DEMANS SENDROMU Dr Ebru Barcn Akdeniz niversitesi Tp

DEMANS SENDROMU Dr. Ebru Barcın Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD, Antalya 2013

DEMANS, Demans, her biri farklı semptom ve bulgularla karakterize olan özgül hastalıkları içeren bir sendromdur. En az 2 kognitif alanın günlük yaşam aktivitelerini eski düzeylerinde sürdürülemeyecek ağırlıkta bozması (DSM -III)

DEMANS �bilinç bulanıklığı olmaksızın, �birden fazla kognitif alanın(bellek, dil, yürütücü işlevler, görselmekansal yetilerin ) bozulması, �günlük yaşam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesine neden olan, �doğal seyri açısından kalıcı ve ilerleyici bir klinik tablodur

Demans 65 yaş üzeri populasyonda %10, 75 - 84 yaşlarda % 20, 85 yaş üzeri populasyonda %50 Önemli bir sosyo-ekonomik ve sağlık problemidir.

PRİMER(DEJENERATİF) SEKONDER Alzheimer hastalığı Lewy cisimcikli demans Fronto-temporal demans FTD-davranışsal varyant İlerleyici tutuk afazi Semantik demans FTD-ALS Hareket bozukluğuyla birlikte Parkinson hastalığı demansı Kortiko-bazal dejenerasyon Progresif supranükleer paralizi Huntington hastalığı Multi-sistem atrofiler Wilson hastalığı Nöroakantositoz Prion hastalıkları Creutzfeldt-Jacob hastalığı Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı Fatal familyal insomni Çeşitli pediyatrik demanslar Kufs hastalığı Metakromatik lökodistrofi Gaucher hastalığı Niemann-Pick hastalığı Diğer ender demanslar Limbik demans Poliglukozan cisimcik hastalığı Arjirofilik tahıl hastalığı Vasküler demans • Multi-infarkt demans • Binswanger hastalığı • Stratejik infarkt demansı • CADASIL Normal basınçlı hidrosefali Toksik-metabolik demanslar Wernicke-Korsakoff hastalığı B 12 vitamin eksikliği Hipotiroidi Kronik karaciğer hastalığı Organik çözücülere maruz kalma İlaçlar İnfeksiyonlar Herpes simpleks ensefaliti Nörosifilis Kronik menenjitler HIV-demans kompleksi Whipple hastalığı Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar Neoplastik durumlar Subdural hematom Otoimmun-inflamatuar hastalıklar Multipl skleroz Behçet hastalığı Paraneoplastik limbik ensefalit VGKC ve NMDAR kanalopatileri Granülomatöz anjitis Primer sinir sistemi vasküliti NAIM sendromu

Hastanın kognitif disfonksiyon şikayeti var mı? / Hasta yakını kognitif disfonksiyon bildiriyor mu? HAYIR EVET Hastanın sistemik bir hastalığı var mı? Kronik ilaç kullanımı var mı? Hastanın depresyon belirti /bulguları var mı? EVET Uygun tedavi sonrası yeniden değerlendir Kronik hastalık ve ilaç yan etkileri açısından değerlendir HAYIR Hasta günlük yaşam aktivitelerini bağımsız sürdürüyor mu? HAYIR DEMANS

Demans sendromunda kardinal ve eşlikçi bulgular Kognitif Bellek sendromu Diseksekutif sendrom Dil sendromu Görsel-uzaysal sendrom Uyku REM-UBD EDS Uyku Davranışsal Apati Disinhibisyon Halüsinasyonlar Delüzyonlar Depresyon Anksiete Ajitasyon Kognisyon Motor Davranışsal GYA’lar Finansal Navigasyonel İnstrumental Domestik Hijyen GYA Motor Parkinsonizm Yürüyüş bozukluğu Bakış paralizisi Amyotrofi Otonomik İnkontinans Ortostatism Impotans Konstipasyon

Öykünün sonunda, �Çekirdek kognitif bulgu nedir? �Başlangıç ve seyir nasıldır? �Çekirdek ve ikincil kognitif bozuklukların GYA’ları etkileme düzeyi nedir? �Davranışsal ve ikincil alanların zamanlamaları ve şiddetleri nelerdir? katılım

