Dengue Henrique Yuji Watanabe Silva R 1 PED

Dengue Henrique Yuji Watanabe Silva (R 1 PED) Orientador: Dr. Filipe Vasconcelos Hospital Materno Infantil de Brasília, 7 de abril de 2014 www. paulomargotto. com. br

FHV • Febres hemorrágicas virais: síndromes multisistêmicas com dano aos vasos sanguíneos e aos mecanismos de auto- regulação corpórea. • Manifestação clínica: leve a letal. • RNA- vírus envelopados que dependem de reservatórios animais para sobreviver (homem hospedeiro acidental). • 4 famílias principais causam as síndromes: arenavírus, filovírus, bunyavirus e flavivírus.

Dengue • Ki denga pepo (possessão por mal espírito) • Descrição há mais de 200 anos (1635 na América) • Etiologia viral estabelecida em 1940 • 50 -100 milhões de infecções/ano (OMS) • 112 países com transmissão descrita • 95% dos casos de febre hemorrágica ocorrem em crianças 1 - Kyle JL, Harris E. Global spread and persistence of dengue. Annu Rev Microbiol. 2008; 62: 71 -92. 2 - Uptodate

Etiologia • Gênero Flavivirus, tipos 1, 2, 3 e 4 • Fita única de RNA envelopado com 3 genes que codificam 1 proteína estrutural e 7 não estruturais (NS) • Vetor: • Aedes aegypti- Hematófago, hábito diurno • Alcance de voo: 100 metros • Ovos podem resistir ao ressecamento ambiental e por até 1 ano • Uma simples picada, sem sucção já é passível de transmissão • Disseminação por containers/ outros meios de transporte de carga

Patogenia • Após inoculação, dissemina-se rapidamente para linfonodos regionais • Indivíduos previamente infectados com anticorpos específicos podem, na reinfecção, apresentar dengue hemorrágica • Anticorpos não neutralizantes para um sorotipo heterólogo do vírus pode facilitar o crescimento viral nas células linfóides (ligação do complexo vírusanticorpo ao receptor Fc) • Sangramento ocorre por grau leve de CIV + lesão hepática + trombocitopenia + lesão nos capilares

Levantamento Rápido de Índice para o Aedes aegypti- LIRAa • Metodologia que permite o conhecimento de forma rápida, por amostragem, da densidade populacional do mosquito transmissor da dengue, por meio do índice de infestação predial (IIP), entre outros

Dengue clássica Prostração/ Adinamia Dor retrorbitária Artralgia Febre até 7 d + 2 ou mais sinais/ sintomas Cefaleia Exantema Mialgia

Prova do laço Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.

Sinais de alarme Importância: Esses sinais anunciam a perda plasmática e iminência de choque!

Classificação de risco • sem sinais de alarme • sem comorbidades Grupo A • prova do laço negativo • apresenta petéquias ou prova do laço positiva • sem sinais de alarme Grupo B • condições clinicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades Grupo C • presença de sinais de alarme • sinais de choque ou desconforto respiratório/sinais de disfunção grave de órgãos Grupo D • independe de fenômenos hemorrágicos Adaptado de: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.

Exames de imagem • Radiografia de tórax • USG abdominal • Ecocardiografia Tabela 1 - Vabo K. A. et all. Achados Ultra-sonográficos abbdominais em pacientes com dengue. Radiol Bras. 2004; 37 (3): 159 -162

Testes diagnósticos

Tratamento • Fundamento: – ABCDE – Hidratação • Complementar: – DVAs – Albumina – Concentrado de hemácias, plasma fresco – Sintomáticos

Grupo A • Dx clínico e epidemiológico • Exames específicos (sorologia): – período não epidêmico: todos os casos suspeitos. – período epidêmico: paciente grave, casos especiais e/ou de risco social ou com dúvidas diagnósticas. • Hemograma (no momento do atendimento) conforme caso • Conduta: – – – hidratação oral sintomáticos repouso + orientações (complicações, sinais de alarme) retorno (imediato se sinais de alarme) notificação seguimento ambulatorial com retorno entre terceiro e sexto dia

Hidratação oral

Grupo B • Dx: Apresenta petéquias ou prova do laço positiva. Incluir condições clinicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades • Exames de sorologia/isolamento viral: obrigatório • Hemograma obrigatório (resultado no máx em 4 horas) • CD: hidratação igual grupo A até resultado de hemograma + sintomáticos • Se hematócrito aumentado 10% acima do valor basal ou > 42% em criancas, >44% em mulheres ou >55% em homens, tratar sob observação

