Der Schlaganfall im Rettungsdienst Epidemiologie Mortalitt bei Schlaganfall

Der Schlaganfall im Rettungsdienst

Epidemiologie: Mortalität bei Schlaganfall n n Die BRD liegt international an der 16. (Männer) und 19. (Frauen) Stelle. Bei einer durchschnittlichen Sterblichkeitsrate von 100 pro 100 000 Personen liegt die Bundesrepublik im mittleren Drittel der untersuchten Staaten. Östlich gelegene Staaten liegen über dem Durchschnitt und z. B. skandinavische Länder liegen unter dem Durchschnitt. Die Schlaganfallerkrankung ist die dritthäufigste Todesursache und stellt die häufigste Ursache für Pflegebedürftigkeit in Deutschland dar. Etwa 6% aller Notarzteinsätze werden durch die Symptomatik eines Schlaganfalls initiiert. Ein Drittel dieser Patienten verstirbt bis zum Ende der initialen Krankenhausbehandlung.

Mortalität bei Schlaganfall

Krankenhausstatistik n Im Jahr 1995 wurden wegen zerebrovaskulären Erkrankungen 397 573 Menschen in ein Krankenhaus aufgenommen und stationär behandelt. Fast 50 Prozent dieser Menschen war über 75 Jahre alt. (Quelle: St. BA, Krankenhausstatistik) Alter Anzahl Männer % Frauen % < 25 2 269 52, 4 47, 6 25 -34 4 082 48, 1 52, 9 35 -44 9 422 55, 7 44, 3 45 -54 23 181 62, 7 37, 3 55 -64 58 010 65, 5 34, 5 65 -74 109 687 51, 1 48, 9 über 74 190 897 31, 9 68, 1

Schlaganfall in den Bundesländern n Häufigkeit der Krankheitsfälle im Krankenhaus in den verschiedenen Bundesländern für 1995

Letalität beim Schlaganfall Nach neueren Ergebnissen der Deutschen Schlaganfalldatenbank versterben 15% der Patienten mit ischämischem Insult innerhalb der ersten drei Monate Faustregel: ¼ Restitutio ¼ leichte Behinderung ¼ schwere Behinderung ¼ Exitus Die Wahrscheinlichkeit einen 2. Schlaganfall zu erleiden beträgt im 1. Jahr 10 -15%.

Risikofaktoren

Beeinflussbare Risikofaktoren Hypertonie Hauptfaktor bei der Entstehung von Arteriosklerose. Das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, liegt bei Hypertonikern um das drei- bis vierfache höher als bei Menschen mit normalem Blutdruck, der unterhalb eines Wertes von 140/90 mm. Hg liegt. Herz-Kreislauf-Erkrankungen Bei einer bestehenden Herzkrankheit erhöht sich das Schlaganfallrisiko auf das drei- bis fünffache. Rauchen Gerade in den mittleren Lebensjahren hat ein Raucher ein bis zu fünffach erhöhtes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Alkohol, Drogen Transitorische Ischämische Attacken Diese vorübergehenden Störungen, die auch als Schlaganfallvorläufer bezeichnet werden, sind ein starker Indikator für das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Eine Person, die eine oder mehrere dieser Störungen erlebt hat, hat ein fast 10 fach gesteigertes Risiko einen Schlaganfall zu erleiden, als eine Person gleichen Alters und Geschlechts ohne vorherige TIA. Hoher Hämatokrit Streß

