DEMR EKSKL ANEMS Dr Rahman Kuri Anemi Anemi

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Dr. Rahman Kuri

Anemi Ø Anemi erişkinlerde hemoglobinin (Hb); ◦ >15 yaş erkekte <13 g/dl, ◦ >15 yaş ve gebe olmayan kadında <12 g/dl, ◦ Gebelerde ise <11 g/dl olmasıdır. (DSÖ)

Yaşa ve Cinse Göre Ortalama ve -2 SD Hb Değerleri Hb(g/dl) Yaş Htc (%) MCV (μ 3) Ortalama Alt Sınır 6 ay- 2 yaş 12. 5 11. 0 37 33 77 70 2 -4 yaş 12. 5 11. 0 38 34 79 73 5 -7 yaş 13 11. 5 39 35 81 75 8 -11 yaş 13. 5 12. 0 40 36 83 76 12 -14 yaş kız 13. 5 12. 0 41 36 85 78 12 -14 yaş erkek 14. 0 12. 5 43 37 84 77 15 -17 yaş kız 14. 0 12. 0 41 36 87 79 15 -17 yaş erkek 15. 0 13. 0 46 38 86 78

Sınıflandırma (Morfolojik) Ø A. Mikrositik Anemiler (MCV<80) 1. Demir eksikliği anemisi 2. Kronik hastalık anemisi 3. Talasemik sendromlar 4. Sideroblastik anemiler 5. Kurşun zehirlenmesi 6. Bakır eksikliği 7. Pridoksin eksikliği

Sınıflandırma (Morfolojik) Ø B. Makrositik Anemiler (MCV>100) ◦ 1. Megaloblastik kemik iliği ile birlikte a. Vit. B 12 eksikliğine bağlı anemiler b. Folik asit eksikliğine bağlı anemiler c. Herediter orotik asidüri d. B 1 vitaminine cevap veren megaloblastik anemi ◦ 2. Kemik iliğinde megaloblastik değişiklik olmaksızın a. Aplastik anemi b. Diamond-Blackfan sendromu c. Hipotiroidizm d. Karaciğer hastalığı e. Kemik iliği infiltrasyonu f. Diseritropoetik anemi

Sınıflandırma (Morfolojik) Ø C. Normositik anemiler (MCV: 80 -100) ◦ 1. Konjenital hemolitik anemiler a. Hemoglobinopati’ler b. Enzim defektleri c. Membran defektleri ◦ 2. Akkiz hemolitik anemiler a. Antikora bağlı anemiler b. Mikroanjiopatik hemolitik anemiler c. Enfeksiyona bağlı anemiler ◦ 3. Akut kan kaybı ◦ 4. Splenik göllenme ◦ 5. Kronik renal hastalık

Demir Eksikliği Anemisi Ø Demir: ◦ En önemli görevi, hemoglobin aracılığı ile dokulara oksijen taşımaktır ◦ DNA, RNA ve protein sentezi ◦ Elektron transportu ◦ Hücre solunumu ◦ Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu

Demir Eksikliği Anemisi Ø Demir eksikliği: Vücudun toplam demiri azalmış. (Anemi henüz yoktur. ) Ø Demir eksikliği anemisi (DEA): Demir eksikliğinin eritropoezi sonucu anemi gelişmiştir. azaltması

Demir Eksikliği Anemisi Ø Dünyadaki en sık anemi türü Ø Günlük Fe ihtiyacı 10 -20 mg Ø Besinlerle alınan Fe’in %10’u emilir Ø Duedonum 2. kısmından emilir

Nedenleri Ø 1. Yetersiz demir alınması ◦ Diyet ◦ Malabsorbsiyon (Subtotal gastrektomi, Çöliak hastalığı, Crohn hastalığı) Ø 2. Gereksinim artışı ◦ Prematürite ◦ Hızlı büyüme dönemleri ◦ Gebelik

Nedenleri Ø 3. Aşırı Demir kaybı Menstrüasyon bozuklukları (Uterus kanaması , Hipermenore, v. s. ) Gastrointestinal kayıplar (Peptik ülser, Hemoroid, Polip, Karsinoma, Parazit, Divertikül, Hiatal herni, Aspirin, NSAID kullanımı) Hemoglobinüri, Hemosiderinüri İdiyopatik pulmoner hemosideroz İatrojenik ( Sık kan verme, Hemodializ)