Demans tanısında rutin laboratuvar

Alzheimer Hastalığı ( AH ) Dr. Alaois ALZHEİMER (Alman Nöropatolog-1906)

DSM-IV Alzheimer Tipi Demans İçin Tanı Kriterleri A. Birden fazla bilişsel alanı içeren bozukluk kendini aşağıdaki iki maddeyi de kapsayacak şeklinde gösterir : (1) bellek bozukluğu) (2) aşağıda sıralanan bilişsel bozuklardan en az biri: (a) afazi (dil bozukluğu) (b) apraksi (c) agnozi (d) yürütücü işlevlerde bozulma B. A 1 ve A 2 kriterlerinde tanımlanan bilişsel bozukluklar toplumsal ve mesleki işlevselliği ciddi biçimde bozmakta ve eski işlevsellik düzeyine göre anlamlı bir gerilemeyi temsil etmektedir. C. Seyir, sinsi başlangıç ve yavaş ilerleyici kognitif yıkım özelliklerindedir. D. A 1 ve A 2 kriterlerinde tanımlanan bilişsel bozukluklar aşağıda sıralanan nedenlerden herhangi birine bağlı değildir: (1) bellek ve diğer bilişsel işlevlerde ilerleyici bozulmaya neden olabilecek merkez sinir sistemine ait diğer durumlar (2) demansa neden olabileceği bilinen sistemik durumlar (3) ilaçlar ve madde kullanımı ile ilgili durumlar E. Bozukluklar delirium seyri dışında ortaya çıkmıştır. F. Bozukluk başka bir Eksen I hastalığı ile açıklanabilir nitelikte değildir.

� NINCDS-ADRDA ALZHEİMER HASTALIĞI TANI KRİTERLERİ � A. Kesin AH tanı kriteri: � Muhtemel(Probable) AH klinik kriterlerinin karşılanması ve biyopsi ya da otopsi ile AH histopatoloji özelliklerinin görülmesi � B. Muhtemel(Probable) AH tanı kriterleri: � 1. Tanı kriterleri: � Klinik muayene ile demansın varlığının ortaya konması � İki ya da daha fazla kognitif işlev alanında kusurun varlığı NINCDS-ADRDA Muhtemel Alzheimer Hastalığı Kriterleri • Klinik muayene ile konulan ve kognitif tarama testi (örn. Mini mental tarama testi) ile desteklenen demans • İki veya daha fazla kognitif alanda bozukluk • Bellek veya diğer kognitif fonksiyonlarda ilerleyici kötüleşme • Bilinç bozukluğunun yokluğu • Başlangıç 40 -90 yaş arasında, sıklıkla 65 yaşından sonra • Bozukluk ve kötüleşmeleri açıklayabilecek sistemik hastalık veya diğer beyin hastalıklarının olmaması � Bellek ve diğer kognitif işlevlerin progresif olarak bozulması � Bilinç bozukluğu yok � 40 -90 yaş arasında başlangıç � İlerleyici bellek veya diğer kognitif işlev bozukluğuna yol açabilecek diğer sistemik ya da beyin hastalığının olmaması � 2. Tanıyı destekleyen özellikler: � Dil(afazi), motor beceriler(apraksi) ve algı(agnozi) gibi spesifik kognitif işlevlerde ilerleyici bozulma � Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma ve davranış paternlerinde değişme � Benzer hastalıklara ilişkin aile öyküsü, özellikle nöropatolojik olarak kanıtlanmışsa � Standart tekniklerle incelendiğinde normal lomber ponksiyon sonuçları � EEG’de normal patern ya da yavaş dalga aktivitesinin artması gibi non-spesifik değişiklikler � BBt ya da kranial MRG’de seri gözlemlerle belgelenmiş ilerlemenin eşlik ettiği serebral atrofi bulgusu � 3. Diğer demans nedenlerinin dışlanması halinde muhtemel AH tanısı ile uyumlu olabilecek klinik özellikler: � Hastalığın ilerlemesinde platolar � Depresyon, uykusuzluk, inkontinans, delüzyon, ilüzyonlar, halüsinasyonlar, katastrofik sözel, emosyonel ya da fiziksel patlamalar, cinsel bozukluklar ve kilo kaybı � Özellikle hastalığın ileri dönemlerinde artmış kas tonusu, myoklonus, ve yürüme bozukluğu gibi diğer nörolojik bozuklukların eşlik etmesi � Hastalığın ileri dönemlerinde nöbetler � Yaş için normal BBT/Kranial MRG � 4. Muhtemel AH tanısını güçleştiren bulgular: � Ani, apopletik başlangıç � Hastalığın erken döneminde hemiparezi, duyusal kayıp, görme alanı bozukluğu ve inkoordinasyon gibi fokal nörolojik bulgular � � Hastalığın başında ya da erken döneminde nöbetler ya da yürüme bozukluğu C. Mümkün(Possible) AH tanı kriterleri: � Demansa yol açabilecek başka nörolojik, psikiyatrik ya da sistemik hastalık yokluğunda, başlangıç, ortaya çıkış ya da klinik seyirde varyasyonlar olduğunda bu tanıya ulaşılabilir. � Demansa yol açabilecek ikinci bir sistemik ya da beyin hastalığının varlığında eğer bu hastalık demans nedeni olarak görülmüyorsa konabilir. � Başka tespit edilebilir neden yok iken yavaş ilerleyen tek bir kognitif bozukluk olduğunda bu tanı konulabilir. � D. Alzheimer hastalığı’nın araştırma amaçlı sınıflamalarında, hastalığın alt tiplerini birbirinden ayıracak aşağıdaki gibi özellikler belirlenmelidir. � Ailevi özellik � 65 yaşından önce başlangıç � 21 trisomisi varlığı � Parkinson hastalığı gibi diğer ilişkili durumların varlığı Mc. Khann, G. , Drachman, D. , Folstein, M. , ve ark. 1984, Clinical diagnosis of Alzheimer’s Disease: report of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease, Neurology, vol. 34, pp. 939 -944

