Derivacin ventriculoperitoneal y derivacin ventriculoatrial Hidrocefalia Etimologas griegas

Derivación ventriculoperitoneal y derivación ventriculoatrial

Hidrocefalia • Etimologías griegas "hidro" significa agua y "céfalo" que significa cabeza • Prevalencia: 1 – 1. 5% • Incidencia de hidrocefalia congénita: 0. 9 – 1. 8/1000 nacidos vivos

Clasificación de la hidrocefalia • FUNCIONAL: • No comunicante: proximal a las granulaciones aracnoideas • Comunicante: obstrucción a nivel de las granulaciones aracnoideas • ANATÓMICA • Supratentorial • Infratentorial (4 to ventrículo atrapado) • Supra - infratentorial

Etiologías • Congénita A. malformación de Chiari II y/o mielomeningocele B. malformación de Chiari I C. La agenesia del foramen de Monro es rara, al igual que la agenesia de los puntos de absorción del LCR (Síndrome de Meckel y síndrome de Vactrel). D. estenosis primaria del acueducto (70%) E. gliosis secundaria del acueducto: a causa de una infección intrauterina o de una hemorragia de la matriz germinal. F. malformación de Dandy-Walker (atresia de los agujeros de Luschka y Magendie): 90% produce hidrocefalia, causa de hidrocefalia es de 2 -4%. G. poco frecuente: trastornos congénitos ligados al cromosoma X (sindrome de Bickers-Adams)

Etiología • Adquirida A. infecciosa (es la causa más frecuente de hidrocefalia comunicante) 1. meningitis originan el 7% de las hidrocefalias del lactante 2. cisticercosis B. poshemorrágica (segunda causa más frecuente de hidrocefalia comunicante) 1. HSA. 2. hemorragia intraventricular C. secundaria a lesiones ocupantes 1. no neoplásicas: p. ej. , malformaciones vasculares 2. neoplásicas: la mayoría provoca hidrocefalia obstructiva p. ej. , los meduloblastoma D. posquirúrgica: 20% de los pacientes pediátricos presenta hidrocefalia permanente (que requiere una derivación) después de extirparles un tumor de la fosa posterior E. neurosarcoidosis.

Fisiopatología • Defecto de la reabsorción del LCR o, con menor frecuencia, a una superproducción de LCR (como ocurre en presencia de algunos papilomas de los plexos coroideos)

Signos y síntomas • Niños – Aumento del perímetro cefálico – Fontanelas tensas, abombadas, no pulsátiles – Irritabilidad, N/V – Injurgitación de venas craneales – Signo de Macewen (olla de barro quebrada) – Parálisis VI par craneal – Signo de Parinaud – Hiperreflexia – Respiración irregular / Apnea – Diastasis de suturas craneales

• Adultos – Bóveda craneal rígida – Cráneo hipertensivo: • Papiledema • N/V • Cefalea – – Alteraciones en la marcha Signo / Síndrome de Parinaud Alteraciones psiquiatricas Disminución de la agudeza visual

Criterios radiodiagnósticos 1. Astas temporales (AT) es > 2 mm de ancho y la cisura de Silvio, la cisura interhemisférica y los surcos cerebrales no son identificables. 2. “Balonamiento" de las astas frontales y de los ventrículos laterales (figura del "Ratón Mickey") y del tercer ventrículo. 3. Hipodensidad periventricular en la TC o señal periventricular hiperintensa en el T 2 de la RM, lo cual es indicativo de absorción transependimaria. 4. Cociente AF/DI < 40% normal 40%-50% valor límite > 50% indica hidrocefalia

• 5. Índice de Evans: proporción entre las AF y el diámetro biparietal máximo > 30%. • 6. La RM sagital puede mostrar un aumento de la curvatura superior del cuerpo calloso.

Tipos de derivaciones • • • Ventriculoperitoneal Ventriculoatrial Ventriculopleural Lumboperitoneal Ventriculoureteral Cisto – subduro peritoneal • Torkildsen (cisterno – ventricular)

Tipos de válvulas • Válvula tipo Pudenz • Con o sin mecanismo anti sifon • Mecanismo de válvula – reservorio unidireccional

Válvula contorneada (de tambor) estándar – Diseño de membrana de válvula en una sola dirección – Puntos radioopacos: ° Presión Baja °° Presión media °°° Presión alta

Válvula programable Strata (Medtronic) • Programación externa con magnetos • Hasta 5 niveles de rendimiento • Revisión después de RM

Válvula Heyer - Schulte • Válvula de bajo perfil • Diseño de membrana de válvula en una sola dirección • Protección contra agujas (se puede inyectar soluciones en el reservorio)

Válvula Hakim • Mecanismo dual de baleros en una sola dirección • Antecamara puncionar

Válvula Holter • Mecanismo de válvula de resorte dual de una sola dirección • Usualmente en combinación con un reservorio Salmon - Rickham

Derivación ventriculoperitoneal

Derivación ventriculoperitoneal • Preparación preoperatoria – – Analisis de LCR Proteinas < 200 mg/dl Tipo y presión de válvula Mediciones en CT/RM • Derecha - izquierda

Técnica quirúrgica • Anestesia general balanceada • Evitar hipotermia en niños • Profilaxis? ? Vancomicina (10 mg/kg de peso) al canalizar en quirófano 1. Tricotomía

2. Posición I. Decubito supino con bulto subescapular (der – izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela

3. Marcaje de abordaje I. III. Punto de Frazier Punto de Kocher Abdominal

3. Lavado quirúrgico I. 4. 5. 6. 10 minutos Isodine 10 % Vestir paciente y campo quirúrgico Incisión abdominal bisturí # 20 cuadrante abdominal superior derecho 4 -5 cm long. Disección por planos segundo bisturí + hemostasia