Klinik Bulgular Ø 1. Gastrointestinal sistem ◦ İştahsızlık ◦ Pika (geofaji, pagofaji) ◦ Atrofik glossit ◦ Disfaji ◦ Malabsorbsiyon ◦ Mide asiditesinde azalma

Klinik Bulgular Ø 2. Santral sinir sistemi ◦ İrritabilite ◦ Yorgunluk ◦ Dikkat azalması ◦ Mental-motor gelişmede gerilik ◦ Katılma nöbetleri ◦ Papil ödemi

Klinik Bulgular Ø 3. Kardiyovasküler sistem ◦ Kardiyak “output” ve kalp hızında artış ◦ Kardiyak hipertrofi ◦ Plazma hacminde artış ve kalp yetmezliği Ø 4. Kas-İskelet sistemi ◦ Fiziksel performansta azalma (halsizlik) ◦ Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik

Klinik Bulgular Ø 5. İmmunolojik sistem ◦ İnfeksiyonlara eğilimin artması Ø 6. Cilt bulguları ◦ Kaşık tırnak (Koiloniki) ◦ Glossit ◦ Angular stomatit ◦ Mukozalar ve konjonktivada solukluk

Laboratuar Bulguları Ø Tam Kan Sayımı: ◦ Hemoglobin : Düşük ◦ MCV : Düşük (<80) ◦ MCH : Düşük (<27 pg) ◦ MCHC : Düşük (<%30) ◦ RDW : Artmış (> 14. 5)

Laboratuar Bulguları Ø Serum ferritininde azalma Ø Serum Fe’inde azalma ◦ Serum Fe baglama kapasitesinde artma Ø Transferrin saturasyonunda azalma Ø Periferik kan yaymasi (mikrositoz, hipokromi, anizositoz, poikilositoz) Ø Retikülosit sayısı %0. 5 -1. 5 Ø Trombosit sayısında artma-azalma

Laboratuar Bulguları Ø Serum ferritini ◦ Tanıda seçkin test ◦ Serum ferritin değeri ◦ Yetişkinlerde <15 mg/l DE tanısı koydurucu 15 -50 mg/l olası demir eksikliği 50 -100 mg/l DE olasılığı var >100 mg/l DE olasılığı yok ◦ Çocuklarda <12 mg/l DE tanısını koydurur

Laboratuar Bulguları Ø Serum ferritini ◦ KHA ve malign hastalık varsa güvenilmez. Bu durumda alt sınır 50 mg/l’dir. ◦ Artmış ferritin değeri DE’ni dışlamaz. ◦ Artmış ferritin miktarlarını değerlendirirken hastalarda CRP de bakılmalıdır.

Laboratuar Bulguları Ø Serum demiri (μg/L) 0 -7 gün 100 -250 mg/dl 7 gün-1 yaş 40 -100 mg/dl 2 -15 yaş 50 -120 mg/dl >15 yaş 50 -175 mg/dl (erkek) >15 yaş 40 -170 mg/dl (kadın) Serum demiri genelde sabahları yüksekken akşamları daha düşük değerlerdedir. Bu nedenle tercihen sabah veya hemen öğleden sonra aç karına alınan kan örneklerinde çalışılmalıdır.

Laboratuar Bulguları Ø Total demir bağlama kapasitesi ◦ <1 yaş 100 -400 mg/dl ◦ >1 yaş 250 -450 mg/dl Ø Transferrin satürasyonu ◦ < %15 transferrin satürasyonu TS=serum demiri/demir bağlama kapasitesi x 100 formulü ile hesaplanır.

Ayırıcı Tanı Ø Kronik hastalık anemisi Ø Talasemi taşıyıcılığı

Ayırıcı Tanı Demir eksikliği anemisi Talasemi Kronik hastalık anemisi Beta Alfa Hemoglobin (g/dl) 3 -10 9 -11 10 -12 8 -11 Serum demir Düşük Yüksek Düşük TDBK (SDBK) Yüksek Normal/ Yüksek Normal Düşük Serum ferritin Düşük Yüksek Normal/ Yüksek Transferrin saturasyonu Düşük Normal/ Düşük Mentzer indeksi (MCV/RBC) >13 <13

Tedavi Ø DEA nedeni belirlenmelidir. ◦ Aşikar bir neden olsa bile ciddi bir neden olup olmadığı araştırılmalıdır. Ø Tedavinin temel amaçları; ◦ Hb düzeyini ve eritrosit indekslerini normalleştirmek ve demir depolarını yerine koymaktır.