AH ve ATD (MAH) Kavramları �Alzheimer hastalığı: patolojik tanı � Nörofibriler yumaklar ve amiloid plaklar tarzında biriken anormal protein katlanma ürünlerinin kendilerine özgü bir nöro-anatomik seçicilikle beyin dokusunda yayıldığı dejeneratif bir hastalık. �Alzheimer tipi demans sendromu: klinik tanı � Çekirdeğini yakın bellek bozukluğunun oluşturduğu çoğul kognitif bozuklukların GYA’ları alışılmış düzeylerinde sürdürülemez kıldığı bir demans sendromudur.

Alzheimer Tipi Demans Sendromu �Sinsi başlangıç, yavaş seyirli, taklit edebilecek diğer nedenlerin ekarte edilebildiği, yakın bellek bozukluğunu da içeren demans sendromu � NINCDS-ADRDA: Muhtemel/Mümkün Alzheimer hastalığı (PRAD/Pos. AD) (Mc. Khann et al. Neurology 1984; 34: 939944) � DSM-IV: Alzheimer tipi demans (ATD) (DSM-IV 1994) �Tanısal özgüllük %90 � PRAD için CERAD otopsi doğrulanması (Gearing et al. Neurology 1995; 45: 461 -66) � Diğer kliniko-patolojik çalışmalar (Galasko et al. Arch Neurol 1994, Berg et al. Arch Neurol 1998) �Tanısal duyarlılık %90 � Atipik klinik sunumlar %10 � Kesin hastalık tanısı histopatoloji ile

Bellekle ilgili yakınmalar yok veya özel isim unutma gibi sübjektif yakınmalar Normal yaşlanma 0 1 2 MMSE ≥ 25 0. 5 MCI İlerleyici unutkanlık, objektif yakın bellek bozukluğu, GYA’larda bozulma yok 3 Çoğul kognitif bozukluklar, enstrümental GYA’larda bozulma: hobiler, mali işler, yabancı mekanda yön bulma, alet kullanma, ± depresyon 4 MMSE ≥ 25 1 CDR 2 Hafif demans MMSE 20 -24 GDS Kognitif bozulmada artış, ev çevresinde yön bulma, iletişim, temel GYA’larda güçlük: giyinme, yıkanma, beslenme; davranışsal problemler: hezeyan, hallusinasyon, anksiyete, fobiler Orta demans MMSE 10 -19 3 Global kognitif yıkım, temel GYA’larda tümüyle bağımlı, ajitasyon, amaçsız tekrarlayıcı hareketler, sfinkter kontrol kusuru, yürüyüş bozukluğu Ağır demans MMSE 0 -9 1 2 3 4 5 6 7 Yıl 8 9 10 11 12 13 5 6 7