7. Identificar fascia muscular posterior, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras de Metzembaum 8. Identificar peritoneo, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras Metzembaum 9. Jareta Vycril 2 – 0

10. NO usar el mismo instrumental en ambos abordajes 11. Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse 12. Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO 13. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1 -0 o separador automático 14. Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano

16. Tunelizar subcutáneo con Pornoy adulto o pediátrico (histerometro) I. De abdominal a craneal II. Medial a la tetilla III. Relevo a nivel infraclavicular IV. Paso de Seda libre 1 -0

17. Se abre válvula de empaque estéril 18. Cambio de guantes y retiro de exceso de partículas de talco con gasa húmeda 19. Armado de válvula 20. Tunelización de cateter peritoneal 21. Cauterización de duramadre en cruz 22. Apertura con bisturí # 15 (panzita)

23. Punción ventricular con aguja de Cone

24. Colocación de catéter ventricular (prom: 8 cm) 25. Unión con catéter peritoneal I. Sujetar uniones con nylon 2 -0 26. Toma de muestra para Citoquimico, Gram y Cultivo, otros… 27. Observar funcionamiento adecuado de la derivación 28. Fijar tambor a periostio con Seda 4 -0 o Prolene 4 -0

29. Introducir catéter peritoneal de 30 – 60 cm 30. Cierre de jareta

31. Cierre en planos de músculo, tejido celular subcutáneo Vicryl 2 -0 32. Cierre de piel Nylon 3 -0 33. Cierre de músculo, galea y tejido celular subcutáneo Vicryl 2 -0 34. Cierre de piel Nylon 3 -0

Derivación ventriculoatrial

Derivación ventriculoatrial • Indicaciones: – – Hidrocefalia comunicante y no comunicante Antecedentes de peritonitis Múltiples intervenciones quirúrgicas abdominales Capacidad de absorción peritoneal insuficiente (infantes)

Contraindicaciones • Absolutas – – – Bacteremia Datos de infección en LCR Infección en área quirúrgica Insuficiencia cardiaca congestiva Hipertensión pulmonar

• Relativas: – Trombosis yugular o subclavia – Anatomía venosa anormal Drainage of Facial, Lingual and Superior Thyroid Veins in Humans Int. J. Morphol. , 24(4): 685 -688, 2006.

Derivación ventriculoperitoneal • Preparación preoperatoria – – Analisis de LCR Proteinas < 200 mg/dl Tipo y presión de válvula Mediciones en CT/RM • Derecha – izquierda – Fluroscopia

Técnica quirúrgica • Anestesia general balanceada • Evitar hipotermia en niños • Profilaxis? ? Vancomicina (10 mg/kg de peso) al canalizar en quirófano • Llenar con solución salina los cateteres evitando burbujas

1. Tricotomía 2. Posición I. Decubito supino con bulto subescapular (der – izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela

3. Marcaje de abordaje I. Punto de Frazier II. Punto de Kocher III. Marcaje cervical

Marcaje cervical • Una línea de 2 cm a un través de dedo por debajo y paralelo del ángulo de la mandíbula con su centro en el borde interno (anterior) del esternocleidomastoideo (borde externo en niños[posterior]

3. Lavado quirúrgico I. 10 minutos Isodine 10 % 4. Vestir paciente y campo quirúrgico

5. Exposición de la vena facial común I. Incisión en el sitio de marcaje II. Disección roma en dirección a las fibras del platisma III. Se identifica la vena y se diseca 1 cm de su longitud IV. Se colocan 2 riendas de ligadura (Seda 2 -0) V. Se realiza ligadura en su porción cefálica

6. Colocación de trépano craneal I. Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse II. Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO III. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1 -0 o separador automático IV. Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano V. Colocar gasa o cotonoide húmedo sobre duramadre

7. Armado de válvula y tunelización I. Tunelizar subcutáneo con Pornoy pediátrico (histerometro) I. De craneal a cervical II. Valorar colocación de relevo a nivel retroauricular III. Paso de Seda libre 1 -0 IV. Tunelización de catéter atrial de cervical a craneal V. Armado de válvula

8. Colocación de catéter atrial I. Venotomía a vena facial y paso por vena yugular II. Catéter lleno de solución isotónica heparinizada y ligado en su extremo proximal prevenir reflujo de sangre III. Fluroscopia (unión de la vena cava superior y aurícula derecha) IV. V vertebra torácica

5. Se monitoriza por trazo EKG

VI. Se liga extremo caudal para inmovilizar catéter y vena VII. Se recorta extremo proximal

9. Colocación de catéter ventricular I. III. IV. Cauterización de duramadre en cruz Apertura con bisturi # 15 (panzita) Punción ventricular con aguja de Cohn Introducción de cateter ventricular 8 cm Frazier – 5 cm Kocher V. Unión a reservorio con ligadura Seda 2 -0 observar funcionamiento adecuado de la derivación VI. Fijar tambor a periostio con Seda 4 -0 o Prolene 4 -0

VII. Cierre de músculo, galea y tejido celular subcutaneo Vicryl 2 -0 VIII. Cierre de piel Nylon 3 -0

Cuidado postoperatorio • Rxs AP y Lateral de tórax en los primeros 2 días postoperatorios • TAC de cerebro en la 1 era semana • Monitoreo EKG 24 horas (arritmias)

Complicaciones • Infecciones ( 2% – 13%) • Disfunción – Proximal o distal • Daño a órgano abdominal (0. 4%) • Efusiones subdurales o hematomas intracerebrales (<5%)

Pronóstico • 95% de sobrevida en paciente con hidrocefalia no tumoral • 65% intelectualmente normales • 75% de los paciente por lo menos 1 revisión valvular en seguimiento por 15 años

Gracias…