DESDE LA PRACTICA CLINICA Dras Clara NIZ y

DESDE LA PRACTICA CLINICA Dras. Clara NIZ y Geaneli VILLAGRA Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria Julio 2009

CONTENIDOS Presentación Algunos conceptos y definiciones Discusión de un caso clínico ---20 ‘ Historia Natural de la Enfermedad Niveles de prevención Criterios de Frame-Carlson Control periódico en Salud Historia Clínica Para clínica – Criterios y la evidencia existente Pautas vigentes

CONCEPTOS Y DEFINICIONES POBLACIÓN ADULTA: población comprendida entre los 20 años y los 64 años PREVENCIÓN: Primaria Secundaria Terciaria CRIBADO: es la aplicación de un test o prueba para detectar una enfermedad o condición potencial a personas asintomáticas

PROMOCIÓN DE LA SALUD “es el conjunto de actividades dirigidas al individuo, cuyo objetivo es cambiar las conductas o modificar el entorno en un sentido positivo, orientado a aumentar el nivel de salud”. Este concepto lo podemos aplicarlo tanto a nivel individual, familiar o comunitario.

EL MÉDICO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN CUMPLE UN ROL CENTRAL EN CUANTO A LAS PRÁCTICAS PREVENTIVAS EN TODOS LOS GRUPOS ETARIOS. LA PREVENCIÓN DEBE ESTAR PRESENTE EN TODA INTERVENCIÓN DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Y SU IMPLEMENTACIÓN DEBE ABORDARSE DESDE UN PUNTO DE VISTA METODOLÓGICO Y CIENTÍFICO ESTRICTO

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD- NIVELES DE PREVENCIÓN LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN - MODIFICADO 07 Período Prepatogénico Período Patogénico Rehabilitación Prev terciaria Reinser. Social Muerte Secuelas INDIVIDUO Complicaciones Signos y Síntomas Específicos Signos y Síntomas Inespecíficos Horizonte Clínico Detección precoz DETERMINANTES de la SALUD Prev prim Promoción Protec. específica Tto. Oportuno Promoción S E T A P A C L Í N I C A E T A P A S U B C L Í N I C A

CRITERIOS DE FRAME Y CARLSON CAUSA COMUN DE MORBIMORTALIDAD (enfermedad prevalente) DETECTABLE EN ETAPA PRESINTOMÁTICA LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEBEN SER EFECTIVAS Y EFICACES (sensibilidad y especificidad aceptables) EL TRATAMIENTO TEMPRANO DEBE SER MEJOR QUE EN LA ETAPA SINTOMÁTICA EL DAÑO POTENCIAL DE LA INTERVENCIÓN DEBE SER MENOR QUE EN EL TRATAMIENTO NO PRECOZ

SUBDIVISION EN GRUPOS

CASO 1 Mujer de 48 a, Empleada domestica, divorciada, 2 hijos. Concurre a policlínica de Las Piedras Solicitando: ” Doctor quiero prevenir cualquier problema de salud que pueda tener. Por favor, hágame un chequeo bien completo”. . . Si usted fuera al medico tratante que recibe a la Sra. : • ¿Que datos de la Historia Clínica y del Ex Físico le interesa conocer de la paciente? • ¿Solicitaría paraclínica? Fundamente su respuesta • Si en su exploración no identifica ninguna anormalidad ¿Que le comunicaría a la Sra. ? • Cuándo Usted le controla la P. A a la Sra. ¿en que nivel de prevención esta actuando?

CASO 2 Viene a la consulta de policlínica un hombre de 58 años taxista, fumador. Que hace 15 días episodio de esguince de tobillo con buena evolución, concurre a control para reintegro laboral 1 -Si usted es el medico que lo recibe ¿Qué considera importante indagar en la H. C? Fundamente su respuesta 2 -¿Conoce las exigencias pautadas en Uruguay para otorgar el Carne Salud? Enumérelas 3 -¿Qué recomendaciones le haría?