Grupo B • Reavaliar após 4 horas: – sinais de alarme ou hematócrito aumentado: seguir conduta do grupo C – se plaquetopenia <20. 000, internar e fazer controle laboratorial de plaquetas a cada 12 h – se hematócrito normal= seguimento ambulatorial com mesmas recomendações de grupo A + retorno a cada 24 h para reavaliar (clínica e laboratorialmente) até 48 h após queda da febre/ retorno imediato se sinais de alarme

Grupo C • Presença de sinais de alarme • Conduta imediata em qualquer nível de atenção (até para transferência): hidratação venosa rápida. • Dx: – – hemograma completo albumina sérica, TGO e TGP radiografia de tórax (PA e perfil + laurell) e USG de abdome glicose, Ur, Cr, eletrólitos, gasometria, tempo de protrombina/ tempo enzimático e ecocardio – solicitar teste de sorologia/isolamento viral • CD: – hidratação vigorosa EV e reavaliação laboratorial a cada 2 h

Grupo C

Grupo D • Sinais de choque ou desconforto respiratório/sinais de disfunção grave de órgãos. • Dx: solicitar mesmos exames do grupo C • CD: expansão 20 ml/kg em até 20 min (até 3 x), reavaliar a cada 1530 min clinicamente e a cada 2 h com hematócrito. • Se resposta inadequada, avaliar hematócrito para conduta: – HT aumentado após expansão = fazer albumina (0, 5 -1 g/kg)- preparar solução de albumina a 5% (100 ml: 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0, 9%) – HT reduzido e choque = investigar hemorragias e coagulopatia de consumo: • Se for hemorragia = fazer 10 -15 ml/kg de concentrado de hemácias/dia. • Se for coagulopatia = investigar/ avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/kg), vitamina K e crioprecipitado (1 U a cada 5 -10 kg). • Se hematócrito reduziu sem sangramento = investigar hiper-volume, ICC e tratar diminuindo infusão de líquido, fazer diuréticos e inotrópicos se necessário.

Classificação de risco

Critérios de alta hospitalar • Preencher todos os 6 critérios: • • • Estabilização hemodinâmica durante 48 h Ausência de febre por 48 h Melhora visível do quadro clínico HT normal e estável por 24 h Plaquetas em elevação e acima de 50. 000/mm³

João Victor Pereira Maria Pereira 05 06 2006 7 anos X CS número III de Sobradinho / História de 2 dias de febre, prostração, cefaleia retrorbitrária. 30 x 03 14 30 03 negativa 30 30 30 03 03 03 180 10 01 04 11 x 8 10 x 6 38, 5 37, 5 Não Sim A C 39% 45% 90 5 01 14

Referências • • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011. Kyle JL, Harris E. Global spread and persistence of dengue. Annu Rev Microbiol. 2008; 62: 71 -92. Vabo K. A. et all. Achados Ultra-sonográficos abbdominais em pacientes com dengue. Radiol Bras. 2004; 37 (3): 159 -162 http: //www. conass. org. br/index. php? option=com_content&view=article&id=3475: caso s-de-dengue-caem-80 -no-primeiro-bimestre-de-2014 -&catid=3: noticias&Itemid=12 http: //portalsaude. gov. br/images/pdf/2014/marco/18/Tabela-de-casos. pdf http: //portalsaude. gov. br/images/pdf/2014/marco/18/Dengue-Coletiva 18. 03_final. pdf http: //www. saude. df. gov. br/images/Informativos/Dengue_2014/Informe_n__12_2014 Dengue. pdf

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto DENGUE PERINATAL! Clicar Aqui! [Perinatal dengue]. Salgado DM, Rodríguez JA, Lozano Ldel P, Zabaleta TE. Biomedica. 2013 Sep; 33 Suppl 1: 14 -21. Spanish. Artigo Integral! O quadro clínico do recém-nascido é variável. Como indicação, ocorre febre que pode começar os primeiros 10 dias de vida, com duração entre 1 e 5 dias, associado com exantema petequial, trombocitopenia e atividade hepatocelular, podendo haver confusão com sepse. Em alguns casos, desenvolve uma doença grave com derrames cavitários, comprometimento hemodinâmico e sangramento gastrointestinal ou intracraniano, principalmente. O resultado é variável, dependendo do envolvimento sistêmico, podendo levar à morte ou sequelas irreversíveis. A maioria das crianças se recupera sem complicações.

Recém-nascido com dengue apresentar sinal "ilhas brancas no Mar Vermelho", característica da fase convalescente da dengue