dem Prof Dr Ahmet Nayr stanbul Tp Fakltesi
Ödem Prof. Dr. Ahmet Nayır İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Homeostaz • Tanım: Vücutta yaşamsal önemi olan işlevlerin dengede tutulması • Yaşamsal önemli işlevler: • • • Vücut ısısı Kan basıncı Kalp hızı Kan şeker düzeyi Vücut sıvı dengesi
ÖDEM TANIMI Ekstrasellüler Sıvının anormal miktardaki artışıdır ANASARKA: Ciddi, yaygın ödem.
Ödem • Lokalize ya da yaygın (generalize) • Generalize form: –Gözlerde bufissür şeklinde –Gode bırakma
Ödem Gode bırakan ödem
Vücut Sıvısı ve Sodyum Dağılımı Ekstrasellüler 3 Na+ 2 K+ Total Vücut Sıvısı: Erkek: VA % 65. Kadın: VA % 60 Plasma Volümü İntrasellüler Kapiler Duvarı Hücre Membranı [Na+]= [K+]= [Osm]= 4. 5 m. Eq/L 140 m. Eq/L 290 m. Osm/L 140 m. Eq/L 4. 5 m. Eq/L 290 m. Osm/L
İnput Eritrosit PLASMA SIVISI 4. 5% KEMİK 3 L 3% İntrasellüler 36% 25 L İNTERSTİSYEL SIVI 11. 5% 8 L TRANSSELLÜLER SIVI 1. 5% 1 L 2 L ESS 24% 17 L BAĞ DOKUSU 4. 5% 3 L
İyon komposizyonu Plasma sıvısı İnterstisyel sıvı Hücre sıvısı
Major Ekstrasellüler Sıvı Bölümleri (ESS’nın 11 L ) • Plazma (kan eksi eritrosit ve lökosit) – 70 Kg erkekte ~3 L – Vücut ağırlığının ~ % 4. 5 • İnterstisyel sıvı (hücreler arasında) – 70 Kg erkekte ~8 L – Vücut ağırlığının ~ % 11. 5
Diğer Ekstrasellüler Sıvılar • Kemik ve dense bağ dokusu • Transsellüler sıvı (sekresyonlar) – GİS sekresyonları – intraoküler sıvı – serebrospinal sıvı – ter – sinovial sıvı
Kan akımı Arteriol AV şant Venül Kapiler Venül Metarteriol Kan akımı
Kan kapilleri Doku Lenf Dolaşımı İlişkisi
Mikrosirkülasyon • Besin maddelerinin hücrelere ulaşması için önemlidir • Atık maddelerin uzaklaştırılması için önemlidir • On milyar kapiller 500 -700 metre kare alan oluşturur • Solüt ve sıvı değişimi sağlanır
İnterstisyum ve İnterstisyel Sıvı • Hücreler arası alana interstisyum denilir. Bu alandaki sıvıya interstisyel sıvı denilir. • İnterstisyumda iki tip yapı vardır. Bunlar kollajen lifler ve proteoglikan flaman (hyaluronik asit tarafından oluşturulan helozon yapılar). • İnterstisyumdaki sıvının çoğu jel şeklindedir (sıvı- proteoglikan karışımı); normal koşullarda çok az serbest sıvı vardır. Jel yapısında sıvının difüzyonu çok kolaydır ve konsantrasyonda küçük oynamalar ile moleküller yer değiştirir.
Kapillerler arası Net Sıvı Hareketinin Belirleyicileri • Kapiller hidrostatik basınç (Pc)-kapiller membrandan sıvının dışarı hareketini sağlar. • İnterstitisyel sıvı basıncı (Pif)- değer pozitif ise filtrasyona karşı gelir.
Basınçlar • Kapiller hidrostatik basınç –Kalbin pompa gücü. • İnterstisyel Sıvı Basıncı – İnterstisyel sıvıda ne kadar fiziksel basınç var? • Plazma kolloidal basıncı – plazma interstisyel sıvıya göre ne kadar yoğun? • İnterstisyel sıvı kolloid (ozmotik) basıncı– İnterstisyel sıvı plazma ile karşılaştırılınca ne kadar yoğun?
