Der unruhige und verwirrte ltere Mensch in der

„Der unruhige und verwirrte ältere Mensch in der Nacht“ Christian Jagsch Prim Dr. Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Präsident der ÖGAPP Pflegesymposium 2016 Kongress Schladming www. alterspsychiatrie. at Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Überblick • Mögliche Kategorien A) Psychologische und/oder emotionale Ursachen B) Somatische Ursachen C) Kombination von Beidem D) Letzte Lebensphase – Sterbephase • • Schlafstörungen Demenz und Verhaltensstörungen (Prävention) Demenz und Delir (Prävention) Zusammenfassung Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

A) Psychologische und/oder emotionale Ursachen Definition/Symptome: Nervosität, Agitation, innere Unruhe Erkrankungen: - Depression mit Gedankenkreisen - Angststörungen - Psychotische Störungen mit Wahn und/oder Halluzinationen Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Fallbeispiel - Depression Eine 75 -jährige Patientin mit einer schweren Depression mit Gedankenkreisen, macht sich Sorgen, dass sie ihre Miete nicht mehr bezahlen kann, meint sie ist nicht gut genug, habe keinen Platz mehr auf dieser Welt und es sei besser für ihre Angehörigen wenn sie nicht mehr leben würde. Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

B) Somatische Ursachen Definition/Symptome: Am Beginn steht die körperliche Unruhe meist gefolgt von innerer Nervosität Erkrankungen: - Schmerz - Neurologische Erkrankungen (z. B. : Restless – legs Syndrom, Parkinson Syndrom, Kopfschmerzen, Migräne, Multiple Sklerose, Polyneuropathie) - Kardiovaskuläre Erkrankungen (z. B. : Koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen) - Lungenerkrankungen (z. B. : COPD, Pulmonalembolie, Pneumonie, Luftnot) - Gastrointestinale Erkrankungen (z. B. : Sodbrennen, Gastritis, Magengeschwür) - Rheumatische Erkrankungen (z. B. : Arthritis, Fibromyalgie) - Hormonelle Störungen (z. B. : Schilddrüsenfunktionsstörungen, Menopause) - Metabolische Störungen (z. B. : Diabetes mit Hypoglykämie) Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Fallbeispiel –Somatische Ursache Eine 80 -jähriger Patient mit einer schweren COPD wacht in der Nacht plötzlich auf mit einer körperlichen Unruhe, vielleicht hatte er nicht genug Sauerstoff erhalten, da er seine Sauerstoffmaske verloren hat. In Zukunft wird er zusätzlich eine innere Unruhe entwickeln, aus der Sorge heraus, dies könnte wieder passieren. Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

C. Kombination von Beidem Definition/Symptome: Zur gleichen Zeit körperliche und innerer Unruhe Erkrankungen/Störungen: - Stress Schlaflosigkeit Dementielle Syndrome mit Verhaltensstörungen Entzugssyndrome (z. B. : Alkohol, Benzodiazepine, Schmerzmittel) Delir mit/ ohne dementielles Syndrom Serotoninsyndrom Malignes Neuroleptika Syndrom Nebenwirkungen von Medikamenten Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Fallbeispiel – Kombination von Beidem Eine 65 -jährige Frau hatte tagsüber einen furchtbaren Streit mit ihrem Ehemann. Als sie im Bett lag beim Einschlafen, dachte sie an diese Situation, fühlte sich schuldig , bewegte sich von einer Seite zu anderen und konnte nicht schlafen. Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Serotoninsyndrom – serotonerges S. Symptome: - Vegetative S. (Schwitzen, Übelkeit, Tachykardie, Hypertonie, Kopfschmerzen, erweiterte Pupillen) - Zentralnervöse S. (Hypomanie, Delir, Unruhe, Akathisie, Koordinationsstörung, Bewusstseinsstörungen) - Neuromuskuläre S. (Tremor, Myoklonien, Krämpfe, Anfälle) Potentielle Verursacher: Psychopharmaka (SSRI, SNRI, TCA, Trazodon, Mirtazapin, Johanneskraut, MAO-Hemmer, Lithium) Opiate (Tramadol), Migränemittel (Sumatriptan), Antibiotika (Linezolid), Carbamazepin Kombinationen der Medikamente Benkert, Hippius. Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, Springer Verlag 9. Auflage, 2012 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Serotoninsyndrom Therapie Absetzten der serotonergen Medikamente (meist innerhalb von 6 - 12 Stunden Besserung) Intensivmedizinische Überwachung und Behandlung oder bei geringer Ausprägung Überwachung der Vitalparameter und Flüssigkeitssubstitution. Medikamentöse Gabe von Benzodiazepinen (Lorazepam), eventuell Gabe von Serotoninantagonisten (Methylsergid, Cyproheptadin). Jagsch C. , Notfallbehandlung in der Alterspsychiatrie in Pinter G. et al (Hrsg). Geriatrische Notfallbehandlung, Springer Verlag Wien, 2013 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

