DERRAME PLEURAL Francisco Dodds Internado 7 ao 24

DERRAME PLEURAL Francisco Dodds Internado 7º año 24 de febrero, 2003

DEFINICION w Sindrome de ocupación pleural: ocupación del espacio pleural por aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural) w Derrame pleural: Acumulación de líquido pleural mayor al fisiológico (< 15 cc)

FISIOLOGIA DEL LIQUIDO PLEURAL w En el espacio pleural existe en forma normal 0. 1 a 0. 2 cc/kg de líquido pleural bajo en proteínas (15% del plasma) , el cual se forma en vasos sistémicos y absorve en vasos linfáticos a una velocidad de 0. 6 cc/hr

DEFINICION w Transudado: se produce por un desbalance entre la presión hidrostática y la prersión oncótica, también por el paso de líquido peritoneal o retroperitoneal a la cavidad pleural. (1) w Exudado: se produce cuando existen alteraciones locales, tambien puede ocurrir por paso de líquido peritoneal al espacio pleural (1) Am Rev Respir Dis 1988 Jul; 138(1): 184 -234

EPIDEMIOLOGÍA Chest 1997; 111: 970 -980 Chest 1993; 104 (2): 399 -404

EVALUACION INICIAL w SÍNTOMAS: w El síntoma más frecuente es el dolor tipo pleurítico por inflamación de la pleura parietal. También se presenta con tos no productiva y disnea w EXAMEN FISICO: w Reducción de la expansión w Matidez a la percusión w Disminución de MP w Soplo pleurítico

EVALUACION INICIAL w Fiebre y baja de peso > a 4. 5 Kg (73% de ser TBC o neoplasia) (1) w Ingurgitación yugular, 3 er ruido y edema ICC (2) w TVP TEP (2) w Adenopatías y Hepatoesplenomegalia Neoplasia (2) w Ascitis Hipertensión portal (2) 1 Chest 1988; 94 (3): 603 -608 2 N Eng J Med, vol. 346, 1941 -1977

EVALUACION INICIAL w Rx tórax

EVALUACION INICIAL w Un derrame pleural sobre 175 cc es posible de ver en una Rx Tórax PA supina (1) w Si el derrame es mayor a 1 cm en la Rx tórax PA en decúbito lateral es posible puncionarlo (1) 1 AJR Am J Roentgenol 1984 Jan; 142(1): 59 -64

TAC w w w Es capaz de definir derrames mayores a 10 cc. Permite además distinguir el espesor del derrame Distinguir entre empiema y absceso pulmonar (1) Distinguir pequeños neumotórax Distinguir procesos parenquimatosos pulmonares subyacentes w Determinación de tamaño y características de masas pleurales 1 AJR Am J Roentgenol 1983 Jul; 141(1): 163 -7

ECOGRAFIA w Permite definir si es un derrame pleural libre o loculado w Permite la punción de derrames loculados

EVALUACION INICIAL w TORACOCENTESIS: w Indicaciones: w w w Derrame unilateral Derrame bilateral pero asimétrico Evidencia de pleuritis Paciente febril Compromiso de la función ventilatoria

EVALUACION INICIAL w TORACOCENTESIS: w Contraindicaciones: w Hemorragia activa, anticoagulación, TP o TTPK > a 2 veces el valor normal, o recuento plaquetario < 25000 cel/ml (1) w Escaso líquido pleural w Ventilación mecánica (2, 3) w Infección en la piel del sitio de punción (1) Transfusión 1991; 31: 164. (2) Chest 1993; 103: 1920 (3) Int Care Med 1998; 13: 144

EVALUACION INICIAL w TORACOCENTESIS: w Explicar al paciente el procedimiento w Definir a través de la percusión el sitio de punción, 1 o 2 espacios IC bajo el nivel w Se realiza en un punto medio entre la LAP y la espina vertebral, en el borde superior de la costilla w Seguir técnica estéril w Esterilizar la piel con povidona yodada (1) w Infiltrar con lidocaína al 1% la piel, periostio y pleura (2) (1) Chest 1987; 91: 817 (2) Gilman, AG, Goodman, LS, Gilman, A (eds), The Pharmacological Basis of Therapeutics, 6 th edition, Mac. Millan, New York, 1980, p. 972

