Depresjon hos eldre Veka 2016 Epidemiologi sykdomspresentasjon behandling

Depresjon hos eldre Veka 2016 Epidemiologi, sykdomspresentasjon, behandling farmakologisk/ECT, psykoterapi, miljøterapi 0930 1130 Overlege Dagfinn Green

Anamnese for dummies… • Hvor lenge har plagene (angsten/depresjonen) pågått ? • Tidligere hatt noe liknende (les journal grundig !!) ? • Hvor mye avviker funksjonen og livskvaliteten (lidelsestrykk!)fra pasientens optimale fungering – • Spør pasienten og/eller pårørende om dette så får du svar ! Dagfinn Green 2016

Nyoppstått angst. . • …hos eldre er del av en depresjon til det motsatte er bevist ! • Hilsen meg. . Dagfinn Green 2016

Diagnose før behandling (selvfølgelig) ! • Utelukk somatikk/nevropsykiatri … • Unipolar eller bipolar ? • Gjør en MADRS (el) før oppstart behandling samt MMS+klokketest i tillegg, så har du en grei start…. • En del tidsbruk i starten kan spare mye tid på sikt, f. eks les gamle journaler grundig ! Dagfinn Green 2016

Utredning i alderspsykiatrien generelt • Anamnese med pasient og pårørende inkl. Funksjonsvurdering (I ADL) og medikamenter. • Psykiatrisk intervju • Psykologiske tester og vurderingsskalaer • Somatisk undersøkelse • Blodprøver • MR ( ev CT/SPECT/EEG/DAT scan/PET) • Spinalvæskeundersøkelse med demensmarkører (amyloid, p tau, t tau) Dagfinn Green 2016

Depresjon ICD 10. 1. Depressivt stemningsleie, tristhet. 2 2. Interesse – og gledesløshet. 2(8) 3. Energitap, økt trettbarhet, redusert aktivitet. 7 a. Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet 6 b. Redusert selvfølelse og selvtillit 9 c. Skyldfølelse , fremtidspessimisme 9 d. Selvmordstanker 10 e. Søvnproblemer 4 f. Redusert appetitt 5 ( tall er MADRS spm. nr) Dagfinn Green 2016

ICD 10 gradering av depresjon • Lett Minst 2 hovedkriterier + 1 2 tilleggskriterier • Moderat Minst 2 hovedkriterier + minst 3 4 tilleggskriterier • Alvorlig Alle 3 hovedkriterier + minst 5 tilleggskriterier Dagfinn Green 2016

Aldersrelatert depresjon ? • Mindre klaging over tristhet, mindre skyldfølelse vag depresjon • Apati og lite motivasjon er hyppigere, lite interesse for omgivelsene – astenisk depresjon • Mer opptatt av somatiske plager (smerter) og hypokondri ”maskert/hypokondrisk depresjon” • Klager ofte over dårlig hukommelse ”pseudodemens” • Angst/uro/irritasjon/ er oftere hovedsymptomet ”agitert” depresjon • Oftere psykosesymptomer ? Dagfinn Green 2016

Vaskulær depresjon • Debut etter 65 år uten positiv familieanamnese • Forverring av tidligere affektiv lidelse etter 65 år • Assosiasjon mellom depresjon hypertensjon, hyperlipidemi , insulinresistens og koronar hjertesykdom • Depresjon etter hjerneslag • Hvitsubstansforandringer på CT/MR. Småkarsykdom som er assosiert med depresjon. Sitter disse lesjonene subkortikalt er det dårligere prognose Dagfinn Green 2016

Pas med vaskulær depresjon og eksekutiv dysfunksjon • Svekket respons på antidepressiv behandling • Tar lengre tid før antidepressiva virker • Får ofte bivirkninger av antidepressiva • Dårligere funksjonell prognose • Økt risiko for tilbakefall • ECT er et alternativ Dagfinn Green 2016

Depresjon hos eldre. Hyppighet. Ca tall • • 1 av 10 eldre har en depresjon 1 av 5 eldre hjemmeboende har depresjonsplager 1 av 4 som mottar hjemmetjenester 1 av 4 slagpasienter og demente Ca 50 % hos parkinsonpasienter 15 25 % av sykehjemspasienter Halvparten debuterer i eldre alder Forekomsten øker med alder (10 % i gruppen 65 79, 23 % hos de >79) Dagfinn Green 2016

