Depresin en el anciano Jernimo Saiz Ruiz Catedrtico

Depresión en el anciano Jerónimo Saiz Ruiz Catedrático y Jefe de Servicio de Psiquiatría Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá Presidente de la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental Diciembre, 2014. Madrid

Depresión en el anciano • Introducción • La Depresión y el envejecimiento como problemas de salud pública • La Depresión en el anciano: – Aspectos generales – especificidades • Origen • Pronóstico • Tratamiento

“En España, en menos de 30 años se ha duplicado el número de personas mayores de 65 años” Los datos actuales en España muestran que la población mayor de 65 años se sitúa alrededor del 17% de la población total, con más de 7 millones de personas, de las que aproximadamente un 25% son octogenarias. En este sentido y según las proyecciones realizadas por el INE, en el año 2050 las personas mayores de 65 años estarán por encima del 30% de la población (con casi 13 millones) y los octogenarios llegarán a ser más de 4 millones, lo que supondría más del 30% del total de la población mayor. (Instituto Nacional de Estadística-INE, 2008)

LA DEPRESION EN CIFRAS - El 15 % de la población padece al menos una vez en su vida una depresión - En España hay más de 2 millones de personas que padecen depresión - Las depresiones se asocian con más frecuencia a otras enfermedades, de modo que sobre el 2030% de consultas en Atención primaria y del 3550% en Psiquiatría se deben a esta causa

Principales causas de años vividos con discapacidad (YLD) ambos sexos y todas las edades O. M. S. © 2001

Funcionamiento físico y social en varias enfermedades crónicas Escala de funcionamiento social: 100 = optimo.

Discapacidad y Salud Mental Nº Global Causa DALYs Países Desarrollados Países No Desarrollados Causa DALYs 1 Depresión 65, 5 Depresión 10 Depresión 55, 5 2 Alcohol 23, 7 Alzheimer 4, 4 Alcohol 19, 5 3 Esquizofrenia 16, 8 Alcohol 4, 2 Esquizofrenia 15, 2 4 Tr. Bipolar 14, 4 Drogas 1, 9 Tr. Bipolar 12, 9 5 Alzheimer 11, 2 Esquizofrenia 1, 6 Epilepsia 7, 3 6 Drogas 8, 5 Tr. Bipolar 1, 5 Alzheimer 6, 8 7 Epilepsia 7, 9 Migraña 6, 4 Drogas 6, 5 8 Migraña 7, 8 Angustia 0, 8 Migraña 6, 3 9 Angustia 7 Insomnio 0, 8 Angustia 6, 2 10 TOC 5, 1 Parkinson 0, 7 TOC 4, 5 Collins P et al Nature, 2011

Preocupación por la Depresión

Preocupación por la Depresión

Si la Depresión fuera Cáncer… La U. E. invirtió 54. 3 millones de €/año en proyectos relacionados con Salud Mental (8 millones para Depresión) Para el Cáncer fueron 205 millones de €/año.

Preocupación por la Depresión en el anciano

Envejecimiento y Depresión Agüera, 2014

Envejecimiento y Depresión - La Depresión en la vejez, contribuye a pérdida de calidad de vida, aumenta la mortalidad y es frecuentemente no detectada ni consecuentemente tratada. - La frecuencia de los síntomas depresivos aumenta con las pérdidas, enfermedades, discapacidad, falta de red de apoyo, carencias económicas, soledad, … - Prevalencia de Depresión Mayor en mayores de 65 años : • viviendo en la comunidad: 5% • hospitalizados: 11. 5 % • con ayuda domiciliaria: 13 % • residiendo en instituciones: > 50%

Envejecimiento y Depresión

Depresión en el anciano “No es triste la vejez… …es triste la enfermedad. ” Rufina

Depresión en el anciano

- LA DEPRESION EN EL ANCIANO EN CIFRAS Agüera, 2014

• La depresión ha desdibujado sus límites: – Es un término coloquial: ‘la depre’ – Se aplica a situaciones de ‘bajón’ consecuencia de contrariedades, pérdidas, malestares o adversidades – Existe la percepción de un elevado consumo de psicofármacos, aunque la mayoría de los depresivos no se tratan adecuadamente – También es una enfermedad muy seria con repercusiones muy importantes, sufrimiento, discapacidad, de esto hablaremos hoy

Depresión en el anciano Criterios de Diagnóstico DSM-5: Cinco, o más, de los siguientes síntomas deben estar presentes casi a diario las últimas dos semanas y suponen un cambio respecto al funcionamiento previo: • Estado de ánimo deprimido y/o Anhedonia (al menos uno de estos dos síntomas es necesario para el diagnóstico) • Pérdida de peso o cambios en el apetito; Insomnio o hipersomnia; Agitación o retardo psicomotor; Fatiga o pérdida de energía; Sentimientos de culpa; Falta de concentración; Ideas de muerte

Depresión en el anciano Síntomas axiales: • Estado de ánimo deprimido (se trata de una tristeza anormal ("vital"), no reactiva a las circunstancias externas, más somatizada y persistente. • Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar con aquello que antes interesaba y producía placer. • Disminución de la vitalidad, expresada por cansancio, falta de energía, fatigabilidad, incluso inhibición.

