DENTALNE I PARODONTALNE BOLI DOC DR SC VANJA

DENTALNE I PARODONTALNE BOLI DOC. DR. SC. VANJA VUČIĆEVIĆ BORAS

• boli dentalnog i parodontalnog porijekla su najčešći uzrok • • • boli u orofacijalnom području. zbunjuje nas činjenica da upale dentalnog porijekla mogu biti često bezbolne i mnoge se nađu slučajno na radiološkim snimkama. postoje bolesnici koji se žale na bol u zubu, pri čemu stomatolog niti kliničkim pregledom ni na radiološkim snimkama ne vidi razloga za bol i tada treba posumnjati na druge uzroke boli. opća karakteristika pulpnih boli je promijenjivost tj. činjenica da one ne ostaju iste; ili prestaju ili postaju kronične.

AKUTNA BOL PULPE • Akutna pulpna bol najčešće nastaje kao posljedica • • • karijesa, ali i nakon traume zuba dolazi do akutnog pulpitisa koji je reverzibilan ukoliko ne dođe do kongestije krvnih žila u pulpi koja posljedično dovodi do nekroze ili gangrene. Jednom kada nastupi smrt tkiva dolazi do širenja procesa na parodontalna tkiva kroz apikalni foramen korijena. Općenito je snižen prag za bol tako da je upaljena zubna pulpa preosjetljiva na sve podražaje poput električne stimulacije, toplinske, na perkusiju i sondiranje zuba. Kako upala napreduje dolazi do spontane zubobolje.

• Akutna bol pulpe može varirati od povremene • • • preosjetljivost koja je uzrokovana npr. slatkim i drugim podražajima pa sve do spontane, jake, kuckajuće zubobolje nepodnošljiva intenziteta koja katkad ne prestaje ni na narkotičke analgetike. Bol se pojačava u ležećem položaju. Karakteristično je da bol iznenada prestaje. Za akutu pulpnu bol je karakteristično da bolesnik teško lokalizira precizno bol, čak nije siguran je li bol dolazi iz gornje ili donje čeljusti. Na sreću su u većini slučajeva prisutni objektivni znakovi poput dubokog karijesa, erozija u pulpnu komoru ili korijenski kanal ili fraktura zuba.

• Kada nema očitih lezija nastaje problem pri • • • dijagnosticiranju, kao što je slučaj kada postoji rubna pukotina ispuna koju se ne vidi ni klinički ni radiološki. Akutna pulpna bol se može zamijeniti za glavobolju, sinusitis, bol uha, neuritis, trigeminalnu neuralgiju ili atipičnu facijalnu bol. U zubobolji se bol može odražavati (sekundarna hiperalgezija) skoro bilo gdje u područje glave i lica. Mogu se javiti i autonomni simptomi kao i sekundarna bolna mišićna kontrakcija, tako da ju se može zamijeniti za mišićnu bol ili artritis temporomandibularnog zgloba.

KRONIČNA BOL PULPE • Za ovu vrstu dentalne boli je karakteristično da • • se javlja nakon traume zuba sa nezavršenim rastom korijena. Nastaje kronični pulpitis čiji simptomi mogu varirati od akutne pulpne boli preko neugode sve do asimptomatskog stanja. Zub obično reagira sa smanjenim odgovorom na testiranje pulpe i može se radiološki vidjeti interna resorpcija kosti.

REKURENTNA ILI RECIDIVIRAJUĆA BOL PULPE • Rekurentna ili recidivirajuća dentalna bol se tipično javlja u • • • „sindromu slomljenog zuba“ (engl. „cracked tooth syndrome“) i tada bol nastaje pri zagrizu. Takve zube je katkad teško klinički prepoznati posebno kod postojanja meziodistalne pukotine. Kao dijagnostička pomoć može poslužiti test bojenja modrilom koje se ispere i boja ostaje jedino u pukotini zuba. Rekurentna bol se može javljati i kod preosjetljivosti zuba (dentinska preosjetljivost) koja je posljedica eksponiranog dentina nakon termičkih, kemijskih, taktilnih ili osmotskih podražaja. Bol je oštra, nastaje odmah nakon podržaja i bolesnik ju može lokalizirati. Ekspozicija dentina nastaje kao posljedica trošenja cakline uslijed nepravilnog i agresivnog četkanja zuba, atricije, bruksizma, kemijskih erozija od hrane i pića, te gastričnog refluksa. Liječenje se temelji na prekrivanju eksponiranog dentina solima flourida i kalija, te ispunima obično od glasionomernih cemenata.

