Departement Intensivmedizin Departement Klinische Forschung Delir Therapie Prof

Departement Intensivmedizin Departement Klinische Forschung Delir Therapie Prof. Dr. Martin Siegemund Chefarzt Stv. ; Forschungsgruppenleiter Intensivmedizin

BMJ Open. (2020) 30; 10: e 034873. Swiss Med Wkly. (2020) 27; 150: w 20185 Trials (2018) 19: 142 Relativitätstheorie nach Siegemund • Relativ viel Bilder für relativ wenig Zeit • Geteilt durch die Sprechgeschwindigkeit • Führt zu KEINER Krümmung von Raum und Zeit • Woraus folgt = Am Ende wird’s knapp! Ann. Intensive Care (2019) 9: 76 BMJ Open (2017) 7: e 015783. Ann. Intensive Care (2018) 8: 92 J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015; 29: 1677 -87 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 2

De Lira – Neben der Spur sein Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 3

Ursachen – Phatophysiologie Iris barbata medium “delirium”

Prädisponierende Faktoren § § § § Demenz Alter > 65 J. Delirium in Vorgeschichte Depression Psychiatrische Erkrankung Dehydratation und Malnutrition Vorbestehende Erkrankungen § Metabolisch, terminales Leiden, Leber- und Niereninsuffizienz § Funktioneller Status § Immobilität, Sturzereignisse in Vorgeschichte, geringe körperliche Aktivität § Vermindertes Sensorium § Visuell und auditiv § Medikamente § Polypharmazie, psychoaktive Medikamente Sharon K. Inouye, NEJM 2006, p 1157 ff Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch

Auslösende Faktoren für ein Delir § Medikamente, speziell solche mit anticholinerger Wirkung § Schwere Erkrankung (Sepsis, Schock) § Infektionskrankheiten (z. B. Harnwegsinfekte) § Elektrolytstörungen (z. B. Hyponatriämie) § Atemstörungen mit Hypoxämie § Anämien § Unzureichend therapierte Schmerzzustände § Fixierungsmassnahmen § Zerebraler Insult § Chirurgische Eingriffe § Verlegung auf eine Intensivstation § Einfache iatrogene Massnahmen (z. B. Blasen-DK) § Schlafentzug § Hohe Anzahl an diagnostische-therapeutischen Prozeduren n o i t n e t In a t s v i s Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch

Phänotypen des Deliriums Moldonado JR. Int J Geriatr Psychiatry. 2018; 33: 1428– 1457 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 7

System integration failure hypothesis n e h c a s r U ? e e n i e p d a e r i e h h c s T r e e n V i E Postoperatives Delir: Ursachen, Management und Folgen I ZH 19 I martin. siegemund@usb. ch 8

Behandlung

Evidenzbasierte Massnahmen zur Prävention und Behandlung von Delirien • • • • • Assessment Orientierende Massnahmen (Kalender, Uhr etc. ) Hydratation und Ernährung Normalisierung des Schlaf-Wach-Rhythmus Seh-/Hörhilfen Mobilisierung Umgebungsgestaltung Medikamentöses Symptommanagement Schmerzbehandlung Kognitive Stimulation Sauerstoffgabe Hypotension behandeln Austrittsmanagement Reduktion invasiver chirurgischer Massnahmen Kommunikation Normalisierung Ausscheidung Behandlung von Agitationszuständen Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 10

Abraha I, et al. PLo. S ONE 2015 10(6): e 0123090 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 11

• • • Prospektiv Single-center before after study 286 Patienten Besuchszeit 4. 5 vs. 12 h/Tag Cummulative Inzidenz von Delir Rosa RG, et al. Crit Care Med 2017; 45: 1660– 1667 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 12

J Am Geriatr Soc 63: 142– 150, 2015 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 13

re, tu era p m a te fever e k a 't ta t find n o ' d ou u can y f o I y Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch © 2020 14

Atalan N et al. JCTA 2013; 27: 933– 938 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 15

J Am Geriatr Soc 63: 142– 150, 2015 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 16

Mu JL et al. Crit Care Med 2015; 43: 194– 204 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 17

Collet MO, et al. Intensive Care Med (2018) 44: 1081– 1089 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 18

• • RCT mit 1183 Patienten Acute respiratory failure oder Schock 566 (48%) mit Delirium 89% hypoactive 11% hyperactive Haloperidol bis 20 mg i. v. oder Ziprasidone bis 40 mg i. v. oder Plazebo Girard TD, et al. N Engl J Med 2018; 379: 2506 -16 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 19

Girard TD, et al. N Engl J Med 2018; 379: 2506 -16 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 20

Flükiger J, et al. Ann. Intensive Care (2018) 8: 92 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 21

BE(nzodiazepin)OR NO BE(nzodiazepin), ist hier nicht wirklich die Frage? Intensivaufenthalt in Tagen Beatmungsdauer in Tagen Fraser GL et al. Crit Care Med 2013; 41: S 30–S 38 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 22

J Am Geriatr Soc 63: 142– 150, 2015 Devlin JW, et al. Crit Care Med 2018; 46: e 825–e 873 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 23

EMINENZ-basierte Therapie «Ich weiss, dass ich nichts weiss» Socrates 469 -399 v. Chr. Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 24

© 2020 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 25

(n=18) Devlin JV et al. CCM 2010; 38: 419 -427 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 26

Ich weiss nicht was Ihr freundlicher Intensivmediziner empfiehlt… Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 27

Delir-Prophylaxe

• Ist dieser Mann im Delir? Oder hat er ein erhöhtes Risiko? • Gibt es eine Delir -Prophylaxe? Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch

Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) ( ) 4. 5 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 30

Van den Boogaard M, et al. JAMA. 2018; 319(7): 680 -690 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 31

• • RCT, 100 Patienten ohne Delir Dexmed 0. 2 -0. 7 µg/kg/h über Nacht Ziel RASS -1 Sedativa halbiert, Opiate = Skrobik Y, et al. 2018 AJRCCM 197: 1147– 1156 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 32

Shehabi Y, et al NEJM 2019; DOI: 10. 1056/NEJMoa 1904710 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 33

Devlin JW, et al. Crit Care Med 2018; 46: e 825–e 873 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 34

Hatta K et al. JAMA Psychiatry. 2014; 71(4): 397 -403. Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 35

Outcome?

Spital Sterblichkeit § Verlängerter Intensiv- und Spitalaufenthalt § Längere 1. 5 Tage länger beatmet § Ebenfalls erhöhte 6 und 12 Monatsmortalität Salluh JIF, et al. BMJ 2015; 350: h 2538 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 37

• • 821 Patienten Respiratory failure oder Schock 6 % baseline cognitive impairment 74 % mit Delirium Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch N Engl J Med 2013; 369: 1306 -16 38

Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status N Engl J Med 2013; 369: 1306 -16 Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 39

Take Home Messages • Schmerz, Sedation und Delir muss man erfassen • Primär Schmerztherapie • Schmerz, Sedations- und Delir-Algorithmus verkürzen die Liegenzeit • Immer zuerst Bolusapplikation • Dexmedetomidine ist wahrscheinlich das beste der schlechten Sedativa aber maximal 0. 2 mg/kg/h • Delir-Therapie ist immer Eminenz-basiert • Es gibt KEINE EINFACHEN LÖSUNGEN für KOMPLEXE PROBLEME. Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch

martin. siegemund@ubs. ch Delir Therapie I Pflegekongress Intensivmedizin AG 20 I martin. siegemund@usb. ch 41