresiva (20%)

Demencia frontotemporal Anatomía patológica • Depósitos de proteina Tau y tinciones positivas para ubiquitina. • Pérdida neuronal frontal y temporal anterior severa, microvacuolización y gliosis secundaria. • Cuerpos de Pick intraneuronales en el 15% de los casos

Demencia fronto-temporal Variante comportamental • Clínica – Conductas peculiares: hiperoralidad, hipersexualidad, carencia de preocupación personal, apatía y perseveraciones – Desviaciones de la personalidad – Conducta social inapropiada – Rasgos psiquiátricos • Imagen – Atrofia de los lóbulos frontales y de la región anterior de los lóbulos temporales.

Demencia fronto-temporal Variante comportamental Axial FLAIR. Atrofia prominente de ambos lóbulos frontales, con discreto predominio del lado izquierdo.

Demencia fronto-temporal Variante semántica • Clínica – Dificultades para nombrar, comprensión de palabras, reconocer objetos, interacción entre palabras y significados… – El vocabulario operativo se reduce a términos simples – Memoria reciente intacta, con mayor afectación de la memoria remota • Imagen – Atrofia del lóbulo temporal más marcada que en la variante comportamental. El polo temporal y la circunvolución inferolateral están mas afectados que el hipocampo.

Demencia fronto-temporal Afasia no fluente progresiva • Clínica: – Inicio por dificultad para encontrar palabras, escasez del lenguaje que evoluciona al mutismo. Posteriormente aparece deterioro de otras áreas cognitivas (memoria, ejecución. . ) – Cambios del comportamiento menos evidentes • Imagen: – Atrofia temporal de la región silviana (no hipocámpica) – Circunvoluciones en “hoja de cuchillo”: atrofia de la circunvolución temporal superior con ensanchamiento de la cisura siliviana y atrofia insular.

Demencia fronto-temporal Afasia no fluente progresiva • Axial T 2 (A) y Coronal FLAIR (B). * * Axial T 2 (A) y Coronal FLAIR (B). Atrofia insular y giro temporales superiores (flecha) denominada en “hoja de cuchillo” con relativo respeto de hipocampos (*).

Demencia mixta: Multi-infarto + E. de Alhzeimer

Demencia multi-infarto • La demencia multi-infarto afecta a pacientes con HTA de larga duración y/o factores de riesgo de ateroesclerosis. • Clínicamente presentan cambios en la personalidad, labilidad emocional, disfagia y disartria (snd pseudobulbar) y/o datos de focalidad neurológica (parálisis incontinencia y ataxia) • En imagen se observan múltiples zonas de infarto en la sustancia blanca subcortical, profunda y en ocasiones en la sustancia gris.

Enfermedad de Parkinson

Enfermedad de Parkinson • Inicio asimétrico de bradicinesia, rigidez, temblor y/o inestabilidad en la marcha. • Demencia progresiva a lo largo de la evolución de la enfermedad en el 70% de los casos (Demencia asociada a Enfermedad de Parkinson). • Buena respuesta a fármacos dopaminérgicos

Enfermedad de Parkinson Imagen • La neuroimagen no suele ser útil en el diagnóstico de la EP • La RM sirve para descartar anomalías estructurales (hidrocefalia, tumor, infartos lacunares. . . ) • RM: estrechamiento o desaparición de la pars compacta de la sustancia negra en imágenes potenciadas en T 2 • RM fundamental en planteamiento de la cirugía del Parkinson.

Enfermedad de Parkinson ** RM axial T 2. Estrechamiento de la sustancia negra, pars compacta (flecha). Notese la hipointensidad del nucleo rojo (*) Axial T 2: Hipointensidad del lenticular y Atrofia cerebral moderada. Sagital T 1 (mismo paciente). Gliosis tras estimulación sub talámica (flecha)

Atrofia Multisistémica

Atrofia Multisistémica • Asociación de síntomas autonómicos (incontinencia, ortostatismo, estridor), piramidales, cerebelosos y/o parkinsonianos. • Enfermedad progresiva inicio en la edad adulta. • AMS-P: Parkinsonismo simétrico que no responde a levodopa. • AMS-C: Predominio de síntomas cerebelosos (ataxia, dismetría, nistagmus). • Anatomía Patológica: Pérdida neuronal y atrofia en vías olivopontocerebelosa y nigroestriada. • Inclusiones citoplasmáticas en glía con alfa-sinucleina, pero sin formar cuerpos de Lewy (propios de Enferemedad de Parkinson).

Atrofia Multisistémica Imagen • Atrofia multisistémica variante parkinsoniana – Hipointensidad del putamen en T 2 debido al depósito de hierro. Igual o más marcado que el que se ve en el envejecimiento normal en el pálido. – Se puede ver un anillo hiperintenso en el borde externo del putamen que se correlaciona con gliosis secundaria. • Atrofia multisistémica variante cerebelosa – Atrofia de la protuberancia, pedúnculos cerebelosos medios y cerebelo. – Hiperintensidad de señal en T 2 en las fibras transversas pontinas en forma de cruz (“hot cross bun”), pedúnculos cerebelosos medios y cerebelo.

RM Atrofia multisistémica Variante parkinsoniana: AMS-p A B A AMS-P. T 2 (A) y T 2*(B) axial RM. La hipointensidad del putamen se demuestra mejor en la secuencia eco de gradiente T 2.

RM Atrofia multisistémica Variante parkinsoniana AMS-P A B AMS-P. Coronal (A) y axial (B) imñagenes FLAIR. Ambos putamenes aparecen hipointensos debido al depósito de hierro. Ribete hiperintenso en el putamen debido a gliosis reactiva secundaria a la atrofia.