D) Letzte Lebensphase - Sterbephase Definition/Symptome: In der letzten Lebensphase zeigen einige Patienten Momente von körperlicher und innerer Unruhe mit besonderer Angst und dem großen Wunsch Kontakt zu haben zu den nächsten Angehörigen. Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Diagnostik 1. Detaillierte Anamnese und klinische Untersuchung 2. Evaluierung der Medikation 3. 4. 5. 6. 7. Laboruntersuchungen EKG Lungenröntgen Ultraschall Herz und Abdomen CT oder MRT des Gehirns Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Allgemeine Therapiemaßnahmen 1. Behandlung der Grunderkrankung 2. Allgemeine Maßnahmen - Phytopharmaka mit sedierenden Eigenschaften (z. B. : Baldrian, Hopfen, Zitronenmelisse) - Ätherische Öle - Entspannungsmethoden - Körperliche Aktivität 4. Medikamente 3. Psychotherapie Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Behandlung in der Akutphase in der Nacht 1. Mit dem Patienten sprechen und ihm die Hand halten 2. Das Licht aufdrehen 3. Verwenden sedierende Medikation in niedriger Dosierung und kurzer Halbwertszeit 4. Intensive Überwachung Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Akute medikamentöse Behandlung für ältere Patienten Substanzen Dosis max. Dosis/Tag Lorazepam 1 -2 mg, Wiederholung in 2 -4 mg 4 h Diazepam 5 -10 mg 10 -20 mg Lorazepam 0, 5 -1 mg 2 -4 mg parenteral Haloperidol i. m. (off - label use i. v. ) 2 -5 mg 5 -10 mg oral Haloperidol 0, 5 -1, 5 mg 5 -10 mg Risperidon 0, 5 -1 mg 2 -4 mg Olanzapin 2, 5 -5 mg 5 -15 mg Quetiapin 12, 5 -25 mg 150 -200 mg Benzodiazepine parenteral (i. v. , i. m. ) oral Antipsychotika Jagsch C. , Notfallbehandlung in der Alterspsychiatrie, Pinter G. et al (Hrsg). Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Geriatrische Notfallbehandlung, Springer Verlag Wien, 2013 Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Schlafstörungen Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Epidemiologie • • • Viele ältere Menschen sind mit ihrem Schlafvermögen unzufrieden. Jeder dritte Ältere klagt über einen gestörten Schlaf Bis zu 50% der älterer Menschen sind von einer Insomnie betroffen Cooke JR, Ancoli-Israel S (2011) Normal and abnormal sleep in the elderly. Handb Clin Neurol 98: 653– 665 Namen AM, Wymer A, Case D, Haponik EF (1999) Performance of sleep histories in an ambulatory medicine clinic: impact of simple chart reminders. Chest 116: 1558– 1563 Ancoli-Israel S, Cooke JR (2005) Prevalence and comorbidity of insomnia and effect on functioning in elderly populations. J Am Geriatr Soc 53: S 264–S 271 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Insomnie Definition Der Schlaf wird als ungenügend erlebt oder Patient fühlt sich nach der üblichen Schlafzeit nicht erholt. Bei Beeinträchtigung der soziale Leistungsfähigkeit oder bestehen Begleitsymptome wie Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Angst, Erschöpfung und Müdigkeit, spricht man von einer schweren Insomnie. Die Symptomatik muss an wenigstens 3 Tagen in der Woche aufgetreten sein und für mindestens 1 Monat andauern. Sekundäre Insomnien