EVALUACION INICIAL w TORACOCENTESIS: w Con la jeringa de 25 G con lidocaína obtener por aspiración líquido pleural, luego retirar solo jeringa, instalar jeringa para obtener muestra de líquido pleural w Extracción evacuadora máxima 1500 cc

EVALUACION INICIAL w w w w w Complicaciones (1, 2, 3) : Dolor Sangramiento (hematoma, hemotórax, hemoperitoneo), Neumotórax Empiema Infección de tejidos blandos Punción esplénica o hepática Eventos vasovagales Reacciones adversas a lidocaína (1) Chest 1987; 91: 817 (2) Arch Intern Med 1981; 141: 1238 (3) Chest 1994; 66: 456

EVALUACION INICIAL w Neumotórax (1): w Ocurre en forma asintomático solo en el 1% de los casos w Clínicamente se presenta como tos, dolor torácico, disnea o aparición de timpanismo sobre la zona de punción, en el 72% de los casos de neumotórax w No todos pacientes requieren Rx tórax de control w (1) Am J Med 1999; 107: 340

N Eng J Med, vol. 346, 1941 -1977

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EXAMENES w Recuento de neutrófilos: si es > al 50%, se trata de un proceso agudo en la pleura: derrame paraneumónico (81%), TEP (80%), pancreatitis aguda (80%), y solo el 16% de los derrames asociados a neoplasias y 0% a TBC (1) w Recuento de linfocitos: si es > a 50%, el 94% de los casos corresponde a TCB o neoplasia N Eng J Med, vol. 346, 1941 -1977

EXAMENES w w Gram y cultivos: debe realizarse Gram y cultivos aerobios y anaerobios, además hemocultivos (2). En casos de empiema, el 64% de las infecciones corresponde a aerobios (Strepto y Stafilococos), el 23% a mixtas y 13% a anaerobios (4) Si existe sospecha de infección por TBC o hongos tomar cultivos (1, 3) 1 Trop Med Int Health 1998; 3: 14 -20. 2 Hepatology 1996; 23: 719 -23. 3 Arch Intern Med 1998; 158: 2017 -21. 4 Chest 1993; 103 (5): 1502 -1507

EXAMENES w Glucosa en líquido pleural: si es < a 60 mg/d. L lo más probable es que se trate de un derrame paraneumónico complicado o una neoplasia (1, 2) w LDH: los niveles seriados permiten saber la evolución de la inflamación (3) 1 JAMA 1973; 225: 257 -9. 2 Am Rev Respir Dis 1989; 139: 663 -7. 3 Light RW. Pleural diseases. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

EXAMENES w Citología: si existen células tumorales puede detectar distintos tumores, adenocarcimona (Sens. 70%) (1), mesotelioma (10%), carcinoma escamoso (20%), linfoma (20 a 50%) o sarcoma (50%) (2, 3). 1 Light RW. Pleural diseases. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001 2 Arch Intern Med 1973; 132: 854 -60. 3 Mayo Clin Proc 1985; 60: 158 -64.

EXAMENES w TBC: En el 99. 6% de los derrames por TBC ADA es > a 40 UI, en otros derrames con predominio linfocítico ADA es < a 40 UI en el 97. 1% (1) w Si ADA > 45 UI , la sensibilidad para TBC es de 100% y la especificidad es de 95% (4) w El interferon gamma > 140 pg/d. L es comparable al nivel de >40 UI de ADA (2) w Si existe DNA de Mycobacterium tuberculosis se establece el diagnóstico de TBC (3) 1 Chest 2001; 120: 356 -61. 2 Chest 1983; 84: 51 -3. 3 Eur Respir J 1996; 9: 2635 -9. 4 Chest 1993 Feb; 103(2): 458 -65

EXAMENES w Ph: si es < de 7. 2 en derrame paraneumónico esta indicado el drenaje (empiema) (1), y si se asocia a derrame neoplásico el pronóstico de vida es de 30 dias aproximadamente (2) 1 Chest 2000; 118: 1158 -71. [Erratum, Chest 2001; 119: 319. ] 2 Light RW. Pleural diseases. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

EXAMENES w Amilasa: Si existe sospecha de ruptura esofágica o pancreatitis debe solicitarse amilasa en líquido pleural, la cual se encuentra elevada en dichas condiciones (1) Arch Intern Med 2001; 161: 228 -32.