TANI 1. Nörolojik muayene 2. Mental durum muayenesi 3. Formel nöropsikolojik muayene 4. Ayrıntılı Kan Tahlili 5. Beyin Görüntüleme (Tomografi, MRG, SPECT, MR-Spektroskopi, PET)

ALZHEİMER HASTALIĞINDA PATOLOJİ

Amiloid Plak Amiloid beta (Aβ), 21. kromozomda kodlanan sinaptik adhezyon proteini işlevi gören, bir transmembran protein olan amiloid prekürsör Proteininin (APP) metabolizma ürünlerindendir. İlk birikim neokortekstedir

Nörofibriller yumaklar �Ana bileşeni hiperfosforile tau proteini �Tau, 17. kr tarafından kodlanan mikrotübül asosiye proteinler ailesindendir �İlk birikim entorhinal korteks ve hippokampus

NFY Patolojisinin Zamansal-Mekansal Dağılımı M-M Mesulam 2000 Zaman Yüksek Asosiasyon ++++ ++ ++ + + (ağır ATD) Düşük Asosiasyon (değişken ATD) Yüksek Limbik (MCI) Düşük Limbik + Mekan (normal yaşlanma) Entorhinal Paralimbik Prefrontal Unimodal Ass Limbik STS Primer S-M I-II III-IV V VI Braak-Braak. Neur. Aging 1995

AH Etyoloji ? 1 - Kalıtımsal (1, 14, 19, 21. kromozomlar) 2 - Çevresel toksinler (aluminyum, silikon) ? ? 3 - Risk faktörleri

AH- Risk Faktörleri • Yaş • Kadın cinsiyet • Aile öyküsü • Down sendromu • Düşük eğitim seviyesi • Apolipoprotein E 4 aleline sahip olmak (+ Uyku- Apne Sendromu ile risk artıyor ) • Aterosklerotik risk nedenleri • Son 10 yıl içinde geçirilmiş tedavi gerektiren depresyon öyküsü • Kafa travması öyküsü • Kısıtlı sosyal ilişkiler

AH- Koruyucu Faktörler • Menapoz sonrası östrojen kullanımı(? ) • Non-steroid antiinflamatuvar ilaç kullanımı(? ) • Yüksek eğitim seviyesi ve mental aktivasyon • Apolipoprotein E 2 aleline sahip olmak • Statin kullanımı – Simvastatin(? ) • Akdeniz diyeti • Fiziksel ve zihinsel aktivite

Alzheimer Hastağında saat çizme ve kopyalama bozukluğu

Normal 73 y K AH 75 y K

Alzheimer Hastalığı-Ağır evre 2238946 3/14/00 76 F

PROGNOZ � Tanı ile ölüm arasında ortalama 9 -10 yıl vardır, � AH’da ölüm sıklıkla ; - pulmoner emboli - pnömoni - ürosepsis - aspirasyon veya beslenmeme gibi uzun süre yatağa bağımlı olmaktan ötürü ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle olur.

HAFİF KOGNİTİF BOZUKLUK

PETERSEN-MAYO HAFİF KOGNİTİF BOZUKLUK TANI KRİTERLERİ �Hasta yakını tarafından da doğrulanan bellek yakınması �Yaş ve eğitim normlarına göre saptanan bellek (uzun süreli serbest hatırlama performansı normlara göre 1. 5 standart sapma daha düşük) �Genel kognitif işlevlerde bozulma yok �Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma yok �Demans mevcut değil Petersen et al. Arch Neurol 1999

Revize HKB kriterleri ve gelişebilecek demanslar HKB AMNESTİK HKB İZOLE AMNESTİK HKB AH ÇOKLU ALAN HKB LCD/PHD NON-AMNESTİK HKB İZOLE NON-AMNESTİK HKB FTD ÇOKLU ALAN NON-AMNESTİK HKB Va. D