Depresión en el anciano Otros síntomas: • Disminución de atención y concentración (a veces percibida como falta de memoria). • Pérdida de confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad. • Ideas de culpa y autorreproches. • Desesperanza. Perspectiva sombría del futuro. • Trastornos del sueño, en las graves más frecuentemente insomnio tardío (despertar precoz) • Pérdida de apetito y libido. • Ideas de muerte, pensamientos o gestos suicidas.

Síntomas comunes en Depresión y Ansiedad Trastornos del humor Trastornos de ansiedad Preocupación/culpa excesiva Humor depresivo Dificultades de sueño Anhedonia Alteración apetito Agitación psicomotota Dificultad Cambios en peso concentración Ideación suicida Irritabilidad Fatiga Preocupación Ansiedad Tensión muscular Palpitaciones Sudoración Boca seca Naúseas

Depresión en el anciano Características específicas • Cuadros sintomáticos atípicos: • Incompletos • Mixtos (ansiedad; deterioro cognitivo; somatizaciones; . . ) • Formas más graves (Depresión Psicótica, Melancolía, …) • Tendencia a la cronicidad • Respuesta terapéutica más lenta y parcial • Difícil detección • Adicciones • (tabaco; alcohol; benzodiacepinas y otros hipnóticos/tranquilizantes) • Trastornos del sueño • Considerar riesgo suicida • Asociación con patología orgánica: • Ictus; Depresión Vascular • Demencia; Trastornos del Movimiento (Enfermedad de Parkinson) • Enfermedades que cursan con dolor

Polisomnografía en Depresión en el anciano

Depresión en el anciano Déficits neuropsicológicos • Disminuye la velocidad de procesamiento de la información • Disfunción ejecutiva • (dificultad para la planificación; baja capacidad para finalizar tareas; memoria de trabajo disminuída, …) • reflejo de alteraciones en las vías fronto-estriado • Lenguaje • Capacidad visuoespacial • Memoria episódica

Depresión en el anciano A pesar de su alta prevalencia y de disponer de tratamientos eficaces, un número importante de los casos no llegan a ser nunca diagnosticados o no son correctamente tratados, lo que compromete su evolución y llega a plantear riesgos como el más extremo de la conducta suicida

Tasas de suicidio consumado en el mundo por edad y sexo

Depresión en el anciano Hay dos razones fundamentales, además del estigma, que explican por qué, aún con los mejores medios asistenciales y contando con profesionales bien formados y con un entorno apropiado, son muchos los pacientes depresivos cuyo diagnóstico permanece ignorado:

Depresión en el anciano -la escasa tendencia de estos enfermos a buscar ayuda, por lo que pueden no llegar a ser vistos por un médico -la expresión sintomatológica más habitual puede ser la de molestias de apariencia física que llevan a consultar con médicos de Atención Primaria

Depresión en el anciano La causa de la depresión es multifactorial y es la interacción entre factores constitucionales predisponentes (herencia, temperamento) y el estrés ambiental (pérdidas, enfermedad física, . . ) lo que da origen al trastorno. Estos factores actúan a través de mecanismos neurofuncionales que en parte han sido identificados.

Depresión en el anciano • La base de la actividad mental es el cerebro, un órgano enormemente complejo con más de cien millones de neuronas que establecen más de mil billones de conexiones entre si.

Depresión en el anciano • La neurona es la unidad funcional y anatómica del sistema nervioso. La obra de Cajal fue fundamental para su conocimiento. Es la célula que contiene más proteínas y la que expresa un mayor porcentaje del genoma.

Depresión en el anciano • Hipótesis monoaminérgica de la depresión: Considerando el origen de las neuronas monoaminérgicas y su distribución hacia múltiples zonas cerebrales, parece clara la implicación de noradrenalina, serotonina y dopamina en diversos aspectos conductuales, como el humor, el estado de alerta, la motivación, la fatiga, la agitación o retraso psicomotor, entre otros

Neurotransmisores monoaminérgicos y Síntomas Clínicos en Depresión Serotonina Noradrenalina Ansiedad Apatía, Falta de Interés Tensión, Irritabilidad Estado de Animo, Pensamientos Falta de Energía Apetito, Libido Anhedonia Dopamina

Depresión en el anciano Hay evidencias que se agrupan en torno a la implicación de los mecanismos serotoninérgicos en la génesis de la depresión, con hallazgos sobre mecanismos genéticos y moleculares, precursores y metabolitos, pruebas de función neuroendocrinas y estudios post-mortem sobre cerebro de suicidas depresivos. También los argumentos terapéuticos (con el uso de fármacos que activan la serotonina) dan soporte parcial a esta hipótesis.

