Delirium Ejemplo de contribucin de la Geriatra desde
Delirium Ejemplo de contribución de la Geriatría desde la Hospitalización Básica hasta los Cuidados Críticos. Dra. Marcela Carrasco G. mcarras@med. puc. cl Pontificia Universidad Católica de Chile Dpto Medicina Interna – Programa de Geriatría
¿Da igual manejar un paciente adulto joven a uno mayor? NO 2
Adulto joven y Hospitalización Sano Enfermedad aguda Tratamiento Funcionalidad Dependencia
Concepto de funcionalidad y reserva funcional Envejecimiento Reserva funcional Menor Dependencia Funcionalidad
Concepto de funcionalidad y reserva funcional Enfermedad aguda Factores del cuidado Dependencia Funcionalidad Tratamiento Rehabilitación
¿Cuál es el aporte de la geriatría?
Herramienta de la Geriatría Valoración Geriátrica Integral • Valoración integral de la persona mayor: – Social – Biomédica – comorbilidades - medicamentos – Funcional – actividades de vida diaria – Cognitiva – Afectiva Valoración de riesgo / fragilidad Intervención dirigida a la prevención/tratamiento 7
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• Calcula un índice de déficits • Usa una encuesta de 70 condiciones (enfermedades, AVD, psico, fx, sociales, etc). • Se asocia a pronostico. > Nº de Factores negativos > riesgo de eventos adversos.
Para problemas complejos multifactoriales se requieren: Respuestas integrales e interdisciplarias
Ejemplos de problemas clínicos complejos Sindrome de Caídas Demencia Enfermedad de Parkinson Multicomorbilidad Delirium 11
Delirium 12
Delirium • ¿Qué es delirium? y ¿Cómo se diagnostica? • ¿Cómo se produce? • ¿Qué importancia tiene? • ¿Cuál es el aporte de la geriatría?
¿Qué es Delirium? Es lo que antes se denominaba sindrome confusional agudo, encefalopatía tóxico metabólica….
Delirium: Criterios clínicos • Cuadro de comienzo agudo y curso fluctuante caracterizado por: • Incapacidad de mantener la atención – – – – Alteración del nivel de conciencia Alteración de memoria Pensamiento desorganizado Desorientación temporoespacial Alucinaciones, ideas delirantes Alteración del ritmo de sueño y vigilia Hay evidencias de historia, ex físico o laboratorio que expliquen su aparición.
Tipos de delirium Según actividad psicomotora: Hiperactivo Hipoactivo Mixto
¿Cómo se produce? Fisiopatología
Fisiopatología n ALTERACIÓN FUNCIONAL NEUROTRANSMISORES n DÉFICIT DE ACETILCOLINA n EXCESO DE DOPAMINA n OTRAS:
Hipótesis de neuroinflamación Inflamación sistémica Acta Neuropathol (2010) 119: 737– 754
Infección Injuria, Dolor, estrés, Cirugía… Glucoc orticoi des 20
Hipótesis de neuroinflamación Acta Neuropathol (2010) 119: 737– 754
El riesgo de delirium resulta de la combinación de factores predisponentes y precipitantes asociados al paciente, cuidado y a la enfermedad. Es signo de Fragilidad Alta vulnerabilidad Demencia severa Injuria severa Cirugía mayor Drogas psicoactivas Gravedad de enfermedad Deprivación de sueño Sano no Frágil Baja Vulnerabilidad Injuria leve 24
Factores precipitantes de delirium • Infecciones • Metabólicas • Deshidratación • Trastorno electrolítico • Hipoxia – Cardiovascular • Fecaloma/ ret. urinaria • Fiebre o hipotermia • Dolor • Estrés • Trastorno neurológico (ACV, crisis epileptica no convulsiva, HSD) • Cirugía • Politraumatizado • Ventilación mecánica • Gravedad de enfermedad (APACHEII) • Cambio de ambiente • Restricción física – inmovilidad • Medicamentos/ Drogas: 30% • Multifactorial: 50% 25
Fármacos de riesgo para delirium Ejemplos Benzodiacepinas acción larga Diazepan, Flurazepam, Clordiazepoxido BZP ultra cortas Midazolam, Alprazolam, triazolam Barbituricos Alcohol Antidepresivos Amitriptilina, Imipramina, doxepina, paroxetina Antihistaminicos Clorfenamina Opioides Meperidina Antipsicoticos de baja potencia Clorpromazina, tioridazina Bloqueadore H 2 ranitidina Antiparkinsonianos Amantadina, levo dopa, dopaminergicos
¿Qué importancia tiene? ¿Es estresante para el paciente o su entorno? ¿Complicaciones? ¿Más Morbimortalidad? ¿Frecuente? ¿Cuesta caro?