NO SOLO DEBEMOS ESFORZARNOS POR HACER ADECUADOS DIAGNOSTICOS CON ESE MISMO ESFUERZO DEBEMOS ANTICIPARNOS A LOS POSIBLES PROBLEMAS DE SALUD DE LAS PERSONAS

CONTROL PERIÓDICO EN SALUD Objetivo Detección oportuna de patologías prevalentes para edad/sexo Identificar posibles factores de riesgos Lograr modificaciones en hábitos y/o comportamientos antes de que ocasionen un daño o enfermedad Ventajas Persona/familia/sistema de salud (costo, resultados, calidad de vida) Oportunidad No debemos desaprovechar los encuentros episódicos de los individuos al Sistema Salud En el PNA debe plantearse como una prioridad, potenciando el CPS, mediante la utilización de distintas estrategias

BARRERAS PARA LA PREVENCIÓN DEL MÉDICO Formación del medico orientado a lo curativo Poca credibilidad en los logros de las prácticas preventivas Poca motivación e incentivo $/escaso tiempo Principio de auto referencia “si no adelgazo yo… DEL PACIENTE Y SU FAMILIA Conceptos de la salud y del autocuidado Consultas tardía o postergada al medico Recibe información contradictoria SISTEMA DE SALUD

CÓMO AFRONTAR LA PREVENCIÓN Evaluar siempre la angustia preexistente al añadir una recomendación que le creará más angustia. Regla de oro: No se debe plantear más de un problema en una consulta (Alcohol+Tabaco). Valorar el grado de ansiedad que vive la persona (se le recomienda el abandono de prácticas “agradables”). Es importante que seamos capaces de transmitir el cambio para ganar más calidad de vida. No culpabilizar si no se acepta

¿QUÉ DEBEMOS SABER DE LAS PERSONAS?

QUE DEBEMOS CONOCER DE LAS PERSONAS? ESTILOS DE VIDA Hábitos, comportamientos, riesgo asumidos, autocuidado etc. MEDIO AMBIENTAL (entorno) Laboral, familiar , comunitario HERENCIA (no modificable) SERVICIOS DE SALUD (accesibilidad y oportunidad, modelos de atención, organización Sistema de salud , paradigmas, formación de RRHH )

PREVENCIÓN INTEGRADA A LA HISTORIA CLÍNICA EDAD SEXO OCUPACION HABITOS COMPORTAMIENTOS MITOS Y CREENCIAS HERENCIA AUTOCUIDADO PREVALENCIAS DE LAS PATOLOGÍAS

EXAMEN FÍSICO- OBJETIVOS DIAGNÓSTICOS 56% de los diagnósticos se logran con una buena entrevista , un examen físico correcto aumenta esa cifra a 73 % (SANDLER) AFIANZA LA RELACIÓN MÉDICOPACIENTE Trasmite al paciente sensación de cuidado y atención por parte del médico. (me pidió una cantidad de estudios y ni siquiera me examinó)

EXAMEN FÍSICO- ERRORES Descartar un diagnóstico solo por la ausencia de signos poco sensibles. Plantear de inicio un diagnóstico aun en ausencia de signos muy sensibles. Plantear de inicio diagnóstico poco probable por presencia de signos poco específicos. No plantear diagnóstico a pesar de la presencia de signos muy específicos

Sobrevalorarlo en comparación con la anamnesis Considerar que siempre debe ser completo y que es mejor. No realizar maniobras para las que hay evidencia de su utilidad (exploración agudeza visual, auditiva)

CRIBADO PESO DE LA EVIDENCIA

Cuando se implementan maniobras de rastreo es importante ser muy cuidadosos en manejar el nivel evidencia existente ya que estamos actuando sobre población sana. Es imprescindible antes de indicar una maniobra para detectar una entidad que está oculta considerar todos los aspectos enunciados arriba ( “ criterios de Frame y Carlson “ ) para estar seguros de que le vamos a hacer un bien al paciente.

No tiene sentido ( ¿ es ético ? ) detectar enfermos para decirles simplemente Ud. está enfermo pero no hay nada que deba o pueda hacer para modificar su condición. No es valido aumentar el periodo en que una persona se sabe enferma, sin que ello venga acompañado de beneficios para la resolución de tal problema de salud

CRITERIOS DE FRAME Y CARLSON CAUSA COMUN DE MORBIMORTALIDAD (enfermedad prevalente) DETECTABLE EN ETAPA PRESINTOMÁTICA LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEBEN SER EFECTIVAS Y EFICACES (sensibilidad y especificidad aceptables) EL TRATAMIENTO TEMPRANO DEBE SER MEJOR QUE EN LA ETAPA SINTOMÁTICA EL DAÑO POTENCIAL DE LA INTERVENCIÓN DEBE SER MENOR QUE EN EL TRATAMIENTO NO PRECOZ