Kapillerde Arteriolde Filtrasyonu Etkileyen Kuvvetler mm. Hg Sıvıyı dışarı zorlayan kuvvetler: Kapiller basıncı 30 Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı 3 İnterstitisyel sıvı kolloid osmotik basıncı 8 TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVET 41 Sıvıyı içeri zorlayan kuvvetler : Plasma kolloid osmotik basıncı 28 TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 28 Kuvvetlerin toplamı: Dışarı 41 İçeri 28 NET DIŞARI KUVVET 13
Kapillerin Venöz Kısmında Reabsorpsiyonu Etkileyen Kuvvetler mm. Hg Sıvının içeri girmesini sağlayan kuvvetler: Plasma kolloid osmotik basıncı TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 28 28 Kapiller basınç Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı İnterstitisyel ıvı kolloid osmotik basıncı TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVETLER 10 3 8 21 Sıvının dışarı hareketini sağlayan kuvvetler: Kuvvetleri Yoplamı: Dışarı İçeri NET İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 21 28 7
Kapillerde Net Sıvı Hareketinin Belirleyicileri • Filtrasyon hızı = net filtrasyon basıncı (NFP)’nın filtrasyon katsayısı ile çarpımı ile elde edilir • Filtrasyon koeffisient (Kf) yüzey alanı ile membranın hidrolik iletkenliği çarpımıdır
Kapillerde Net Starling Kuvveti Sıvının dışarı hareketini sağlayan ortalama değerler: Ortalama Kapiller basınç Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı İnterstisyel sıvı kolloid osmotik basıncı TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVETLER mm. Hg 17. 3 3. 0 8. 0 28. 3 Sıvının içeri hareketini sağlayan ortalama değerler : Plasma kolloid osmotik basıncı TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVETLER Ortalama değerlerin toplamı: Dışarı İçeri NET DIŞARI KUVVET 28. 0 28. 3 28. 0 0. 3 Starling şunu söylemektedir – sıvılar hemen denge halindedir. Çok küçük bir sıvı dokuda kalmaktadır ve bu da lenfatik sistem ile drene olmaktadır
Patogenez Plazma osmotik basınç azalması Kardiyak output azalması Efektif arteryal volüm azalması Kapiler hasar Renal faktörler Renin-Angiotension-Aldosteron aktivasyonu
Kapiller Hasar • Kapiller endotelde hasar yapan nedenler, permeabilite artışına neden olur ve proteinler interstitial kompartmana geçer. • Hasara yol açan ajanlar İlaçlar ajanlar Termal/mekanik travma Viral/bakteriyel İmmunolojik nedenler • İnflamatuar ödeme yol açarlar • Gode bırakmıyan, lokalize, kırmızı ve ağrılı
Efektif Arteryal Volüm Azalması • Ödem nedenlerinin büyük bir yüzdesinde efektif arteryal volüm azalmıştır. • Bir seri fizyolojik yanıt mekanizması arteryal volümü normale getirmek ister iken ödem meydana gelir.