Dagfinn Green 2016

Depresjon hos eldre er nok. . • Underdiagnostisert…. • Underbehandlet…. Dagfinn Green 2016

Depresjon. Årsaksforhold • Disponerende faktorer/ ”sårbarhet” • Utløsende faktorer • Beskyttende faktorer • Samspill mellom bio-psyko-sosiale forhold…. Dagfinn Green 2016

Disponerende faktorer/”sårbarhet” • Manglende tilknytningsevne/sosialt nettverk (opplevd støtte) • Funksjonssvikt (handikap) som følge av fysisk sykdom • Tidligere depresjon • Endring nevrotransmittere/reseptorer , vaskulære forandringer og hormoner ? ? Dagfinn Green 2016

Utløsende faktorer ved depresjon hos eldre: • • • TAP av: Nært familiemedlem Helse Funksjonsevne Selvstendighet Sosial posisjon og relasjoner Rolle og identitet Dagfinn Green 2016

Beskyttende faktorer • Integrert og tilpasningsdyktig personlighet med god tilknytningsevne • Sosial støttende nettverk nær venn • God medisinsk behandling – inkl. ernæring, fysisk aktivitet, hørsels – og synshjelp Dagfinn Green 2016

Hvorfor er jeg deprimert doktor ? • Samspillet mellom de tre ovennevnte faktorer forklarer hvorfor noen utvikler depresjon tilsynelatende uten grunn (stor sårbarhet, ingen beskyttelsesfaktorer), mens andre til tross for store påkjenninger ikke utvikler depresjoner (lite sårbarhet, mange beskyttelsesfaktorer). Dagfinn Green 2016

Behandling av unipolar depresjon hos eldre. . • Stor sett som hos voksne… Dagfinn Green 2016

Nasjonale retningslinjer. Generelt. • Mild depresjon: Selvhjelpstiltak, rådgiving, støttesamtaler, ikke medikamenter • Moderat depresjon: Antidepressiva eller psykoterapi • Alvorlig depresjon: Antidepressiva og psykoterapi Dagfinn Green 2016

Nasjonale retningslinjer. ECT • ECT har dokumentert effekt ved depresjoner og er en mulighet na r egnede forsøk med andre behandlingsmetoder har vist seg ineffektive. • ECT kan kun være et førstevalg ved psyko tiske depresjoner og depresjoner som anses som potensielt livstruende, det vil si ved alvorlig næringsvegring eller akutt selv mordsfare Dagfinn Green 2016

Nasjonale retningslinjer. Spesielt for eldre. s 73, 74 • Behandlingen skal være som for yngre personer med depresjon. • Sentralt er god tid i konsultasjonen, med samtaler og til rettelegging for aktivisering ba de fysisk, mentalt og sosialt. • Ved medikamentell behandling ma man være oppmerksom pa at eldre opplever hyppigere bivirkninger ved antidepressiver enn yngre, og de ma derfor følges nøye opp med hensyn til bivirkninger. • Na r antidepressiver forskrives til eldre som bruker andre medisiner, skal helsepersonell ta hensyn til faren for medikamentinteraksjoner (interaksjoner. no). Dagfinn Green 2016

Depresjon hos eldre. Behandling. • I praksis betyr dette ofte legemiddelbehandling. • Lite tilbud om samtalebehandling • Mange eldre ønsker ikke samtalebehandling • Medikamentell behandling er effektiv • Likevel : man anbefaler kombinasjon av samtalebehandling og legemidler Dagfinn Green 2016

Ikke medikamentell behandling • • • Støttesamtaler Kognitiv terapi Dynamisk korttidsterapi Interpersonell terapi Miljøbehandling KID kurs (Kurs i depresjonsmestring) Dagfinn Green 2016

