DEL AUTOANALISIS AL AUTOCONTROL Marisa Amaya Baro AGS

DEL AUTOANALISIS AL AUTOCONTROL Marisa Amaya Baro AGS. CAMPO DE GIBRALTAR .

¿qué es el autoanalisis? • La determinación por parte del paciente y/o su familia, en su domicilio de los niveles de glucosa y cuerpos cétonicos, en sangre capilar y de acetona en orina. Guía Practica de Autoanálisis en Diabetes. Amaya M, Tartón T, Hernández T, Hierro V, Jiménez A, Lecumberri MC, Marí T. 1ª Edic. Madrid 2011.

AUTOANALISIS Oportunidad de mejora: • La corresponsabilidad del paciente en su tratamiento, depende en gran medida del interés, formación e implicación del profesional en su enseñanza, evaluación y refuerzos positivos que reciba. II PIDMA 2009 -2013

Autoanalisis • Las determinaciones de glucemia aisladas, ya sea en la consulta o en el domicilio del paciente no sirven si no se utilizan para la toma de decisiones. • El efecto del autoanálisis en pacientes tratados con dieta y agentes orales no hipoglucemiantes, y control glucémico estable, es desconocido. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: Dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. BMJ. 2002; 5: 746 -9. Hirsch I, Bode B, Childs B, et al. Self-monitoring of Blood Glucose (SMBG) in insulin and non-insulin adults with diabetes: Consensus recommendations for improving SMBG Accuracy, Utilization and Research. Diab Technol & Ther 2008; 2 (6): 419 -439

EL AUTOANALISIS ES UNA HERRAMIENTA EDUCATIVA • Para que la persona con diabetes pueda tener la capacidad de “gestionar” su enfermedad (Autocontrol) es imprescindible que reciba una correcta educación en diabetes. • El autoanalisis, forma parte del autocontrol, el cual facilita a pacientes y profesionales sanitarios la toma de decisiones para “gestionar” su enfermedad. Evidencias sobre la Efectividad del Autoanálisis de Glucemia Capilar en pacientes con diabetes. PIDMAII. 2010

Autoanalisis versus Autocontrol • El valor añadido del Autocontrol es la capacidad de cambiar, decidir, manejar en definitiva la enfermedad por parte del propio paciente y/o su entorno. • El coste de la enfermedad (económico también) disminuye en la medida en que el paciente se adhiere a su propio plan terapéutico. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: Dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. BMJ. 2002; 5: 746 -9 Cramer JA. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: 1218 -24. Rozenfeld Y, . Oral antidiabetic medication adherence and glycemic control in managed care. J Manag Care. 2008; 14: 71 -5.

Tipo de autoanalisis • Glucemia capilar: Método de elección. El único que permite detectar situaciones de hipo/hiperglucemia. • Las GB y prepandriales son un 10% mas bajas que las glucemias plasmáticas, los valores postprandiales son semejantes en sangre capilar y en plasma venoso. Ginsberg B: Factors affecting blood Glucose Monitoring: Sources of errors in measurements. J Diabetes Sci Technol 2009; 3(4): 903 -913

Glucemia Capilar (GC) Los resultados de la GC se pueden ver alterados por: • Técnica incorrecta. • Factores ambientales (humedad, altitud. . ). • Situaciones de hipoxia. • Hematocrito bajo. Ginsberg B: Factors affecting blood Glucose Monitoring: Sources of errors in measurements. J Diabetes Sci Technol 2009; 3(4): 903 -913

Glucemia Capilar Inconvenientes: • Dolorosa • Cara • Requiere cierta capacidad física y psíquica • Y. . . hay que enseñarlo y evaluarlo periódicamente. Evaluación de la técnica de análisis domiciliario de glucemia capilar entre la población con diabetes de siete comunidades autónomas de España. M. Amaya, M. Galindo, MT. Hernández, V. Hierro, A. Jiménez, MC. Lecumberri, MT. Marí, MT. Tarton. Av. Diabetol. 2011; 27(2): 47− 52