ASPECTOS DE LA EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Evaluación de los beneficios: (Sensibilidad y Especificidad). 1. Eficacia de la prueba 2. Efectividad de la detección precoz 3. Beneficio añadido 4. Cumplimiento Evaluación de los efectos adversos: 1. Iatrogenia de las pruebas 2. Impacto del resultado 3. Etiquetaje (“labeling”). 4. Poca precisión del resultado. 5. Impacto en los servicios sanitarios

NUEVAS RECOMENDACIONES

Clasificación de la evidencia científica (modificado por Jovell) Fuerza de la Evidencia Nivel I. Tipo de diseño Condiciones de rigurosidad científica Meta-análisis de ensayos controlados y aleatorizados Análisis de datos individuales de los pacientes. Metarregresión. Megaanálisis. Diferentes técnicas de análisis. No heterogeneidad. Calidad de los estudios. Adecuada II. Adecuada Ensayo controlado y aleatorizado de muestra grande Evaluación del poder estadístico Multicéntrico. Calidad del estudio III. Buena a regular Ensayo controlado y aleatorizado de muestra pequeña Evaluación del poder estadístico. Calidad del estudio IV. Buena a regular Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado Controles coincidentes en el tiempo. Multicéntrico. Calidad del estudio V. Regular Ensayos clínicos no aleatorizados retrospectivos Controles históricos. Calidad del estudio • VI. Regular Estudio de cohortes Multicéntrico. Apareamiento. Calidad del estudio VII. Regular Estudio de casos y controles VIII. Pobre Series clínicas sin grupo control Estudios descriptivos Comités de expertos, conferencias de consenso IX. Pobre Anécdotas o casos clínicos Multicéntrico. Calidad del estudio Multicéntrico

RECOMENDACIONES DE DIFERENTES GRUPOS DE EXPERTOS PAPPS : Programa de Actividades Preventivas de Promoción de Salud CANADIAN TASK FORCE EE. UU DIFERENTES SOCIEDADE CIENTIFICAS Instituto Nacional de Lucha contra el Cáncer MSP diferentes guías

CAUSAS DE MORTALIDAD POR SEXO EN URUGUAY FEMENINO: 1. ECV – 39, 3 % 2005 2. Tumores malignos – 22, 1 % 2005 3. Trastornos mentales y del comportamiento – 3, 8 % 2005 4. Accidentes – 3 % 2005 MASCULINO: 1. ECV – 31, 3 % 2005 2. Tumores malignos – 24, 7 % 2005 3. Accidentes – 6 % 2005 4. Enfermedades respiratorias crónicas – 5 % Datos 2006 MSP/ Dpto. de Medicina Preventiva y Social

QUE DEBEMOS DETECTAR TOMA de PA ALTURA Y PESO GLICEMIA a partir de los 35 años cada tres años PERFIL LIPÍDICO en varones mayores de 35 años y en mujeres mayores de 45 años PAP MAMOGRAFÍA DETECIÓN DE SANGRE OCULTA EN HESES O SIGMOIDOSCOPÍA a partir de los 50 años. DETECCION DE DEPRESION HABITOS TOXICOS (Alcoholismo/tabaquismo otras) Riesgos asumidos

QUE VAMOS A RECOMENDAR ? Alimentación (F, V, Calcio mujeres) Ejercicio Prevención de Accidentes transito Prevención de Accidentes laborales Prevención de ETS Visita al odontólogo Inmunizaciones

CONTROVERSIAS

CÁNCER DE PRÓSTATA?

• Se encontró buena evidencia de que el rastreo con PSA puede detectar que el cáncer prostático temprano, pero evidencia inconsistente y poco concluyente en que la detección temprana mejore resultados de salud. • El rastreo se asocia a daños importantes, incluyendo resultados falso-positivos, ansiedad innecesaria, biopsias frecuentes, y las complicaciones potenciales del tratamiento de algunos cánceres que pudieron nunca haber afectado la salud de un paciente. • Se concluye que la evidencia es escasa para determinarse si los beneficios compensan los daños.

La Fuerza de Tareas no recomienda el uso de rutina de PSA como parte del exámen periódico de salud. Mientras que el PSA puede detectar más tempranamente el cáncer, se asocia con una considerable tasa de falsos positivos. Esto, combinado con la pobre evidencia que sostiene la eficacia de terapias subsecuentes y claras evidencias de riesgo considerable asociado con tales terapias, de manera que la implementación masiva de PSA podría exponer más hombres a beneficios inciertos pero a riesgos definidos. Por estas razones la Task Force recomienda que PSA sea excluído del Exámen Periódico de Salud (D Recommendation).

CÁNCER DE PULMÓN?

MUCHAS GRACIAS