Psykoterapi. Moksnes Demens&Alderspsykiatri nr. 2 2007 • Kognitiv terapi anbefales til pasienter som søker en konkret og mer systematisert behandling. • Interpersonlig terapi anbefales til pasienter som har problemer i forhold til andre, som sliter med a mestre en ny rolle eller har opplevd tap. • Dynamisk korttidsterapi kan være nyttig hos pasienter som lider av tomhetsfølelse og manglende selvtillit og hos dem som har en følelse av tap, likesa hos pasienter som har vært utsatt for overgrep og misbruk i barndom men, eller som har en personlighetsforstyrrelse i tillegg til depresjonen. Dagfinn Green 2016

Miljøbehandling. Moksnes Demens&Alderspsykiatri nr. 2 2007 • Dagsenter eller en alderspsykiatrisk dagavdeling • Noen vil ha stor nytte av sosionomhjelp til økonomiske, sosiale og boligmessige avklaringer. • Det kan være helse a hente ved a bedre den fysiske formen og kondisjonen. Her kan en fysioterapeut gi god hjelp. • Ergoterapeutiske tiltak for a bedre mestring av dagliglivets mange situasjoner kan ogsa være til hjelp Dagfinn Green 2016

Litt om farmakokinetikk/dynamikk hos eldre • Stor individuelle forskjeller i metabolisering hos eldre. • • • Problematisk for dosering , spesielt for TCA. Mindre problem ved en del SSRI. Halveringstid for mange preparater øker med alder sjelden nødvendig med hyppigere dosering enn x 2 Homøostasemekanismer svekkes (blodtrykksregulering, balanse, væskebalanse, temperaturregulering, kognisjon): Ortostasetendens ved bla høydosenevroleptika, levodopa Kognitiv svekkelse av bla TCA, antiepileptika, sedativa Leverfunksjon (flow og masse, metabolsk clearance) og dermed cyp 450 systemet reduseres med alder (Benzo påvirkes, men ikke oxazepam, for antidepressiva gjelder det særlig citalopram) Nyrefunksjon (renal clearance av legemidler) reduseres med alder (vannløselige som litium) MEN mangelfull kunnskap om de eldste og mest skrøpelige ( endring av reseptorfunksjon? ) Dagfinn Green 2016

Spesielle forhold hos eldre • Start low (halv dose eller mindre) • Go slow • But go ! (kan innebære full dose !) • Og gjør EN medikamentell endring av gangen (selv om du jobber på akuttpost) !! Dagfinn Green 2016

Ekvipotente startdoser SSRI. Halver hos eldre • • • Citalopram (Cipramil)– 20 mg Escitalopram (Cipralex) – 10 mg Fluoxetine (Fontex) – 20 mg Paroxetine (Seroxat) – 20 mg Sertraline (Zoloft) – 50 mg Dagfinn Green 2016

Medikamentell behandling av eldre med unipolar depresjon ved alderspsykiatrisk, St. Olav: 1 1. Efexor depot/venlafaxin (75 150 mg) morgen ved moderat/alvorlige depresjoner, særlig de som er preget av lite energi. Start med 37, 5 mg i 4 7 dager hos skrøpelige eldre. 2. Remeron/mirtazapin 15 30 mg kveld (7, 5 mg =1/4 av 30 mg til skrøpelige ved lettere depresjoner og de som er preget av søvnløshet og angst) 3. Kombinasjon av venlafaxin (Efexor depot 75 150 mg) eller citalopram( Cipralex) 10 mg (start med 5 mg først) og mirtazapin( Remeron 15 30 mg) ved moderat til alvorlige depresjoner hvor man ikke oppnår symptomkontroll ved monoterapi. Dagfinn Green 2016

Medikamentell behandling av eldre med unipolar depresjon ved alderspsykiatrisk, St. Olav: 2 4. Ved svært alvorlige og psykotiske depresjoner ECT (eller tillegg av antipsykotika som olanzapin (Zyprexa) eller quetiapin ( Seroquel) 5. Hvor 3 ikke virker og 4 er uaktuelt: Nardil (fenelzin, uregistrert preparat. Obs kostliste) 6. Ved terapiresistente og/eller bipolare depresjoner: Tillegg av litium eller lamotrigin (valproat ? ? , ofte for mye bivirkninger) 7. Ved følsomhet for serotonerge bivirkninger og/eller mye angst: Edronax Dagfinn Green 2016