RM Atrofia multisistémica Variante cerebelosa: AMS-c A BB * C Sagital T 1 (A) y Coronal T 2 (B) Aplanamiento cara anterior de la protuberancia (flecha) y atrofia cerebelosa (vermis y hemisferica). Hiperintensidad de los pedúnculos cerebeloso medios (*). D Axial FLAIR (C) Atrofia de la protuberancia e hiperintensidad en forma de cruz (flecha) (“hot cross” bun). Aumento de los valores de ADC (D)

“Hot cross bun” A B Axial T 2 (A) Atrofia pontina y cerebelosa. Incremento de la señal en la fibras transversas pontina en forma de cruz (“hot cross bun” sign) Izquierda : Los “hot cross buns” reales. Bollos de la pascua judía decorados con azucar glacé en forma de cruz que dan nombre al signo en la literatura anglosajona (B).

Parálisis supranuclear progresiva

Parálisis supranuclear progresiva • Parkinsonismo simétrico que no responde a levodopa. • Inestabilidad en la marcha y caídas. • Parálisis de los movimientos oculares verticales y posteriormente horizontales. • Habla hipofónica y lenta, disfagia. • Demencia leve, cambios en la personalidad. • Distonía en cara, cuello o miembros. • Anatomía patológica: Atrofia subcortical y depósito de proteina tau (Relacionado con demencia frontotemporal).

Parálisis supranuclear progresiva Sagital T 1. Atrofia mesencefálica con afilamiento del borde superior, de aspecto cóncavo (flecha) (“signo del colibrí”). La parte superior de la placa cuadrigémina está adelgazada (*) hallazgo que se correlaciona con las anomalías en la mirada vertical de estos pacientes. Dilatación del tercer ventrículo (cabeza de flecha) *

Parálisis supranuclear progresiva Axial FLAIR: Marcada atrofia mesencefalica. El diámetro anteroposterior del mesencéfalo es menor de 17 mm. Dilatación de la cisterna interpeduncular

Degeneración córticobasal

Degeneración córticobasal • Fenómeno del “miembro fantasma” y pérdida de funciones corticales sensoriales, asimétrica. • Apraxia ideomotora • Parkinsonismo asimétrico • Ausencia de temblor y mala respuesta a LDopa son típicas de DCB y ayudan a diferenciarlos de l a enfermedad de Parkinson.

Degeneración córticobasal A B C D Axial T 2 (A), axial FFE T 1(B). Reconstructiones MPR Coronal y Sagital (C, D). Reconstrucción 3 D de la superficie cerebral (E). Atrofia asimétrica del giro pre y postcentral con afectación prominente de las regiones parasagitales. E

Degeneración córticobasal SPECT -IBZM DCB • Hipocaptación global en cuerpo estriado derecho e hipocaptación en putamen derecho • Traduce déficit de receptores postsinápticos con mayor afectación derecha

Esclerosis lateral amiotrófica

Esclerosis lateral amiotrófica • Enfermedad degenerativa de las neuronas motoras superiores. Afecta a médula espinal y vía córtico-espinal en toda su extensión • El hallazgo más frecuente es la hiperintensidad de señal en la vía córtico espinal asociada o no a atrofia o degeneración walleriana a lo largo de la vía córtico espinal o bulbo espinal, tronco, pedúnculos cerebrales, cápsula interna, corona radiada y corteza.

Esclerosis lateral amiotrófica Axial T 1 (A, B, C ); Coronal FLAIR e imagen de difusión. Hiperintensidad de señal en el la vía piramidal bilateral desde el brazo posterior de la cápsula interna (A) hasta los pedúnculos cerebrales (C, D).

Enfermedad de Creutzfeldt. Jacob

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob • Demencia poco frecuente con afectación a población más joven que la enfermedad de Alhzeimer, alrededor de la séptima década de la vida. • Causada por priones, trasmisible por material biológico • Demencia rápidamente progresiva y fatal que asocia síntomas motores, cerebelosos o mioclonías

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob Imagen • Hiperintensidad en T 2 simétrica y bilateral en ganglios basales, tálamo, corteza y sustancia blanca. • Con el tiempo se aprecia atrofia cerebral. • DWI: Cambios hiperintesos progresivos en el estriado y en la corteza cerebral.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob A B Axial FLAIR : Hiperintensidad de señal bilateral en ambos caudados, putámenes, pálidos (A) así como en el giro del cíngulo (B). C D Axial DWI MR: Hiperintensidad de señal en relación con restricción de la difusion en caudado, putamen y tálamo (C) y giro del cíngulo (D).

Resumen • Alzheimer • Frontotemporal – Comportamental – Semántica – Afasia Primaria Progresiva • Parkinson • AMS – parkinsoniana – cerebelosa Temporal medial … – Frontal anterior – Temporal anterior – Silviana, Giro Temporal superior. Sustancia negra … – hipointensidad putaminal – “Hot cross bun” • PSP • DCB Signo del colibrí Surco pre y post central parasagital • Lewy Occipital y parasilviana

Conclusiones • El papel actual de la imagen es principalmente la exclusión de las causas potencialmente tratables de demencia (vascular, amiloide, Hidrocefalia a presión normal …) • La RM en fases sintomáticas precoces rara vez es útil para apoyar el diagnóstico clínico • En fases avanzadas el conocimiento hallazgos característicos de cada proceso permite ayudar en el diagnóstico de las enfermedades neurodegenerativas.