PARODONTALNA BOL • Brojna stanja mogu dovesti do parodontalne boli kao • npr. trauma, okluzalno preopterećenje ili kontakt sa susjednim zubom koji nije niknuo, ali one mogu nastati i kao posljedica endodontskog ili ortodontskog liječenja, preparacije kaviteta, i kao posljedica infekcije. Parodontalne boli mogu nastati i kao posljedica ozljede, impaktirane hrane ili smanjenja otpornosti organizma te širenjem iz pulpe kroz apeks ili lateralne kanale ili širenjem infekcije iz susjednog zuba, kosti i maksilarnog antruma.

• Od dentalne boli ju razlikuje činjenica da bolesnik može • • • precizno lokalizirati bol, zahvaljujući proprioreceptorima i mehanoreceptorima u parodontu. Ipak, u otprilike pola slučajeva bol se može širiti difuzno u cijelu čeljust iste strane. Bol je umjerena do jaka, spontana i traje. Zagrizom na oboljeli zub se osjeća jača bol i bolesnik ima osjećaj kao da je zub izdužen, katkad simptomi nastaju prestankom zagriza. Kliničkim pregledom zub je osjetljiv na perkusiju i nije vitalan odnosno nema odgovora na termičko ili električno testiranje pulpe. U ranim stadijima nema radiološki vidljivih lezija.

• Liječenje - endodontski zahvat i ukoliko postoji celulitis, • • • povišena tjelesna temperatura i slabost daju se sistemski antibiotici. Ukoliko nastane lateralni parodontalni apsces, koji je obično posljedica akutnog parodontitisa gingivalnog uzroka, pri kliničkom testiranju pulpa je vitalna, reagira na termičko i električno testiranje. Bol je dobro lokalizirana, kontinuirana, umjerena do jaka i pojačava se na zagriz. Retrogradno širenje može dovesti do pulpitisa i pulpne boli. Sondiranjem dolazi do eksudacije gnoja i smanjenja boli, te se liječenje temelji na ispiranju i kiretaži džepa, no ako su prisutni opći simptomi daju se antibiotici. Ako se do apscesa ne može doći kroz džep preporučaju se incizija i drenaža.

PERIKORONITIS • Perikoronitis je upala koja je povezana s neizniklim • • • zubima, obično trećim molarima i koja je posljedica nakupljanja hrane i plaka u tom području. Bol može biti jaka i odražavati se na susjedne zube. Kliničkim pregledom se vidi upaljen, crven, edematozan režanj gingive koji prekriva djelomično iznikli zub. Mogu biti prisutni povišena tjelesna temperatura, slabost i limfadenopatija. Liječenje se temelji na ispiranju „džepa“ i sistemski se propisuju antibiotici. Ako se upala ne smiri, zub je potrebno ekstrahirati.

UPALA ALVEOLE (ALVEOLITIS SICCA) • Upala suhe alveole obično nastaje 2 -3 dana nakon • • ekstrakcije trećih molara. Alveola je prazna ili ispunjena debrisom, nema formiranja granulacijskog tkiva i vidi se površina kosti. Često kao sekundarni efekt nastane mišićna kontrakcija, obično masetera i temporalisa. Odražena bol se može osjećati na zubima, gingivi i koži, kao bol mastikatornih mišića ili palpabilno osjetljivo područje u dubini tkiva. Bol je umjerena do jaka, a liječenje se temelji na ispiranju alveole i stavljanju antiseptika.

SEKUNDARNE MANIFESTACIJE DENTALNIH BOLI • Većina dentalnih boli se osjeća na jednom ili više • • susjednih zuba istog zubnog luka ili onog u suprotnoj čeljusti ili u oba. Obično te boli ne prelaze središnju liniju lica osim kada je primarno mjesto boli blizu sredine lica. Odražena dentalna bol se često osjeća kao glavobolja i to obično u orbitalnom i frontalnom području, u području maksilarnog sinusa, u preaurikularnom i aurikularnom području te licu. Katkad akutni pulpitis stvara bol koja se širi na cijelo lice i glavu bez ikakve mogućnosti lokalizacije primarnog mjesta boli. Zubobolja može imitirati skoro bilo koju bol u licu i glavi.

• Sekundarna hiperalgezija je česta manifestacija dentalne • • boli i može se prikazivati kao površinska bol u dijelu gingive, kože ili glave. Katkad se krivo dijagnosticira kao mišićna bol, posebno u temporalisu i maseteru. Nije neuobičajeno da dentalna bol potakne sekundarne autonomne učinke poput kongestije nosa, suzenja očiju i otoka vjeđa ili drugih dijelova kože lica te se takvi simptomi mogu krivo dijagnosticirati kao sinusitis ili celulitis.