Nicht beeinflussbare Risikofaktoren Alter Das Altern bedeutet ein ständig wachsendes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Nach dem 55. Lebensjahr erhöht sich das Schlaganfallrisiko alle 10 Jahre um 50 Prozent. Obwohl ältere Menschen häufiger einen Schlaganfall erleiden, sind auch immer öfter Menschen unter 65 Jahren betroffen. Männer Insgesamt haben Männer ein um 19 Prozent höheres Schlaganfallrisiko als Frauen. Für Männer unter 65 Jahre ist das Risiko im Vergleich zu Frauen noch deutlich höher. Diabetes mellitus Bei Diabetes ist Arteriosklerose nahezu zwangsläufig. Vorheriger Schlaganfall Genetische Veranlagung Jahreszeit und Wetter Schlaganfälle häufen sich in Zeiten extremer Hitze. Sozioökonomische Faktoren Wohlhabende Menschen haben ein etwas geringeres Schlaganfallrisiko als Angehörige unterer Einkommensklassen. Sekundäre Risikofaktoren Cholesterin, Bewegungsmangel, Übergewicht

Definition , Ätiologie Ein Schlaganfall (Insult) ist Folge plötzlicher fokaler Hirnfunktionsstörungen, die durch krankhafte Gefäßveränderungen entstehen. Ursachen: -in 80% der Fälle eine Durchblutungsminderung (Ischämie) -in 15% intracerebrale Blutung (Haemorrhagie) -in 5% Subarachnoidalblutung Diese unterschiedlichen Noxen können gleichartige Symptome erzeugen

Einteilung nach Symptomdauer Zeitlicher Ablauf: Aus der Zeitdauer der Symptome läßt sich nicht auf die Ursache schließen Ischämie: TIA (Transitorische ischämische Attacke) Symptomatik unter 1 Stunde bis 24 Stunden PRIND (Prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit) Symptomatik bildet sich nach 24 h bis 7 Tage teilweise bis vollständig zurück Zusätzlich wird eine progrediente (progressive ischemic stroke), „stotternde“ oder fluktuierende Symptomatik von einer stabilen (completed stroke) abgegrenzt Verlaufsunabhängig unterscheidet man Schlaganfälle mit geringfügiger (minor stroke=leichter Schlaganfall=TIA, PRIND) von solchen mit ausgeprägter Restsymptomatik (completed stroke, vollendeter Schlaganfall)

Zusammenfassung Ätiologie Schlaganfall

Syndrome Symptome/Vorkommen Motorische Störung Bei ca. 80 -90% als akute Hemi-, Mono- oder Tetraparese/ plegie. Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen, Hyperkinesen akut oder im Verlauf nach einem Schlaganfall als Hemichorea. Hemiballismus seltener Dystonien Sensibilitätsstörung Kortikale oder subkortikale Schädigungen der postzentralen Region distale kontralaterale sensible (und motorische) Störungen der Extremität. Sehstörung Augenbewegungsstörungen: konjugierte horizontale Augenbewegungen, dyskonjugierte Blickstörungen, Nystagmus, Doppelbilder, Gesichtsfeldausfälle, Amaurosis fugax Kopfschmerz SAB, Arteriitis temporalis, Sinusthrombose, Arteriendissektion, Kleinhirnblutung, (seltener) intracerebrale Massenblutung Bewußtseinsstörung Synkope als Symptom eines Schlaganfalls ist eine Ausnahme

Syndrome Symptome/Vorkommen Verhaltensänderung Aphasien, Verwirrtheit (gegenüber einer Aphasie abgrenzen), Gedächtnisstörungen, Neglekt (Wahrnehmngsstörung für paretische linke Seite), Störung der Affektkontrolle (Zwangsweinen, -lachen), Depressionen, Angststörungen Sprech- und Schluckstörung Schwerwiegende Dysarthrien werden oft zusätzlich von Kau- und Schluckstörungen begleitet, pseudobulbäre Lähmung Verlust willkürlicher (Schlucken, Sprechen, Zungenbewegungen) und Erhalt unwillkürlicher (Gähnen, Husten, Lachen) motorischer Aktivitäten Schwindel Kleinhirn, Hirnstamm (Vertigo, Nausea, Nystagmus) Epileptischer Anfall Einfach fokale, komplex fokale oder generalisierte tonisch-klonische Anfälle können sich mit oder nach einem Schlaganfall manifestieren Atemstörung Singultus, zentrale Hyperventilation (prognostisch ungünstig) Beidseitige Hemisphärenläsion, Hirnstammläsion, kann Ursache einer Cheyne-Stokes-Atmung sein