Epidemiología Delirium es una complicación muy frecuente en personas mayores hospitalizadas • Adultos mayores (AM) en servicios de medicina 10 -48% • AM en servicios quirúrgicos 7 -52% • AM con Fracturas de cadera 30 -50% • AM con ACV 13– 50% • AM con cirugía cardiaca 23 -34% • Pacientes en UCI (todas edades) 40% • AM en UCI (Mc. Nicoll, JAGS 2003) 70% l Pacientes terminales 80% N Engl J Med; 354: 1157.
• En pacientes con delirium al ingreso: – 16% sin examen mental, 10% con examen mental descrito como “normal” – Resto con delirium descrito, pero sin diagnóstico consignado – 68% Subdiagnóstico (33% hiperactividad, 76% hipoactivos) • Indicación MÉDICA de manejo NO farmacológico al ingreso: Ninguno • Indicaciones de enfermería: 36% contención física • Manejo farmacológico: 10% de los casos (44% hiperactividad, 7% hipoactivos) - Haloperidol (2, 5 – 5 mg bolo ev) - Haloperidol + Clorpromazina + Clorfenamina
+ - Es experiencia estresante - los pacientes lo pueden recordar - Puede causar estrés posttraumático
+ Existe mayor mortalidad en AM con delirium, independiente de sus comorbilidades, gravedad y edad. Cada 48 hrs de delirium el riesgo de muerte es mayor
Hay una significativa diferencia en mortalidad a 1 año de seguimiento ajustando por covariables.
Más Mortalidad Más Institucionalización Más Demencia
Por lo tanto… Delirium es frecuente en AM. Grave subdiagnóstico: sólo 1 de cada 6 De asocia a mal pronóstico, mayor riesgo de hospitalización, estadía hospitalaria, rehospitalización, deterioro funcional, deterioro cognitivo y mayor mortalidad… especialmente en quienes no se diagnostica. 35
Estrategias para mejorar el diagnóstico Modelos de predicción clínica Tamizaje/Dg de delirium
EN NUESTRA EXPERIENCIA 37
• Estudio propectivo de cohortes. • Pacientes AM hospitalizados en servicio de medicina HCUC. • N= 542 pacientes • Modelo de predicción para delirium incidente + prevalente 38
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Modelo de predicción de delirium: (83 x edad (años) – (43 x Índice Barthel) (ROC) of 0. 80 (95% IC 0. 77 -0. 85) 40
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Modelo de predicción de riesgo incidente. DPS= (5 x BUN/Creat - (3 x Indice Barthel) Punto de corte -160, VPN 0, 99, E: 0, 74 y S: 0, 88, LR (-) 0, 16 (95% IC 0, 06 -0, 47) y LR (+) 3, 39 (95% IC 2, 83 -4, 06). Eso significa que si el paciente tiene probabilidad pretest de delirium de 20 % y score es menos de 160 la probabilidad post test baja a 3% , y al revés si es mayor a -160 la probabilidad post test sube sobre 45% 42
Estrategias para mejorar el diagnóstico Modelos de predicción clínica Tamizaje/Dg de delirium
• Conclusion The choice of instrument may be dictated by the amount of time available and the discipline of the examiner; however, the best evidence supports use of the CAM, which takes 5 minutes to administer. JAMA. 2010; 304(7): 779 -786
CAM ”confusion assessment method” (1 y 2) + (3 ó 4) Inicio Agudo curso fluctuante Inatención Alteración nivel conciencia Pensamiento desorganizado Delirium Sensibilidad 94% (IC=91 -97%) y especificidad 89% (IC=85 -94%) Validado para ser usado por varios profesionales de salud entrenados J Am Geriatr Soc. 2008 May; 56(5): 823 -30 45
Compromiso de Conciencia RASS -4 Sedación profunda +4 Combativo 46
Por lo tanto… Son claves para predecir quienes tienen más riesgo de delirium: • Edad • Deterioro funcional previo • Deshidratación Como herramienta de tamizaje el CAM es el más validado y hay versión abreviada. 47
Ya los identificamos ¿Ahora qué?