• Mijalgija koja nastaje u mišićima koji su inervirani trigeminusom • • • može nastati kao posljedica dentalne boli. Ako zahvati digastrikus ili milohioidni mišić daje simptome na dnu usta i u gornjem dijelu vrata. Ako je zahvaćen mišić podizač nepca može se osjećati bol nepca, teškoće pri gutanju i simptomi od strane eustahijeve tube. Ako su zahvaćeni mišići žvakači mogu nastati simptomi njihovog poremećaja. Ipak, vjerojatno je najteža komplikacija dentalne boli indukcija triger točaka u mišićima koje inervira trigeminalni živac jer one ostaju bolne iako prestane bol koja ih je uzrokovala. Treba imati na umu da je odražena zona iz triger točke često na ili u blizini primarne boli gdje je počela. Tako nije čudno da se kontinuirana bol na mjestu zubobolje osjeća usprkos adekvatnom stomatološkom liječenju.

DIJAGNOSTICIRANJE BOLI PULPE • Kliničar mora sumnjati na pulpnu bol uvijek kada ju • • • bolesnik teško precizno lokalizira na određeni zub. Prvo se trebaju ispitati očiti uzorci pulpne boli kao npr: primarni i sekundarni karijes, loši ispuni, ekspozicija vrata zuba, erozije, abrazija, fraktura zuba, duboki ili masivni ispuni. Kada je lokaliziran sumnjiv zub tada se pokušava povećati bol kemijskim, toplinskim, mehaničkim ili električnim podraživanjem. Pri toplinskom ili električnom ispitivanju je potrebno dobro izolirati zub s celuloidnim trakama kako bi se prevenirala kondukcija na susjedne zube, pogotovo ako postoje kontaktni metalni ispuni.

• Ako je bol pod utjecajem lokalne iritacije, zub treba • • lokalno anestezirati kako bi se vidjelo da li prestaje bol pri podražaju i ako prestaje, onda je to uzrok boli. Ako se ne zna koji zub točno boli, onda su svi maksilarni i mandibularni zubi na toj strani sumnjivi i svaki treba testirati. Potrebno je napraviti i sistemski analgetski blok kako bi se razlikovalo je li zahvaćen zub u gornjoj ili donjoj čeljusti. Ukoliko analgetski blok ne zaustavlja bol, bol ne dolazi iz zubnih struktura. Isto tako je analgetski blok uspješan, to obično ukazuje na zub kao uzrok boli, ali to ne mora uvijek biti tako.

• Nadalje, ako bol nastaje u području zuba, no niti jedan pojedinačni zub se ne može identificirati kao uzrok tada je dobro pričekati dok ne dođe do lokalizacije boli tijekom procesa prijelaza iz upalnog procesa iz pulpe u parodont (obično nekoliko dana ili tjedana).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA BOLI KOJE SE MANIFESTIRAJU DENTALNIM BOLIMA A TO NISU. • Boli koje se odražavaju u području zuba mogu imati svoj uzrok drugdje, kao u npr. mišićima, neurovaskularnim strukturama, srcu, sinusima, mogu biti posljedica neuropatskih i psihogenih uzroka.

KARDINALNI ZNAKOVI BOLI KOJE SE MANIFESTIRAJU KAO ZUBNE, A PO PORIJEKLU TO NISU: – – – spontani bolovi koji se javljaju na mnogim zubima. ne postoji odgovarajući lokalni dentalni uzrok boli stimulirajuća, poput pečenja, ne-pulzirajuća bol stalna, nerecidivirajuća, ne-varijabilna bol perzistentna, rekurentna bol na nju ne djeluje stomatološko liječenje.

OSNOVNI NAČINI RAZLIKOVANJA DENTALNE BOLI OD ODRAŽENIH BOLI KOJE SE MANIFESTIRAJU KAO DENTALNE • 1. lokalna provokacija na mjestu boli ne povećava bol. • Ako je zubobolja primarni uzrok boli tada provokacija zuba pojačava bol. To nije slučaj s odraženom boli neodontogenog uzroka. 2. lokalna provokacija uzroka boli pojačava bol ne samo na izvoru boli nego i na mjestu boli. Npr, provokacija triger točke pojačava bol u mišiću ali i na udaljenom mjesti gdje bolesnika boli (odražena bol). Vrlo je važno pitati bolesnika da identificira bilo koje stanje koje pojačava bol.

• 3. lokalni anestetički blok na mjestu boli ne • smanjuje bol ukoliko je ona neodontogena. Treba pripaziti na način postavljanja pitanja. Naime nije dovoljan podatak da je bolesnik anesteziran nego da li ga i dalje boli. 4. lokalni anestetički blok izvora boli smanjuje bol na tom mjestu kao i na mjestu boli. Npr, ako je to triger točka anestezijom dolazi do prestanka boli i u triger točki i na mjestu odražene boli (zub).