Yaygın Ödem Nefrotik Sendrom/ Hipoalbuminemik durumlar • Primer patoloji: Kolloid onkotik basınç azalması idrar ile protein kaybı protein kaybettiren enteropati karaciğer sirozu ağır beslenme bozukluğu konjentital hipoalbuminemi • İnterstisyumda sıvı birikir • Hipovolemi gelişir RAA aksı aktive olarak sodyum/su retansiyonu olur
Yaygın Ödem İlaç’a bağlı Ödem • Renal vasokonstriksiyon (antienflamatuar ilaçlar, siklosporin) • Arteriyel dilatasyon (vasodilatör) • Renal sodyum reabsorpsiyonu artıran (steroid hormon) • Kapiller hasar (interleukin-2)
Lokalize ödem • İnflamasyon • Venöz/lenfatik obstruksiyon • Kronik lenfanjit • Bölgesel lenf nodüllerinin rezeksiyonunda • Filariasis
Ayırıcı Tanı • • • Kalp Yetmezliği Böbrek hastalığı Siroz Beslenme kaynaklı İdiopatik Diğer ender nedenler
Efektif Arteriyel Volüm Azalması • Ödem oluşmasında kilit olaydır. • Proksimal tubulüste sodyum ve su tutulması efektif arteryal volümü düzeltmek için yeterli olmaz, stimulus devam eder. • Su ve tuz tutulması da devam eder
Efferent arteriol Afferent arteriol Glomerüle gelen plazmanın % 80’i filtre edilmez ve efferent arteriolden dolaşıma devam eder GF Bowman kapsülü TR Glomerüle gelen plazmanın % 20’si filtre edilir TS Peritubüler kapiler Böbrek tubulüsü Venöz Sistem İdrar çıkışı
Kan yolu Filtrat yolu Glomerüler kapiler Glomerüler filtrasyon Bowman kapsülü Efferent arteriol Ven Peritubüler kapiler Tubüler reabsorpsiyon Tubüler sekresyon Tubül İdrar
Glomerül Afferent arteriol Arteriel kan basıncı Glomeruler kapiler kan basıncı Net filtrasyon basıncı GFR Efferent arteriol
Glomerül Afferent arteriol Vazokonstriksiyon (glomerüie kan akımını azaltır) Glomerüler kapiler Kan basıncı Net filtrasyon basıncı GFR Efferent arteriol
Glomerül Afferent arteriol Glomerüler kapiller kan basıncı Net filtrasyon basıncı Vazodilatasyon (glomerüle kan akımını artırır) GFR Efferent arteriol
Distal tubülüs Efferent arteriol Bowman kapsülü Afferent arteriol
Efferent arteriol Endotel hücresi Bowman boşluğu Düz Kas hücresi Glomerül kapilerleri Makula densa Podosit Granüler hücreler Distal tubül Afferent arteriol
Tubüler Sıvı ve Renin Sekresyonu Arasındaki İlişki 2 Cl. Na+ K+ phospholipase A 2 tubulus lumeni PLA 2 Macula Densa Arachadonic acid cyclooxygenase-2 COX-2 PGE 2, PGI 2 prostaglandin reseptör AC G renin JG hücre c. AMP arteriol lumeni ATP
Na. Cl / ESS volüm / Arteriyal kan basıncı KC Böbrek Adrenal korteks Akciğer H 2 O tutulur Böbrek Na+ (ve CI–) Osmotik yolla ESS da H 2 O tutar Renin Angiotensinogen Na+ (ve CI–) tutulur Angiotensinconverting enzyme Angiotensin I Vasopressin Tubulüslerde H 2 O reabsorpsiyon Angiotensin II Susama Sıvı alımı Aldosterone Arterioler Vazokonstrik. Tubulüslerde Na+ reabsorpsiyonu ( CI – reabsorpsiyonu Pasif olarak)
ÖDEM TİPLERİ GENERALİZE LOKALİZE • İnflamasyon • Lenfatik Obstruksiyon • Venöz Obstruksiyon • Tromboflebit • KARDİAK • HEPATİK • RENAL NEFROTIK SENDROM AKUT GN KBY • İDİOPATİK • DİĞER Siklik Miksödem Vazodilatör nedeniyle Gebelik nedeniyle Kapiler kaçış sendromu