Depression, Angsterkrankung, Einsamkeit, Sorgen, Fehlende Sozialkontakte, Demenzsyndrom Somatische Erkrankungen (COPD, Herzinsuffizienz), Unbehandelter Schmerz, Immobilität und Bettlägerigkeit, Nykturie, Restless-Legs-Syndrom unerwünschte Medikamenteneffekte, ungünstige Umgebung (Temperatur, Lärm), Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (2011) S 3 -Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. http: //www. awmf. org/uploads/tx_szleitlinien/063 -001 l-abgelaufen. pdf Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Insomnie Folgen - häufiger Stürze häufiger kognitive Probleme Leistungsfähigkeit und Selbstversorgungsfähigkeit deutlicher beeinträchtigt höhere Mortalität als ältere Menschen ohne Insomnie Ancoli-Israel S, Cooke JR (2005) Prevalence and comorbidity of insomnia and effect on functioning in elderly populations. J Am Geriatr Soc 53: S 264–S 271 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Therapeutische Ansätze 1. Schlafhygiene Schlitzer J. et al. Schlaf und Schlafstörungen beim alten Menschen, Teil 2: Therapie. Z Gerontol Geriat 2014 · 47: 611– 620 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Therapeutische Ansätze 2. Behandlung der Insomnie Abklärung nach sekundären Ursachen und Behandlung Primäre Behandlung: A) Verhaltenstherapeutische Konzepte (Schlafhygiene, Entspannungsverfahren, kognitive Therapie, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion) Entspannungsverfahren (autogene Training, Meditation, progressive Muskelrelaxation, verschiedene Biofeedback-Verfahren) Kognitive Verfahren (Betroffene lernen, unrealistische Einstellungen zu erkennen und neu zu bewerten) Stimuluskontrolle Schlafrestriktion Davies R, Lacks P, Storandt M, Bertelson AD (1986) Countercontrol treatment of sleep-maintenance insomnia in relation to age. Psychol Aging 1: 233– 238 Schlitzer J. et al. Schlaf und Schlafstörungen beim alten Menschen, Teil 2: Therapie. Z Gerontol Geriat 2014 · 47: 611– 620 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Therapeutische Ansätze 2. Behandlung der Insomnie Primäre Behandlung: B) Medikamentöse Therapie - Phytopharmaka (Hopfen, Baldrian) - redartiertes Melatonin - Benzodiazepine und Z-Drugs (Halcion, Temesta, Zolpidem) - Antidepressiva mit sedierender Komponente (Trazodon, Mirtazapin) - Antipsychotika (Nozinan, Dominal) – Seroquel, Quetialan Risiko bei Hypnotika: Überhangphänomene „hang-over“ am Morgen, Verwirrtheit, Gangunsicherheit, Inkontinenz, Sturz Benzodiazepine - KI bei obstruktiver Schlafapnoe Davies R, Lacks P, Storandt M, Bertelson AD (1986) Countercontrol treatment of sleep-maintenance insomnia in relation to age. Psychol Aging 1: 233– 238 Morin CM, Bastien CH, Brink D, Brown TR (2003) Adverse effects of temazepam in older adults with chronic insomnia. Hum Psychopharmacol 18: 75– 82 Schlitzer J. et al. Schlaf und Schlafstörungen beim alten Menschen, Teil 2: Therapie. Z Gerontol Geriat 2014 · 47: 611– 620 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Demenz und Verhaltensstörungen (BPSD) Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