Depresión en el anciano La serotonina es un neurotransmisor químico que en nuestro sistema nervioso central ejerce funciones en general inhibidoras. Está implicada en el control de funciones vitales básicas como la alimentación, el sueño o la actividad sexual. Se conocen los centros, vías y circuitos en los que está presente, los tipos de receptores neuronales, los genes que regulan las proteínas que intervienen en su función, …

Depresión en el anciano Cambios neuroanatómicos • Atrofia del hipocampo • Pérdida de materia gris en el lóbulo temporal medial • Lesiones en sustancia blanca en Fascículo Longitudinal Superior y Uncinado • Lesiones microvasculares Los cambios pueden asociarse, o no, con la clínica y ser inespecíficos

Hipoactivación de la corteza prefrontal en la Depresión en el anciano

CA 1 Hipocampo Colateral de Schaffer Célula de la granulosa Circunvolución dentada Vía de las fibras musgosas CA 3 Normal Depresión Glucocorticoides Antidepresivos Serotonina y noradrenalina BDNF Supervivencia y Crecimiento Normales Atrofia o muerte de neuronas Neuronas CA 3 Lesión o muerte Factores genéticos Otras lesiones neuronales: • Hipoxia-isquemia • Hipoglicemia • Neurotóxinas • Virus Glucocorticoide Supervivencia y Crecimiento elevado

Depresión en el anciano Algunas enfermedades físicas pueden acarrear problemas mentales. Enfermedades tales como los accidentes cerebro-vasculares, la insuficiencia coronaria, el cáncer, la enfermedad de Parkinson o los trastornos hormonales, pueden llevar a una enfermedad depresiva. Otro tanto sucede con tratamientos usados en las mismas.

Depresión en el anciano Pronóstico La depresión es teóricamente un trastorno cíclico y por tanto con un curso evolutivo autolimitado (de 6 a 12 meses) y recuperación completa interepisódica. Los episodios únicos son menos frecuentes que los cursos recurrentes y hasta un 20% de los casos pueden cronificarse y sufrir síntomas residuales.

Curso Natural de la Depresión No tratada 40% de recuperación Humor normal 20% de distimia o recuperación pa 40% permanecen deprimidos Depresión 1 año

Depresión en el anciano Pronóstico (II) Son factores de riesgo para una evolución poco favorable, además de la poca adherencia terapéutica: edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel educativo, escaso apoyo social, trastornos de personalidad o consumo de tóxicos.

Depresión en el anciano CURSO Y EVOLUCIÓN No Depresión Recuperación Recurrencia Recaída Remisión X Recaída X sión gr e Pro storno a al tr Severidad Síntomas Respuesta Síndrome Aguda Continuación Mantenimiento Fases 6 -8 sem 6 -12 meses 1 ó mas años Tiempo

Depresión en el anciano Tratamiento El tratamiento de la depresión se basa en la instauración de medidas psicoterapéuticas y farmacológicas

Depresión en el anciano Tratamiento (II) Se requiere explicar el carácter temporal y pronóstico favorable de la enfermedad, evitando la toma de decisiones trascendentes e intentando implicar al entorno en el proceso curativo. Es importante hacer entender al enfermo los síntomas propios de la depresión, que incluyen la idea de difícil (o imposible) recuperación, la autoinculpación sin fundamento, la pérdida de iniciativa, vitalidad y rendimiento, etc.

Concepto negativo de sí mismo “las cosas son malas porque yo soy malo” Triada Cognitiva Negativa de Beck Paciente Deprimido Interpretación negativa de la experiencia “Todo ha sido siempre malo” Concepto negativo del futuro “haga lo que haga fracasaré”

Depresión en el anciano Tratamiento (III) Las psicoterapias más sistemáticas basadas en psicoterapia dinámica, terapia cognitiva o terapia interpersonal, requieren entrenamiento específico y se suelen aplicar en entornos especializados.

Psicoterapias en el anciano • Reminiscencia/Revisión Vital • Psicoterapia o Cognitivo Conductual o Interpersonal o Resolución de problemas o Psicodinámica o Orientada a la Introspección/Insight o Terapia familiar o Programas Psico-educativos o Soporte • Trascendentales (Necesidades Religiosas/ Espirituales) • Grupos de Apoyo

Psicoterapias con mayor soporte empírico en el Anciano • Terapia Cognitivo Conductual (TCC) • Identifica y modifica las creencias negativas y las interpretaciones negativas del pasado, presente y futuro. • Incluye: • Educación • Manejo de síntomas y estrés • Desensibilización de estímulos temidos • Cambios cognitivos para cambiar las creencias Terapia Interpersonal (TIP) • Se centra en cuatro tipos de categorías de problemas interpersonales que se relacionan con la depresión o Pérdida y Duelo o Conflictos interpersonales o Cambios de rol o Déficits en habilidades sociales.