ÖDEM OLUŞMA MEKANİZMALARI P cap IS veti v u k g n i l Star Dengesi P IS cap (Kapiller Permeabilite) İnterstisyel Alan Filtrasyon < veya = Lenfatik Drenaj ÖDEM (-) Filtrasyon > Lenfatik Drenaj ÖDEM
KARDİAK ÖDEM Tanı • Kalp Hastalığı Öyküsü • Pulmoner Ödem Bulgusu • Ortopne • Ağır dispne • Akciğerde staz ralleri • Volüm Artışı Bulgusu • Hepatik Konjesyon • Hepatojugular Reflux • Ventriküler Gallop Ritmi • Genellikle alt ekstremitelerde • Simetrik özellikte
Kardiyak Ödem Fizyopatolojisi Kalp Hastalığı Sol Ventriküler Disfonksiyon SağVentriküler Disfonksiyon Artmış Pulmoner Venöz Basınç Hipotansiyon Renal Na Retansiyonu Pulmoner Ödem Sistemik Ödem
HEPATİK ÖDEM Tanı • Karaciğer hastalığı öyküsü • Kronik Karaciğer Hastalığı Bulguları • Spider Angioma • Palmer Eritem • Sarılık • Hipoalbuminemi • Portal Hipertansiyon Bulguları • Karın duvarında kollateraller • Özofagus Varisleri • Asit
KC HASTALIĞI KC Sirozu HEPATİKÖDEM Fizyopatolojisi Hepatik sinusoidlerde basıç artışı Periton boşluğuna sıvı sızması Asit Nörohümoral aktivasyon (Artan“Volüm Hormonları”) Fonksiyonel Renal Yetersizlik (Hepatorenal Sendrom) Renal Na Retansiyonu Sistemik Ödem
RENAL ÖDEM Tanı Renal Hastalık Öyküsü Albümin Kaybı Kanıtları • Proteinüri (3+ / 4+) • Hipoalbüminemi Renal Ultrasonografi • Büyük Böbrek • Küçük Böbrek Nefrotik Sendrom ya da AGN KBY
RENAL ÖDEM Tanı İdrar Analizi Nefrotik Sendrom • Hiyalin slendir • Oval yağ cisimleri • Lipid damla/slendir Akut Glomerülonefrit • Hematüri • Eritrosit slendir • Lökosit slendir • Piyüri Kronik Böbrek Yetersizliği • Geniş mum slendir
HA GFR azalması NE FR OT IK Albüminin idrar ile kaybı Hipoalbüminemi Renal Na Retansiyonu Değişen Starling Kuvveti Sistemik Ödem IK AL ST HA ST RENAL HASTALIK K Tİ FI NE AL IK RENAL ÖDEM Patofizyoloji
KARDİAK HEPATİK Ödem karakteri Ağır Orta Hafif Yüz Edema Yok Ağır/Orta Yok/Orta Ağır Yok. Hafif Orta/Hafif Ağır Yok/Eser Ağır Asit Hipoalbüminemi Proteinüri Yok/Eser RENAL
İDİOPATİK ÖDEM Yanı • Doğurganlık çağındaki kadınlar • Yeme sorunları ile birlikte • Dependent Edema • Yüzde Ödem • Abdominal Bloating
İDİOPATİK ÖDEM Fizyopatolojisi ti P IS cap vve u K g n i l r Sta Dengesi P cap IS (Kapiller Permeabilite) İnterstisyel Alan Filtrasyon > Lenfatik Drenaj ÖDEM
Renin-Angiotensin Sistemi angiotensinogen renin angiotensin I konverting enzim angiotensin II vasokonstriksiyon Prosimal tubulüsde (PT) Sodyum reabsorpsiyonu artışı Efferent konstriksiyon; net PT reabsorpsiyonu
Toplayıcı Kanallarda Na+ ve K+ Üzerine Aldosteron Etkisi Lumen Kan Aldo
Hastaya Yaklaşım Kalp Karaciğer Böbrek Yaygın Ödem Ya da Venöz obstruksiyon Lenfatik obstruksiyon Lokalize
Ödem yapan Diğer Nedenler • Hipotiroidi (miksödem) periotibial bölge periorbital kabalık gode bırakmıyan • Eksojen hiperadrenokortizm • Gebelik • Östrojenler • angionörotik
- Slides: 53