NPI (Neuropsychiatric Inventory) Neuro-Psychiatrisches Inventar • Wahnvorstellungen 12 Domänen • Halluzinationen • Agitation / Aggression • Depression / Dysphorie NPI-Gesamtscore = Summe Domänenscores max. 144 Punkte = schwere Psychopathologie • Angst Domänen-Score = Häufigkeit x Schweregrad • gehobene Stimmung / Euphorie Häufigkeit: Gelegentlich 1 Pkt. – sehr häufig (4) Schweregrad: Leicht (1)– Schwer (3) • Apathie / Gleichgültigkeit • Enthemmung • Reizbarkeit / Labilität • motorische Auffälligkeiten Belastung des Betreuers keine (0) - extreme (5) • nächtliches Verhalten • Appetit / Essverhalten Cummings et al. , Neurology, 1994 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Kales H. et al. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. State of the art review. BMJ 2015 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Kales H. et al. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. State of the art review. BMJ 2015 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Kales H. et al. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. State of the art review. BMJ 2015 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Kales H. et al. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. State of the art review. BMJ 2015 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Demenz und Delir (Verwirrtheit) Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

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Vulnerabilität und Noxe Beim Delir ist der Zusammenhang zwischen somatischen und psychiatrischen Aspekten besonders evident. Das Schwellenkonzept besagt, dass für die Entstehung eines Delirs das Verhältnis von Vulnerabilität und Noxe eine erhebliche Rolle spielt. Ist die Vulnerabilität hoch, reicht eine nur geringfügige Noxe und umgekehrt. Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Delir-Prävention • Die Delirprävention ist interdisziplinär und multiprofessionell, sie kann eine Reduktion des Delir Risikos um bis zu 40% bewirken. Medizinische Aspekte: • • Kausale Faktoren wie unnötige Hospitalisierung und Polypragmasie sollten vermieden werden. Prodromalsymptome wie Nervosität, lebhafte Träume, Schlaflosigkeit und flüchtige Halluzinationen sollten rechtzeitig erkannt werden. Präoperativ sind Delir-Screening, Assessment für Demenz, Depression, Angsterkrankung, Suchterkrankung (Alkohol, Benzodiazepine), Erheben von Delir in der Vorgeschichte, geriatrisches Konsilium und Medikamentenüberprüfung empfehlenswert. Perioperativ ist Stress so gering wie möglich zu halten (Reorientierung, Zeit geben für Fragen, optimale Schmerztherapie, Schlafmittel- und Nikotinanamnese). Harnableitende Katheter sind wie Fixierungen und dürfen daher nur wenn unbedingt notwendig und zeitlich so kurz wie möglich gesetzt werden. Zeitnahe Schmerzerkennung und – management. Zum Standard einer guten Krankenhausbehandlung Demenzkranker sollte die Möglichkeit einer ständigen Begleitung der Patienten durch ihre pflegenden Angehörigen oder andere nahe Bezugspersonen gehören. Siddiqi N, House AO et al (2006) Occurrence and outcome of delirium inmedical in-patients: a systematic literature review. Ageing 35(4): 350– 364 Frühwald T, Weissenberger-Leduc M, Jagsch C, Singler K, Gurlit S, Hofmann W, Böhmdorfer B, Ig-lseder B. Delir eine interdisziplinäre Herausforderung – CME Fortbildung. Z Gerontol Geriat 2014. 47: 425– 440. Springer Verlag 2014 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Delir-Prävention Pflegerische und milieutherapeutische Aspekte • • Herstellung und Wahrung einer Vertrauensbasis zum Patienten, die ein rechtzeitiges Erkennen und Befriedigen von Bedürfnissen wie Stuhldrang, Hunger, Durst, die Patienten im Delir oft nicht mehr adäquat äußern können, gewährleisten Gründliche pflegerische diagnostische Evaluation: frühzeitige, systematische Identifizierung von Risikopatienten bei der Aufnahme, rechtzeitiges Erkennen vorübergehender Veränderungen, von Verhaltensstörungen und Defiziten der kognitiven Funktionen Einbeziehung und Information der Angehörigen (Angehörige willkommen) Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme - adäquate Ernährung und Hydration sichern, richtige Sitzposition, Zahnhygiene, Prothesenreinigung, Mundzustand, Schluckstörungen kontrollieren, appetitanregendes Umfeld anbieten Schlafstörungen – Lärmreduktion, Sicherstellen, dass keine unnötigen pflegerischen und medizinischen Handlungen während der Schlafzeiten durchgeführt werden, Schlafstörende Medikamente identifizieren Gewährleistung von Kontinuität in der Betreuung und Begleitung Förderung und Unterstützung der Mobilität so früh wie möglich Reizabschirmung, Stressreduktion Siddiqi N, House AO et al (2006) Occurrence and outcome of delirium inmedical in-patients: a systematic literature review. Ageing 35(4): 350– 364 Frühwald T, Weissenberger-Leduc M, Jagsch C, Singler K, Gurlit S, Hofmann W, Böhmdorfer B, Ig-lseder B. Delir eine interdisziplinäre Herausforderung – CME Fortbildung. Z Gerontol Geriat 2014. 47: 425– 440. Springer Verlag 2014 Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd

Zusammenfassung Unruhe ist ein sehr komplexes Syndrom Zahlreiche mögliche Ursachen müssen identifiziert werden Die Behandlung muss sich an der spezifischen Situation orientieren Die häufigsten Ursachen bei alten Patienten sind - Schlaflosigkeit, Depression, Angst, psychotische Symptome - Schmerzen, schwere körperlicher Erkrankungen - Delir Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Landeskrankenhaus Graz Süd-West, Standort Süd