Tedavi Ø Oral demir tedavisi: ◦ Yetişkinlerde Günlük doz genellikle 180 mg/gün elemanter demir şeklindedir. 100 -200 mg/gün arasında değişebilir; Eksikliğin şiddeti Yaş GİS yan etkileri

Tedavi Ø Oral demir tedavisi: ◦ Çocuklarda; Beslenme 6 ay anne sütü, 6 aydan sonra demirden zengin gıdalar, İnek sütü 1 yaşından sonra ve <500 ml/gün, Çay verilmemeli

Tedavi Ø Oral demir tedavisi: ◦ Çocuklarda; İlaç: Aneminin derinliğine göre, 3 -6 mg/kg/gün elementer demir (ferröz sülfat) Günlük toplam doz iki veya üçe bölünerek

Tedavi Ø Oral demir tedavisi: ◦ Gebelerde; Anemisi olmayan gebelere 15 -30 mg/gün elemanter demir verilebilir. Anemisi olan gebeler normal kadınlar gibi tedavi edilir. Gebelikte aneminin tanımlanması şu şekilde olmalıdır: 1. trimester- hemoglobin < 11 g/dl 2. trimester- hemoglobin < 10, 4 g/dl 3. trimester- hemoglobin < 11 g/dl

Tedavi Ø Oral demir tedavisi: ◦ Aç olarak veya ◦ Yemekten 1, 5 -2 saat sonra ◦ Başka ilaçlarla arasında en az 2 saat olacak şekilde verilmeli

Tedavi Ø Oral demir tedavisi: ◦ Tahammülsüzlük; Bulantı, Kusma, Hazımsızlık, Kabızlık, İshal, Koyu renk dışkı, Dişleri koyu renge boyama

Tedavi Ø Oral demir tedavisi: ◦ Tahammülsüzlük; Düşük dozla başla, 4 -5 gün içinde giderek dozu arttır, Bölünmüş dozlarda veya En düşük dozda veya Gıdalarla ver Meyve suyu veya su ile seyrelterek Asitli meyve suları veya C vitamini emilimi artırır. Bir pipet ile dilin arkasına ver (koyu renk)

Tedavi Ø Oral demir tedavisi: ◦ Demir emilimi, Antiasitler, Proton pompa inhibitörleri, Histamin 2 reseptör antagonistleri, Multivitaminler, Alüminyum, Magnezyum, Kalsiyum veya Çinko ile alınıca azalır.

Tedavi Ø Oral demir tedavisi: ◦ Demir; Bifosfonatlar, Tetrasiklin, Kinolon, Levodopa, Metildopa, Levotiroksin, Penisillamin gibi ilaçların emilimini azaltır.

Tedavi Ø Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli ◦ Emilimi daha iyi ◦ Daha etkili ◦ Daha ucuz ◦ Ama yan etkileri daha fazla GİS-Tolerasyonu az Ø Tolere edilemiyorsa ◦ Enterik formlar ◦ Ferrik (Fe+++) demir

Tedavi

Tedavi Ø Oral demir preparatları: ◦ FERRO SANOL Damla Ferro glisin sülfat (Demir II) 170 mg/ml 30 ml’lik ◦ MALTOFER Oral Solüsyon Demir (III) Hidroksit Polimaltoz 100 mg/5 ml 20 adet 5 ml’lik oral flakon

Tedavi Ø Oral demir preparatları: ◦ FERRO SANOL Duodenal Kapsül Ferro glisin sülfat (Demir II) 100 mg /kapsül 20 kapsül ◦ MALTOFER FOL Tablet Demir III Hidroksit Polimaltoz ve Folik Asit 100 mg + Vitamin B 9 (Folik asit) 0. 35 mg/tablet 30 tablet

Tedaviye Cevap Ø Oral demir tedavisi: İlk düzelen halsizlik-yorgunluk İlk laboratuar bulgusu retikulositoz (5 -7 gün sonra) Hb 2 -4 hafta içinde 1 -2 g/dl artar. Tedavinin başlanmasından 2 -4 hafta sonra hemogram istenmelidir. Anemi 2 -4 ay içinde düzelir. Hb normalleştikten sonra demir depolarını doldurmak için 3 ay daha demir tedavisine devam edilmelidir.