VENTAJAS ¿Qué ventajas tiene el AUTOANALISIS? AUTOÁNALISIS/AUTOCONTROL es n tro s a p ico o i ut b é m ap a C ter Ma de ne la jo e en fe fer ctiv me o da d Adecuado control diabetes ión c iza ol m ti ntr co p O co óli b a t me AUTOANÁLISIS AUTOCONTROL Disminución número de ingresos co Prev m en pli ca ción cio ne s Guía Practica de Autoanalisis en Diabetes. Amaya M, Tartón T, Hernández T, Hierro V, Jiménez A, Lecumberri MC, Marí T. 1ª Edic. Madrid 2011. ADA. Life with Diabetes. 2002

Objetivos de control glucemico Control glucémico: Hb. A 1 c Glucemia capilar preprandial <7% 80 – 130 mg/dl Glucemia capilar posptrandial Presión arterial: < 180 mg/dl < 140/90 (< 130/80 en jóvenes) American Diabetes Association. Diabetes Care 2015: 38[suppl 1]: s 1 -s 93

Criterios cont. La Hemoglobina glucosilada (Hba 1 c), es la expresión de los promedios de las GC obtenidas los 100 -120 días anteriores a su determinación. Tiene valor como prueba del grado de control habitual de la enfermedad y como factor predictivo de riesgo de complicaciones. “Es discutible considerar la Hb. A 1 c sin glucemias capilares complementarias como el criterio de control de elección en la diabetes. ” DCCT criteria. Diabetes Care 25: 275 -278, 2002. Defining the Relationship between Plasma Glucose and Hba 1 c. Ampudia-Blasco; Av Diabetol. 2010; 26 (Supl 1): S 29 -34

Personalizando objetivos Menos estricto Más estricto Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo Bajo - 8% - 7% Factores psicosociales - 6% Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo Moderado 40 45 5 55 10 Ninguna Macrovascular: Microvascular: 50 Ninguna 60 15 Poca o ligera Incipiente Modificado de Isamil-Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011; 154: 554 -559 - 8% - 7% Riesgo de hipoglucemia - 6% Alto - 8% - 7% - 6% 65 70 75 - 8% - 7% - 6% 20 - 8% - 7% - 6% Múltiple o grave - 8% - 7% - 6% Enfermedad cardiovascular Avanzada

(Red. GDAPS 2014)

RECOMENDACIONES en Nº y FRECUENCIA DE AUTOANALISIS: FACTORES A TENER EN CUENTA INDIVIDUALIZAR según: Tipo de DM Tipo de Tratamiento administrado Edad y expectativa de vida Tiempo de evolución de la diabetes Grado de control de la enfermedad Situaciones especiales como: Períodos de inestabilidad metabólica Enfermedades intercurrentes (diarrea, vómitos, fiebre, …) Cambios de tratamiento de la DM Otros tratamientos (corticoides, quimioterapia) Embarazo o planificación de embarazo Cambios de estilo de vida (aumento de actividad física, horarios, turnos, etc. )

Caso clínico Antonio, 67 años, jubilado, viudo, vive con su hermana de 70 años. Diagnosticado de DM 2 hace 5 años. Inició tratamiento con insulina hace dos años por fracaso a ADOS. En la actualidad su tratamiento es: Glargina 28 u. i. (22. 30 horas) y Metformina 850: 1 -0 -1. HTA en tratamiento con Ibersartan. IMC: 28, TA 135/86. En la ultima analítica: GB 98 mg/dl, Hba 1 c 8, 9%, resto dentro de la normalidad. Camina 40 -60´ diariamente y su grado de adherencia al régimen terapéutico es buena. Cuestiones: ¿Cuál es el objetivo de control en este paciente? ¿ Le recomendarías la realización de Glucemias capilares? . Razona tu respuesta. ¿Qué numero, frecuencia y momento del día le recomendarías al paciente la realización de Autoanalisis? ¿Porqué? .

