Dekompresn hemikraniectomie u pacient s malignm ischemickm mozkovm

Dekompresní hemikraniectomie u pacientů s maligním ischemickým mozkovým infarktem. Michal Bar David Školoudík Neurologická klinika FN Ostrava

Maligní mozkový infarkt • 1 -10 % všech mozkových infarktů • Mezi 2 -5 dnem , pozdní rekanalizace střední mozkové tepny (M 1 úseku) • Mortalita mezi 60 -90% u neoperovaných pacientů • Nejasná kriteria k operaci

Maligní mozkový infarkt • 2004 systematická review 12 studií 129 operovaných pacientů • Benefit pro pacienty do 50 let (smrt nebo těžký hendikep) • 32 % mladých pacientů Rankin 5 -6 • 80 % pacientů nad 50 let Rankin 5 -6 Stroke. 2004; 35: 539.

Destiny , Decimal , Hamlet 2007 pooled analýza 3 studií P. M. Rothwell Hypotézy v roce 2004 při stanovení protokolu studií: • 80% Mortalita u pacientů s maligní mozkovou ischemii (bez intervence) • Konzervativní léčba neefektivní • 50% teritoria ACM a více- predikce vzniku maligní ischemie + density sign • Žádná randomizovaná studie nebyla v minulosti provedena Lancet Neurol 2007; 6: 215 -22.

Destiny , Decimal , Hamlet • • • Vstupní kriteria Věk 18 -60 let NIHSS >15 Porucha vědomí (skóre 1 u položky 1 b) CT nález 50% a více teritoria cévy nebo 145 ml/3 na DWI MR • Vstup do studie 45 hodin od vzniku MI (operace do 48 hodin) • IS (osobní nebo zástupce) Lancet Neurol 2007; 6: 215 -22.

Destiny , Decimal , Hamlet • • Vylučující kriteria m. RS>= 2 před současným MI Kontralaterální ischemie Hemorhagická transformace (PH 2 a více) Očekávaná délka života <3 roky Kontraindikace CA Těhotenství Lancet Neurol 2007; 6: 215 -22.

Destiny , Decimal , Hamlet • Hemicraniectomie – nejméně 12 cm , (vždy zahrnující F, T, P kost) • Primární outcome – Rankin 0 -4 versus 5 -6 • Sekundární outcome Rankin 0 -3 versus 4 -6 po jednom roce od operace Lancet Neurol 2007; 6: 215 -22.

Destiny , Decimal , Hamlet • • Výsledky : Celkem 93 pacientů Primární outcome : ARR 50. 3% NNT 2 Sekundární outcome 22. 7% NNT 4 Lepší výsledky u pacientů do 50 let Lancet Neurol 2007; 6: 215 -22.

Destiny , Decimal , Hamlet • Limitace studie – observer bias (chirurgické procedury) • Heterogenita souboru (statisticky nevýznamná) • Nebyly analyzovány CT nálezy – zejména velikost ischemie v cm 2 Lancet Neurol 2007; 6: 215 -22.

Indikační kriteria guidelines pro indikaci operace • • Věk 18 -60 let NIHSS >15 Porucha vědomí (skóre 1 u položky 1 b) CT nález 50% a více teritoria cévy nebo 145 ml/3 na DWI MR • Operace do 48 hodin (do 24 hodin)

Kontraindikační kriteria • Rankin >= 2 před CMP • Oboustranná fixovaná dilatace pupil • Kontralaterální ischemie nebo jiná léze, která by mohla ovlivnit výsledný outcome • Parenchymální hemorhagická transformace >= stupně 2 • Souběžné závažné onemocnění (zkrácení doby života na dobu kratší než 3 roky • Známá koagulopathie nebo krvácivá choroba

Závěr Dekompresní hemicraniectomie u pacientů s maligním infarktem v povodí střední mozkové tepny snižuje mortalitu a zvyšuje počet nezávislých pouze u pacientů indikovaných k operaci na základě přísných indikačních kritérií!!!

Indikátory mortality u pacientů s dekompresní hemicraniectomií P 05 • Retrospektivní celonárodní studie • Sběr dat ze všech neurochirurgických pracovišť v ČR • Zjistit indikátory mortality • Srovnat výsledný klinický stav pacientů operovaných dle indikačních kriterií studie Hamlet a ostatních

Indikátory mortality u pacientů s dekompresní hemicraniectomií • 1. Demografické údaje : věk , pohlaví • 2. Rizikové faktory před vznikem CMP : hypertenze , hyperlipidemie , diabetes mellitus , ICHS, kouření. • 3. Doba od vzniku CMP k operaci v hodinách. • 4. NIHSS v době indikace operace (v den operace)

Indikátory mortality u pacientů s dekompresní hemicraniectomií • 5. Velikost ischemického ložiska v cm 3 zjištěné planimetrickou metodou v den operace. • 6. Velkost přetlaku střední čáry na CT snímku v den operace. • 7. Výsledný klinický stav zjištěný pomocí m. Rankinovi škály v době propuštění z nemocnice.

Výsledky • 13 neurochirurgických pracovištích v CR z celkového počtu 14 dotázaných. • Demografická data byla následující: 25 mužů, 11 žen , věk 52± 11, • NIHSS skóre median 23 (25. a 75. percentil: 16 -30, min a max: 13 -30) , objem ischemie 315± 81 cm 3 (min-max: 202 -470), • čas k operaci medián 48 hodin (25. a 75. percentil: 26 -53 hod, min a max: 8 -192 hod). • Počet pacientů s příznivým výsledným stavem byl v našem souboru numericky nižší než v publikovaných studií (m. RS 53 %versus 75%). V jednorozměrné regresní analýze byly věk a pohlaví asociovány (p<0. 1) s příznivým výsledným stavem, ve vícerozměrném modelu nicméně nebyl identifikován žádný nezávislý parametr jako signifikantní.

Výsledky V České republice jsou pacienti operováni v horším klinickém stavu, za delší dobu a ve vyšším věku než byly pacienti v publikovaných studiích. V České republice je nezbytné změnit doporučení pro léčbu mozkového infarktu tak, aby pacienti byli léčeni v souladu s nejnovějšími vědeckými poznatky.

Závěr • Nový doporučený postup léčby , sjednotit indikační kriteria ve spolupráci s neurochirugickou společností • Včasná indikace sloužící k záchraně soběstačnosti pacienta ne pouze jeho života • Ke stanovení užitečnosti předoperačního CT ke stratifikaci rizika jsou nezbytné další studie.

Děkuji za pozornost Autoři : Bar M 1, Mikulík R 3, Czerny D 2, Školoudik D 1, Lipina. R 2, Klečka L 4, Juran V 5, Mraček J 6, Vondráčková D 7, Chrastina J 8, Hrabálek L 9, Brzezny R 10. P 05 1. neurologická klinika FN Ostrava , 2. Ústav radiodiagnostický FN Ostrava , 3. neurologická klina FN USA Brno , 4. neurologické odd. MěN Ostrava-Fifejdy , 5. neurochirurgická klinika FN Brno Bohunice , 6. neurochirurgické odd. FN Plzeň, 7. neurologické odd. nemocnice Na Homolce , 8. neurochirurgická klinika FN USA Brno , 9. neurochirurgická klinika FN Olomouc , 10. neurochirugická klinika FN Motol Poděkování za spolupráci : V. Beneš ÚVN Praha Střešovice , M. Filip Baťova nemocnice Zlín , J. Náhlovský Hradec. Králové , M. Sameš Ústí nad Labem , J. Fiedler České Budějovice