Objetivos generales de la terapéutica • Desaparición de la sintomatología (Mejoría Clínica). • Mantenimiento o mejoría de la función (Mejoría Funcional). • Mejoría de la satisfacción con la vida (Mejoría de la Calidad de Vida). – Aspectos sociales, vivenciales, relacionales, residencia, etc. • El arma fundamental es la relación terapéutica y el apoyo social y familiar.

Depresión en el anciano Tratamiento (V)

Depresión , la plaga del siglo XXI Tratamiento (IV) Diversos fármacos han demostrado eficacia en la depresión. Todos requieren un periodo de latencia de 10 a 15 días que es preciso superar pacientemente. La medicación debe ser administrada en dosis adecuada y durante suficiente tiempo.

RAZONES del INCUMPLIMIENTO • Sentirse mejor 35% • Efectos adversos 30% • Miedo a la dependencia 17% • Por indicación de su médico 15% • Falta de eficacia 15% El incumplimiento suele ser ocultado por el paciente y por tanto difícilmente detectado por el médico

Depresión en el anciano Tratamiento (VI) Se preconiza la extensión del tratamiento en periodos de consolidación y mantenimiento prolongados (mínimo 6 meses - 1 año) que eviten la aparición de recaídas. Además, la depresión recurrente puede requerir tratamiento profiláctico que se prolongará largo tiempo. Los antidepresivos no provocan adicción

Farmacogenómica aplicada GCCCGCCTC GCCCACCTC

Depresión en el anciano Tratamiento (VIII) Medios de tratamiento como la privación de sueño (completa o selectiva de fase REM), fototerapia (estimulación lumínica intensa, que remeda la luz solar) en la depresión estacional, estimulación cerebral profunda, magnética transcraneal o del nervio vago, son mucho menos usados y permanecen en un nivel experimental.

Depresión en el anciano Tratamiento (VIII) .

Depresión en el anciano Tratamiento (IX) La terapia electroconvulsiva sí es, sin embargo, un medio acreditado de tratamiento en los casos de depresión de mayor gravedad (depresiones psicóticas; estupor melancólico; . . . ). Sus riesgos vienen dados por su aplicación bajo anestesia general y miorrelajación y su efecto adverso más constante es una pérdida de la memoria reciente que se supera en pocas semanas. Siempre requiere consentimiento informado.

Aparato de TEC

Depresión en el anciano ¿Cómo pueden los familiares y amigos ayudar al deprimido? Lo más importante es que reciba el diagnóstico y tratamiento adecuados. Dar apoyo emocional. Esto implica comprensión, paciencia, afecto y estímulo. No ignorar ni minimizar comentarios o alusiones al suicidio. Evitar consumo adictivo de alcohol, fármacos o/y drogas

Depresión en el anciano ¿Cómo pueden los familiares y amigos ayudar al deprimido? Fomentar la participación del paciente en actividades que antes le agradaban, pero sin forzar a hacer demasiadas cosas pronto. El enfermo deprimido necesita entretenimiento y compañía, pero excesivas exigencias pueden aumentar su sentimientos de fracaso. Ejercicio físico y comunicación interpersonal son fantásticas ‘medicinas’ antidepresivas. No acusar a la persona deprimida de exagerar su malestar o ser débil o perezoso, ni esperar que salga de esa situación de un día para otro. Con tratamiento, la mayoría de las personas mejora. Tenga esto presente y continúe repitiéndole al afectado que con tiempo y ayuda va a sentirse mejor. .

Depresión en el anciano ¿Cómo puede uno ayudarse a si mismo cuando está deprimido?

Depresión en el anciano ¿Cómo uno puede ayudarse a si mismo cuando está deprimido? Los trastornos depresivos hacen que uno se sienta exhausto, inútil, desesperanzado y desamparado. Es importante ser consciente de que las maneras negativas de ver las cosas son parte de la depresión. Estas son distorsiones que no se basan en circunstancias reales. Los pensamientos negativos desaparecen cuando el tratamiento empieza a hacer efecto

Agradecimientos: Manuel Martín Carrasco Director del Instituto de Investigaciones Psiquiátricas. Fundación Mª Josefa Recio. Hermanas Hospitalarias, Bilbao.

Depresión en el anciano Fin jeronimo. saiz@uah. es