Estrategia secuencial de Insulinizacíon en la DM 2. ADA/EASD 2015. American Diabetes Association. Diabetes Care 2015: 38[suppl 1]: s 41 -s 48 Insulina basal (normalmente con metformina +/- otro antidiabético) 1 Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa 2 Complejidad Comienzo: 10 UI/día o 0, 1 -0, 2 UI/Kg/día. Ajuste: 10 -15% o 2 -4 UI una-dos veces/semana hasta alcanzar GA. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis 4 UI o 10 -20%. Comienzo: 4 UI, 0, 1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si Hb. A 1 c < 8%, considerar ↓ la basal la misma cantidad. Ajuste: ↑dosis 1 -2 UI o 10 -15% una-dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10 -20%. Si no está controlado, considerar bolo-basal Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis > 0, 5 UI/Kg/día), tratar las variaciones de los niveles de glucosa en sangre con insulina a la hora de las comidas. (Considerar prueba inicial con a. GLP 1) Baja Cambiar por insulina premezcla dos veces al día Añadir ≥ 2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas (bolobasal) Comienzo: Dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde o ½ por la mañana y ½ por la tarde. Ajuste: ↑dosis 1 -2 UI o 10 -15% una-dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI. Si no está controlado, considerar bolo-basal Comienzo: 4 UI, 0, 1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si Hb. A 1 c < 8%, considerar ↓ la basal la misma cantidad. Ajuste: ↑dosis 1 -2 UI o 10 -15% una-dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10 -20%. 3+ Flexibilidad Más flexible Moderada # Inyecciones Alta Menos flexible

Perfil farmacocinético Análogo rápido (inicio 10 -15’; pico 1 -2 h; 3 -5 h de duración) Rápida (inicio 30’; pico 2 -4 h; 5 -8 h de duración) NPH/NPL (inicio 1 -2 h; pico 4 -8 h; 10 -16 h de duración) Análogo basal: Glargina ~24 h de duración Detemir ~ 18 h de duración 8 h 12 h 14 h 22 h 8 h

PACIENTES en tratamiento CON INSULINA BASAL Y CONTROL INESTABLE Propuesta de recomendación para la realización de Autoanalisis. DIA BASAL Antes de 2 h pos desayuno la comida L X X 2 h post Antes de la cena X 2 h post cena M MX J X X X V S X X

PROPUESTA DE PATRONES DE AUTOANALISIS SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO INSULINICO Y GRADO DE CONTROL

PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINA BASAL ( control ESTABLE) Día Antes del desayuno L X M MX X J V X

PACIENTES en tratamiento CON INSULINA BASAL Y CONTROL INESTABLE DIA BASAL Antes de 2 h pos desayuno la comida L X X 2 h post Antes de la cena X 2 h post cena M MX J X X X V S X X

PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINA BIFÁSICA (o BOLO BASAL a dosis fijas) y CONTROL ESTABLE. Día Basal L X J X 2 h post desayuno X Antes de la comida 2 h post Antes de 2 h post comida la cena X X

PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINA BIFÁSICA (ó BOLO BASAL a dosis fijas) y control inestable DIA Basal L MX V D (*) X X X 2 h post Antes de la desayuno comida 2 h pos comida X X 2 h post cena X X Antes de la cena X X X X (*) Día previo a la consulta, mínimo 2 semanas de autoanalisis

PACIENTES EN TRATAMIENTO BOLO-BASAL , CONTROL ESTABLE y modificación de dosis por parte del paciente 2 h post Antes de la desayuno comida 2 h pos comida Antes de la cena DIA BASAL L X M X X MX X J X X X V X S X D X L X X M X X X X Continuar con la misma frecuencia de autoanálisis 2 h post cena X X X

Pacientes en tratamiento BOLO-BASAL y CONTROL INESTABLE. DIA BASAL L M X X MX J V S D L M X X X X 2 h post Antes de la desayuno comida X X X 2 h pos comida Antes de la cena X X X Continuar con la misma frecuencia. Revisión por equipo de salud (2 semanas ) 2 h post cena X X X

¡Muchas gracias por vuestra atención¡