Primärversorgung Rettungkette beim Schlaganfall Laien: Erkennen und Notruf 112 Leitstelle: Höchste Priorität, Alarmfahrt Rettungsdienst: Verdachtsdiagnose Stroke Transport: Zur Stroke unit Alarmfahrt/RTH-Transport Stroke unit: Diagnose (CCT) und Therapie

Differenzialdiagnosen des ischämischen Schlaganfalls Krankheit Diagnostische Hinweise bei Eintreffen des NA Intrazerebrale Blutung Klinisch nicht ausreichend sicher zu entscheiden Hypoglykämie Blutzuckerbestimmung Toddsche Parese Anamnese: epileptischer Anfall vorausgegangen, Cave: Schlaganfälle können sich mit einem initialem Krampfanfall manifestieren Migräne Anamnese, bei Erstmanifestation mit neurologischem Defizit, klinisch in der Akutphase nicht zu unterscheiden Intrazerebraler Tumor Oft initial mit Krampfanfall, ohne Bildgebung nicht zu unterscheiden (Herpes-) Enzephalitis Verwirrtheit, Krampfanfall, oft Prodromi über mehrere Tage Sinusvenenthrombose Kopfschmerzen oft führend, Einweisung in der Regel nach Krampfanfall oder bei beginnenden Paresen, ohne Bildgebung nicht zu sichern Psychogene Lähmung Anamnese, evt. Unwillkürliche Bewegung des gelähmten Körperteils, oft initial nicht zu klären

Maßnahmen des Notarztes Neuroprotektive Substanzen stehen bislang nicht zur Verfügung und die Differentialdiagnose Blutung oder Ischämie kann ohne Bildgebung nicht beantwortet werden. Daher besteht keine Möglichkeit der spezifische Therapie oder Diagnostik vor Eintreffen des Patienten in der Klinik 1. Anamnese: Feststellung des Ereigniszeitpunktes 2. Sicherung der Vitalfunktionen 3. Blutglukose: Bestimung und Normalisierung (DD Hypoglykämie) 4. Blutdruck: (Senkung erst ab syst. >220 Torr und diast. >120 Torr) Cave: Nifidepin wegen starkem RR- vermeiden 5. Kontraindizierte Maßnahmen: ASS oder Heparin-Gabe keine i. m. -Gabe oder Pkt. schlecht komprimierbarer Gefäße

Kriterien für die Einweisung in eine Stroke Unit Aufnahmeindikationen einer Stroke Unit -alle Patienten mit neurologischer Herdsymptomatik kürzer als 6 bis max. 12 Stunden -alle Patienten mit fluktuierender Symptomatik -alle Patienten mit ungeklärter Ursache (V. a. Vaskulitis, Dissektion, Koagulopathien, junge Patienten etc. ) -alle Patienten mit V. a. intrazerebrale Blutung Nicht auf eine Stroke Unit sondern in nächstgelegenes Krankenhaus -länger als 12 h bestehendes stabiles neurologisches Defizit -akute Bewusstseinsstörung ohne Hinweis auf intrazerebrale Blutung oder Basilaristhrombose -beatmungspflichtige Patienten (in Zentrum mit Neurochirurgie/Neurologie) -andere schwerwiegende Vorerkrankung (Malignom, ausgeprägte Demenz) -es gibt keine starre Altersgrenze zur Aufnahme auf einer Stroke Unit

Die wichtigsten Kontraindikationen der systemischen Lyse n n n Schlaganfall vor mehr als 3 Stunden (in Ausnahmefällen 6 Stunden möglich) Infarktfrühzeichen im CCT in mehr als 1/3 des Mediastromgebietes Schwere Gerinnungsstörung (auch iatrogen bedingte) Hirnblutung in der Anamnese Schlaganfall oder schwere Kopfverletzung in den letzten 3 Monaten Malignom, schwere Lebererkrankungen, akute Pancreatitis Ulcus duodeni oder ventriculi Größere OP in den letzten 3 Monaten Vorangegangene i. m. Injektion oder Vorangegangene Punktion nicht komprimierbarer Gefäße (ca. 24 h) Krampfanfall zu Beginn des Schlaganfalls