Sospecha y Diagnóstico Estudio Diagnóstico diferencial Manejo inicial 49
Elementos claves en historia: • Es fundamental el informante / cuidador: – Tiempo de evolución: agudo y fluctuante – Asociación de cambio mental con otros eventos como cambios de medicamentos o síntomas – Historia de medicamentos – Dolor • Examen físico completos • Laboratorio según orientación clínica Para hacer el diagnóstico se requiere conocer el basal del paciente 50
Sospecha y Diagnóstico Estudio Diagnóstico diferencial Prevención y Manejo 51
Hospital Elder Life Program (HELP) - voluntarios En grupo de intervención el Delirium se redujo significativamente (OR, 0. 60, [CI, 0. 39 -0. 92], NNT= 19. 52
• Hospital Naval – 287 pacientes • Intervención no farmacológica – con apoyo de familiares mediante cartillas educativas • Delirium 5, 6% en grupo intervenido versus 13, 3% en grupo control (p=0, 02) 53
140 pacientes 60 años o más. Prevención de terapia ocupacional- no farmacológica estándar, estimulación poli sensorial, estimulación cognitiva, entrenamiento en actividades de la vida diaria básica, activación de extremidades superiores y participación de la familia. 54
• Pacientes en Cuidados intensivos • Uso de tapones de oídos se asoció a un 43% de menor riesgo de confusión • Mayor beneficio después de 48 horas de uso 55
Orientación Evitar estrés Fármacos de riesgo* Higiene sueño Deprivación sensorial Prevención y Manejo no farmacológico Nutrición Alt. hidroelec trolíticas Es integral y multidominios Vigilar t. urinaria /fecal Movilizar Evitar sondas u/vv Dolor Hipoxemia /anemia 56 2011 Annals of Internal Medicine June
Unas palabras de contención física… • Su uso es siempre cuestionable • Pueden ser necesarias en casos de conducta violenta o en retiro de catéteres invasivos( tubo endotraqueal, línea arterial… pcte. UCI) • Se asocian a mayor riesgo de delirium persistente, no esta claro que disminuya las caídas y puede aumentar el riesgo de lesiones. • Siempre reevaluar necesidad, control de su uso por horario y retirar lo antes posible. 57
Manejo farmacológico • En caso necesario • En caso de alucinaciones que angustien al paciente o conductas violentas que pongan en riesgo al paciente o su entorno se pueden usan medicamentos. 58
Tratamiento farmacológico delirium , pcte agitado Droga Dosis Beneficios Efectos Adversos, ppales Haloperidol* T 0, 5 -1 mg cada 4 hrs Poco sedante, poco efecto vo/im/sbc/ev* con monitor hemodinámico S. Extrapiramidales (EPS) especialmente dosis>3 mg. Prolonga QT Risperidona AT 0, 25 -1 mg vo/ev prn Poco sedante, poco efecto hemodinámico Sería algo menos EPS , Prolonga QT Quetiapina AT 25 -50 mg vo bid Más sedante, hipotensión, menos EPS Prolonga QT Olanzapina AT 2, 5 -10 mg vo d Más sedante que haloperidol, menos EPS >R insulina, prolonga QT, EPS Lorazepam BZ 0, 25 -1 mg vo/ev tid o prn Primera línea: deprivación OH y BZP y antec. Sd Neuroleptico maligno Depresión respiratoria, efecto paradojal, uso de segunda línea. 59
Alta y Seguimiento • Planificar alta con todo el equipo y familia. • Evaluación cognitiva y funcional previa al alta • Delirium debe aparecer en diagnósticos de hospitalización. 60
En resumen Problema prevalente y subdiagnosticado en el hospital La prevención es posible (30%) y por eso es indicador de calidad del cuidado Especial atención en pacientes de mayor edad, con deterioro funcional previo y deshidratación. Manejo no farmacológico es parte fundamental del tratamiento: Prevención y manejo. La Geriatría ha demostrado impacto en este problema complejo con un modelo de intervención interdisciplinaria 61
Muchas Gracias ¿preguntas? 62
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