Tedaviye Cevap Ø MCV: Genellikle 3 ay sonra normale döner. Ø En son düzelen Ferritin (6 -9 ayda) Ø Demir metabolizması testleri, tedavi bittikten en az 8 gün sonra yapılmalıdır.

Proflaksi Ø 1 yaşa kadar; ◦ Term bebekte >4 ay 1 mg/kg/gün ◦ Preterm veya <2500 gr doğum ağırlıklı bebekte >2 ay 2 mg/kg/gün

Teşekkürler…

Kaynak Ø http: //www. thd. org. tr/thd. Data/Books/9 4/bolum-ii-cocuklarda-demir-eksikligianemisi-tani-ve-tedavi-kilavuzu. pdf Ø http: //www. thd. org. tr/thd. Data/userfiles/ file/Demir%20 eks%2026_04_2011%5 B 1%5 D. pdf

SINIFLANDIRMA (Fizyolojik) Ø A. Eritrosit üretim bozuklukları ◦ 1. Kemik iliği yetersizliği a. Aplastik anemi (konj veya akkiz) b. Pure red cell anemi Konjenital Diamond Blackfan Akkiz Süt çocukluğu gecici eritroblastopenisi c. Diğerleri -Kİ işgali (Lösemi, MDS, Ewing sarkom, rabdomyosarkom, retinoblastom, nöroblastom) -Osteopetrozis -Myelofibrozis: primer(idiyopatik) , sekonder (KBY, Vit D eksikliği) d. Schwachman Diamond sendromu: Pankreatik yetersizlik+kemik iliği hipoplazisi, konj nötropeni, femur başı metafiziel displazi) ◦ 2. Bozulmuş eritropoetin üretimi a. Kronik böbrek hastalığı b. Hipotiroidizm c. Kronik enflamasyon d. Protein malnutrisyonu e. Oksijene afinitesi azalmış Hb mutasyonları

SINIFLANDIRMA (Fizyolojik) Ø B. Eritrosit maturasyon bozuklukluğu ve ineffektif eritropoezis ◦ 1. Sitoplazmik matürasyon anormallikleri a. Demir eksikliği b. Talasemik sendromlar c. Sideroblastik anemiler d. Kurşun zehirlenmesi ◦ 2. Çekirdek matürasyon anormallikleri a. Vit. B 12 eksikliği b. Folik asit eksikliği c. Orotik asidüri d)Tiamine cevap veren megaloblastik anemi (Wolfram sendromu) e) Folat metabolizmasında herediter bozukluklar ◦ 3. Konjenital primer diseritropoetik anemi ◦ 4. Eritropoetik porfiri ◦ 5. Pearson Sendromu: Refrakter sideroblastik anemi+ pank. eksokrin yetm + kemik iliği öncül hücrelerinde vakuolizasyon

SINIFLANDIRMA (Fizyolojik) Ø C. Hemolitik anemiler ◦ 1. İntrensek (intrakorpuskuler) hemolitik anemiler a) Membran defektleri b) Metabolizma defektleri c) Hemoglobinopatiler ◦ 2. Ekstrensek (ekstrakorpuskuler) hemolitik anemiler a) İmmun nedenlerle oluşanlar b) Mekanik nedenlerle oluşanlar c) Termal nedenlerle oluşanlar d) Oksidan nedenlerle oluşanlar

Ø Test Yükselten Düşüren Ø Serum demiri Günün geç saatlerinde Enfeksiyon örnek alınması İnflamasyon Diyetteki demir Demir tedavisi Transferrin Oral kontraseptif Enfeksiyon ve İnflamasyon Ø Ferritin Enfeksiyon ve inflamasyon Hipotroidi Hepatosellüler hastalık Vitamin C eksikliği Kurşun zehirlenmesi Hemolitik anemi Ø Protoporfirin Enfeksiyon ve inflamasyon Ø

Periferik Yayma Ø Hipokromi: Eritrosit İçindeki soluk alan>1/3 Ø Mikrositoz: MCV < 80 Ø Poikilositoz: Farklı şekillerde eritrosit Ø Anizositoz: Farklı büyüklükte eritrosit ◦ RDW (Hemogramda)

Besinlerdeki Demir Ø Hem demiri ◦ Kırmızı et, karaciğer, yumurta, balık Ø Non-hem demiri ◦ Baklagiller, yeşil yapraklı sebzeler, kuru meyveler Diyetteki oranı Hem demiri Non-hem demiri %10 %90 Emilim oranı %20 -30 % 5