DESCENTRALIZAO DA SADE NO BRASIL Diretrizes Prioritrias e

DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL: Diretrizes Prioritárias e Problemas de Implementação como Indutores das Relações Intergovernamentais Vanessa Elias de Oliveira (UFABC)

Argumento ■ A clássica frase de Lowi (1972): policies determine politics. ■ Aspecto específico das políticas públicas (policies), que é a sua implementação e os problemas dela decorrentes => relações intergovernamentais na saúde (politics). ■ Posiciono as diretrizes prioritárias e os problemas de implementação (policies) no centro da análise sobre o desenvolvimento das relações intergovernamentais (politics) na saúde. ■ Principais fases da descentralização da política de saúde no Brasil.

Argumento

Diretrizes prioritárias ■ Pressuposto: as políticas públicas são guiadas por diretrizes prioritárias que, por sua vez, norteiam as subpolíticas, programas e mudanças incrementais dela decorrentes. ■ Hall (1993) identificou três tipos distintos de mudanças: – as de “primeira ordem”: ajustes pontuais em instrumentos; – as de “segunda ordem”: mudanças em um conjunto de instrumentos; – e as de “terceira ordem”: mudanças nos próprios objetivos da política. ■ Howlett e Ramesh (2003) complementam o argumento de Hall => quatro tipos de mudanças possíveis nas políticas:

Diretrizes prioritárias Nível de generalidade do conteúdo da política pública Elemento afetado da política pública Conceito/política Prática/programa Fins Objetivos da política Especificidades do programa Meios Tipos de instrumento Componentes do instrumento Fonte: Howlett e Ramesh (2003), adaptado a partir de Hall (1993)

Diretrizes prioritárias ■ Fases e as mudanças nas diretrizes prioritárias das políticas, que: § envolvem alterações profundas (mas não necessariamente bruscas, como em Hall) na política pública e seus principais instrumentos de implementação; § acontecem em contextos de superação dos principais problemas de implementação da diretriz prioritária antecedente.

Problemas de implementação ■ Cline (2000) compara dois modelos analíticos relacionados aos problemas de implementação. ■ O primeiro, chamado de “modelo comunicacional” (communication model – CM) => problemas organizacionais, especialmente relacionados as falhas de comunicação, que levam a problemas de implementação. ■ O outro modelo é o “arcabouço do regime de implementação” (implementation regime framework – IRF) => problemas de implementação decorrem da dificuldade de se gerar a cooperação necessária entre os atores da implementação (contextos federativos). ■ “a principal tarefa da implementação é criar um contexto que induz os participantes a cooperar na presença de conflito de interesses” (p. 556).

Fases da Descentralização da Saúde ■ Fases da descentralização da política de saúde no Brasil: respostas institucionais adotadas frente aos problemas de implementação de cada momento do SUS geraram novos padrões de relações intergovernamentais. ■ As fases da descentralização não são explicadas unicamente por definição de novas regras institucionais em conjunturas críticas (OUVERNY e FLEURY, 2017), mas pela superação dos problemas de implementação da política.

Fase da “descentralização autonomista” ■ Diretriz prioritária: descentralização dos serviços de saúde e a municipalização dos serviços de atenção básica. ■ Falta de clareza sobre o papel de cada ente federado | ampla autonomia dos entes. ■ Principais regras: – NOB 01/91 – repasses por serviço prestado; – NOB 01/93 – primeiras formas de habilitação de estados e municípios ao SUS; criação fóruns federativos (CIB e CIT); – NOB 01/96 – recursos per capita para AB e por prestação de serviços para média e alta complexidades. ■ Portaria Ministerial nº 2121/1998: municípios aderiram massivamente ao PAB =>, que transforma o PAB em Piso de Atenção Básica | introduz o PAB Variável.

Fase da “descentralização autonomista” Evolução da habilitação dos municípios às formas de gestão ANO NÚMERO DE MUNICÍPIOS HABILITADOS 1991 4491 321 7, 1% 1992 4491 886 19, 7% 1993 4974 1074 21, 6% 1994 4974 2397 48, 2% 1995 4974 2799 56, 3% 1996 4974 3078 61, 9% 1999 5506 5343 97% Fonte: Scatena e Tanaka (2001) % HABILITAÇÃO

Fase da “descentralização dirigida” ■ Diretriz prioritária: recursos para atenção básica em saúde | ampliação acesso AB ■ Principais regras: – EC 29/2000: gasto mínimo obrigatório em saúde; – NOAS 2001 e NOAS 2002: aumentou de responsabilidades AB | PMS | metas municipais e formas de articulação do município na rede loco-regional de saúde. – Portaria Ministerial 2. 023/04: fim às formas de habilitação. Municípios responsáveis e valor per capita para AB. ■ Êxito na ampliação do PSF. ■ Aumento de gastos na AB + limitação de autonomia municipal na definição das estratégias de gasto em saúde

Fase da “descentralização dirigida” Cobertura do PSF, 1998 -2013 1998 2003 2007 2013 Nº municípios com ACS 2947 5125 5232 5425 24, 1% 53, 8% 56, 5% 64, 7% Nº de ESF 2742 18706 26934 34494 Nº municípios com ESF 1004 4429 5079 5427 Estimativa cobertura pop. ESF 5, 8% 35, 1% 46, 0% 56, 2% Estimativa cobertura pop. ACS Fonte: Silva e Medeiros (2015)

Fonte: Bhalotra, Rocha e Soares (2017)

Fase da “descentralização para regionalização” ■ Diretriz prioritária: acesso a serviços especializados por meio da regionalização ■ Principais regras: – Pacto pela Saúde (PS), de 2006 => critérios territoriais | pacto como parâmetro para alocação de recursos financeiros; – Decreto nº 7. 508/2011 => “articulação interfederativa” no SUS, definindo região de saúde | Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde – COAP | incorporação de critérios de avaliação. ■ COAP não resolveu transferências intergovernamentais de recursos => instrumento ainda menos aceito pelos gestores do que o Pacto.