Tüm HKB prevalansı. . %22 Amnestik HKB prevalansı. . . %6 Multipl-domain HKB prevalansı. . . %16* R-HKB tanı kriterlerine göre prevalans. . . %16. 6 Yıllık insidans. . . %0. 06** *Lopez OL, Jagust WJ, De. Kosky ST. Arch Neurol 2003; **Artero et al. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2006

� 980 olgu 6 yıl süre ile izlenmiş. �N-amnestik HKB’nin de a-HKB kadar sık �N-amnestik HKB-multıpl domain tipinin daha çok alzheimer dışı demanslara �Diğer tüm tiplerin ise Alzheimer tipi demansa dönüştüğünü �Modifiye HKB(1. 0 SD) kriterinin daha yüksek prediktif gücü olduğunu belirtmişler (%74 duyarlık, %73 özgüllük). Busse A et al. Neurology, 2006

Rita Hayworth, 62 y 1980 -1987 Ronald Reagan, 83 y; 1994 -2004 Charles Bronson, 80 y 2001 -2003

LEWY CİSİMCİĞİ DEMANSI (LCD) Criteria of Mc. Keith et al, 1996 § Alzheimer hastalığından sonra ikinci sıklıkta görülür § LCD, senil dönemde sinsi başlangıçlı, kronik progresif seyirli, genellikle belirgin görsel-mekansal ve yürütücü fonksiyonlarda bozulmanın ön planda olduğu bir demans tablosudur. § LCD tanısı alan hastaların kolinesteraz inhibitörlerine yanıtları iyidir ve nöroleptiklere aşırı hassasiyetleri vardır. § Bellek kaybı Alzheimer hastalığı kadar belirgin değil

ANA BULGULAR �Spontan parkinsonism �Tekrarlayan görsel halüsinasyonlar �Uyanıklık ve bilişsel yetilerde dalgalanmalar EŞLİKÇİ BULGULAR �REM uyku bozukluğu �Hezeyanlar �Otonomik bzklar (ortostatik hipotansiyon, üriner inkontinans, nörokardiyovasküler insitabilite, konstipasyon, impotans)

Lewy Cisimcikli Demans MRG Bulgusu

�Sağkalım AH’ye kıyasla daha kısadır(~5 yıl). �PHD’liler LCD’lilere göre daha uzun sağkalıma sahiptiler. �Başlangıçta aşikar dalgalanma kötü sonlanımı en iyi öngören özelliktir. �Sağkalımın kısalmasının nedeni, �özellikle motor ve otonom bozukluklar, �LCD’nin zengin klinik sunumunun engelliliği çok daha fazla arttırması

VASKÜLER DEMANS • Demansın 3. Sık nedeni, • Tipleri: Multipl kortikal enfarkt, Laküner durum Stratejik enfarkt(…… Binswanger sendromu • Hastalarda SVO risk faktörleri • Ani başlangıç, basamaklı gidiş • Fokal nörolojik bulgu ya da belirtiler, psödobulbar palsi • CT, MRG vasküler lezyonları gösterir

FRONTOTEMPORAL DEMANS

Frontotemporal Demans Klinik bulgular Olası eşlikçi bulgular § Kişilik/davranış değişikliği § Pozitif aile hikayesi § Abuli § Motor nöron hastalığı § Perseverasyon § Parkinsonizm § İçgörü ve muhakemede bozulma § OKB § Emosyonel labilite § Disinhibisyon

FRONTOTEMPORAL DEMANS Kardinal bulgular �Sinsi başlangıç, yavaş progresyon �Sosyal ilişkiler/iletişimde erken dönemde azalma �Erken emosyonel küntlük �Erken içgörü kaybı �Algılama, uzaysal yetenekler, praksi ve bellek tamamen korunmuş veya rölatif olarak korunmuş

Destekleyici bulgular Davranışsal bozukluklar �Kişisel hijyende bozulma �Mental rijidite �Çabuk çelinebilirlik �Hiperoralite-diyette değişiklik �Perseveratif ve stereotipik hareketler �Utilizasyon davranışı

Destekleyici bulgular Konuşma-dil ile ilgili �Konuşma çıkışında değişiklik �Kendiliğindenlik kaybı ve ekonomik konuşma �Basınçlı konuşma �Stereotipik konuşma �Ekolali �Perseverasyon �Mutizm