Medikamentell behandling av eldre med unipolar depresjon ved alderspsykiatrisk, St. Olav: 3 • Det er likevel anledning til å bruke SSRI alene og eventuelt i kombinasjon med f. eks Remeron. • Noen anbefaler kombinasjon av SSRI og bupropion (Wellbutrin). • Skal man bruke TCA hos eldre anbefales Noritren pga lite anticholinerg virkning. • Skal man bruke benzodiazepiner velger man i utgangspunktet oxazepam pga gunstig farmakokinetikk. Dosering 5 15 mg inntil x 4. Bør tidsmessig avgrenses (uker, få måneder, men unntak forekommer). Dagfinn Green 2016

Vanlige bivirkninger hos eldre ved bruk av antidepressiva • SSRI: Kvalme , skjelving, uro/angst. Bråseponering kan gi svimmelhet, ustøhet, stikninger i huden. Muligens økt blødningsfare sammen ASA/Warfarin. • TCA: Svimmelhet pga blodtrykksfall, sedasjon. Forstoppelse, urinretensjon, munntørrhet. Delirium (antikolinergt), arytmi ved hjertesykdom. Mer toksisk enn SSRI Dagfinn Green 2016

Bivirkninger • Størst fare for uheldige utfall/bivirkninger i løpet av første måned etter oppstart og første måned etter seponering Dagfinn Green 2016

Bipolar depresjon hos eldre (Up. To. Date ) • Quetiapine 100 300 mg (600 mg) • • Lamotrigin (100 200 mg) Fluoxetine + olanzapine Litium speil 0, 5 0. 8 (0. 2 1, 0) Valproat (500 1500 mg) Dagfinn Green 2016

Litium hos eldre: • Har dokumentert effekt, men brukes likevel i mindre grad pga økt følsomhet for bivirkninger (skjelving, kraftløshet, hypothyreose) • Tiaziddiuretika og NSAID reduserer litiumutskillelsen dvs hyppigere kontroll indisert • Anbefalt serumspeil (0, 5 0, 8 mmol/l, andre mener 0, 3 0, 5 ved adjuvant behandling) Dagfinn Green 2016

Vedlikeholdsbehandling etter behandling av bipolar depresjon • Fortsette med samme medikasjon og dose som førte til remisjon av den aktuelle episoden, unntatt ved bruk av antidepressiva som anbefales seponert etter 2 5 måneder i stabil fase. Dagfinn Green 2016

Depresjonsstadier Dagfinn Green 2016

Hvor lenge behandle hos eldre ? • Kontinuasjonsbehandling: • Mål: Hindre tilbakefall (relapse) av aktuell episode. Lite data. • Minst 12 mnd (samme dose som førte til remisjon) ved første episode Dagfinn Green 2016

Hvor lenge behandle hos eldre ? • Vedlikeholdsbehandling: • Mål: Hindre ny episode (recurrence) • Ved tilbakevendende depresjon minst 3 år eller livslang for risikoindivider • eller revurder hver 12 mnd sammen med pasienten for å diskutere fordeler /ulemper med vedlikeholdsbehandling (kan gjøres av fastlege) Dagfinn Green 2016

Angst og behandlingsrefraktær depresjon • 50 % av eldre pasienter med depresjon har angst • Ofte er angsten subsyndromal, men kan også arte seg som generalisert angstlidelse eller panikklidelse • Depresjoner med angst er forbundet med høyere fare for selvmord • Angst vil bidra til behandlingsrefraktæritet og dårligere prognose • Utbredte vaskulære forandringer på CT/MR caput med eksekutiv dysfunksjon forverrer prognosen Dagfinn Green 2016

Prognose (usikre tall) • Ca 1/3 (kanskje mer !) får tilbakefall etter de er blitt bra de fleste innen to år • Alvorlige depresjoner hos eldre får ofte inadekvat behandling. Prognosen er dårligere jo lengre ubehandlet. • Ved adekvat behandling (alle tilgjengelige behandlingsmetoder dvs ikke gi opp !!) blir ca 80 % bra ! Dagfinn Green 2016