Blutdruckbehandlung 1. Systolischer Blutdruck bis 220 Torr und/oder diastolischer Blutdruck bis 120 Torr Keine Behandlung 2. Systolischer Blutdruck >220 Torr bei wiederholter Messung und/oder diastolischer Blutdruck 120 -140 Torr Urapidil 10 -50 mg i. v. danach 4 -8 mg i. v. /h oder Clonidin 0. 15 -0. 3 mg i. v. 3. Diastolischer Druck >140 Torr Nitroglyzerin 5 mg i. v. danach 1 -4 mg/h, selten angewendet: Nitroprussidnatrium kont. i. v. 0. 5 -0. 8 µ/kg/min n Langsame Senkung des RR um initial 20% des Ausgangswertes Bei instabilen Patienten kann auch ein Wechsel von Urapidil und Arterenol notwendig sein Generell sollte auf Nitroprussidnatrium, Nitroglycerin, Hydralazin, Verapamil, und Nicardipin wegen Senkung des CBF und potentiell weiterer Erhöhung des ICP verzichtet werden.

Kriterien für Angio-CCT und prähospitale Maßnahmen DRK-Krankenhaus Luckenwalde -Ereigniszeitpunkt <= 5 Stunden, genaue Anamnese -Alter unter 80 Jahren -klassische fokale Herdsymptomatik -Sauerstoff-Gabe, Sicherung der Atemwege -Blutdruckstabilisierung -wenn mgl. großlumiger peripher venöser Zugang (graue Flexüle)

Mögliche Symptome bei Basilaristhrombose n n n n n Hemi- oder Tetraparese Bewusstseinsstörung Bilaterale Pyramidenbahnzeichen Hirnnervenausfälle (oft bilateral) Schwindel und Nystagmus Übelkeit und Erbrechen (bilaterale) kortikale Blindheit Okzipitaler Kopfschmerz Gekreuzte Hirnstammsymptomatik

Fallvorstellung Notruf: „Nicht ansprechbare weibliche Person im Supermarkt“ Fremdanamnese: Frau sei krampfend an der Kasse umgefallen Auffindesituation: 60 -jährige Patientin desorientiert, sehr unruhig mit motorischer Schwäche rechtes Bein, Facialisparese rechts und Anisokorie links>rechts. Kreislauf und Atmung stabil. Blutglucose mit 5. 6 mmol/l bestimmt. Verlauf: Anlage peripher-venöser Zugang, 20 mg Diazepam i. v. , 500 ml HES 6%, Anmeldung CCT unter dem Verdacht apoplektischer Insult im nächst gelegenen Krankenhaus. Auf dem Transport Gabe von 20 ml Glucose 40% i. v. unter dem Verdacht Hypoglykämie. Bei Eintreffen in der Klinik ist die Patientin wach, kooperativ und bedingt orientiert. Die Hemiparese und Facialisparese sind nicht mehr nachweisbar. Eine CCT wird nicht durchgeführt. Fazit: Unter dem Bild der Hemiparese ist nicht immer ein apoplektisches Geschehen verborgen. Im Zweifelsfall auch bei normal bestimmten BZ, beim Diabetiker Glucose-Gabe. In diesem Fall handelt es sich um eine Todd‘sche Parese im Rahmen eines Krampfanfalls bei Hypoglykämie.

Mortalität in der Bundesrepublik Deutschland Jahr 1993 1994 1995 1996 1997 Häufigste Todesursachen Krankheiten des Kreislaufsystems 440896 430542 429407 425884 415892 darin Hirngefäßerkrankungen 105767 104079 101034 99266 93647 89088 86915 87739 85206 82 893 Herzinfarkt