Degeneratiivisten selksairauksien kuvantaminen Neuroradiologian valinnainen kurssi lketieteen opiskelijoille

Degeneratiivisten selkäsairauksien kuvantaminen Neuroradiologian valinnainen kurssi lääketieteen opiskelijoille Petri Sipola, kliininen opettaja Kuopion Yliopisto, Kliininen laitos, radiologian yksikkö KYS Kliininen radiologia

Spinaalikanavan kuvantaminen • Alaselkäkipu – 90% ei tiedetä mistä kipu johtuu – Prolapsit – Diskusdegeneraatio – Tuumorit – Spinaalistenoosi

Lanneranka rtg? • Sädeannos kohtuullisen iso • Jos krooninen vaiva nuorella-aikuisella, säteilykipua ja paikallista kipua – Lanneranka rtg nikamaaren defektin ja siihen liittyvän nikamasiirtymän poissulkemiseksi – ”Tuumorin poissulkemiseksi”

Lanneranka vanhemmalla potilaalla • Traumoissa kompressiomurtuman poissulku • Maligniteettien ”poissulku” • Saa käsityksen diskusdegeneraatiosta ja degeneratiivisen spinaalistenoosin mahdollisuudesta

CT? • Saatavilla helpommin kuin magneetti (jono) • Iäkkäämmällä potilaalla suoraviivainen lähestymistapa degeneratiivisen spinaalistenoosin ja diskusprolapsin poissulkuun • Hyvin obeeseilla kuvalaatu huono

MRI • Ylivoimainen menetelmä keskeisten patologisten prosessien havaitsemisessa ja vielä sädevapaa • Ongelma: Emme tiedä, mikä on merkityksellistä • Rutiini MRI – Sagittaali T 1 ja T 2 sekvenssit – Aksiaali T 2 sekvenssit diskustasoista

T 2 aksiaalikuvia (=likvor kirkasta)

Ligamentum flavum Durapussi Fasettinivel

Lateraalirekessi

hermo

Diskus Pedikkeli Lateraali hermojuurikanava Hermo Päätelevy

Th 12 L 5

LS-rangan nikamat • Yleensä 5 nikamaa • Alapuolella sacrum, yläpuolella th-ranka • Nikamien nimeämiseen/laskemiseen kiinnitettävä suurta huomiota preoperatiivisesti • Lasketaan kylkiluiden perusteella (Thnikama on se, jossa on kylkiluu) • Sekundäärinen määrite: LS-rangan ja sakrumin välissä diskus

Normaaliselkä • Nikamat linjassa • Luuydin säännöllistä, melko vaaleaa • Diskukset konkaaveja (koveria), kohtuullisen kirkkaita T 2 -kuvista • Diskukset normaalikorkuiset (L 4 -5 väli korkein) • Selkäydinkanava väljä • Hermojen ympärillä likvoria tai rasvaa

Selkädegeneraatio • Diskusten vesipitoisuus matala (diskukset mustia T 2 -kuvissa) • Diskukset convekseja eli kuperia • Sidekudoksinen annuslus fibrosus voi revetä ja se näkyy T 2 -kuvissa kirkkaana • Smorling-prolapsi (päätelevyssä oleva painuma) • Päätelevyjen alainen ödemi, rasvoittuminen ja skleroosi (Modicmuutokset)

Protruusio-prolapsi • Protruusio: välilevy pullottaa selkäydinkanavan puolelle. Tullut nikaman päätelevyn suojasta pois. Kuitenkaan sagittaalisuunnan kuvassa, pullotuksen korkeus ei ole suurempi kuin päätelevyjen välinen korkeus. • Välilevy on pullottaa selkäydinkanavan puolelle ja diskuksen korkeus on suurempi kuin päätelevyjen välinen korkeus

Sagittaalisuunta PROTRUUSIO PROLAPSI

Aksiaalisuunta PROLAPSI PROTRUUSIO

Degeneratiivinen spinaalistenoosi • Selkäytimen luisen kanavan pinta-ala on alentunut • Selän neuraalielementtien tila on pienentynyt • Voi aiheuttaa välilevyn pullistuma, ligamentum flavumin paksuuntuma, fasettinivelten tai nikamapäätelevyjen hypertrofia eli osteofyytit

Nikamasiirtymä • Voi olla spondylolyysiin liittyvä (=nikamakaaren defektiin liittyvä nikaman siirtymä) • Lysis=nikamakaaressa defekti • Jos tässä myös siirtymä=spondylolysis et listhesis (listhesis=siirtymä) • Ei välttämättä liity sentraalikanavan ahtauma, mutta liittyy usein hermojuurikanavan ahtauma pedikkelin alla lateraalisessa hermojuurikanavassa • 1301201000050497

LS-rangan termejä • Selkäytimen pää = Conus • Cauda equina • Kyfoosi = lisääntynyt kaarevuus, jossa kaaren huippu osoittaa taaksepäin • Lordoosi, kaarevuus osoittaa eteenpäin (lanneranka) • Spondyloosi = nikamissa olevat degeneratiiviset muutokset (päätelevyjen osteofyytit) • Spondylartroosi = Fasettinivelissä olevat degeneratiiviset muutokset

LS-rangan termejä • Durapussi, Kovakalvo, jonka sisässä on likvoria, jatkuu sacrumiin asti ja rajaa spinaalikanavaa. Duran ulkopuolella on epiduraalista rasvaa. Tärkeää on määrittää hermoja painavista prosesseista, ovatko epiduraalisia vai intraduraalisia (tuumoreita, vuotoja) • Laminotomia=laminaa purraan, pieni poisto • Laminektomia=processus spinosus myös poistettu, suurempi defekti

L 5 juurioire vasemmalla • L 5 juuri menee conuksesta asti sentraalisessa spinaalikanavassa, mutta jos esiintyy yksittäisenä niin epätodennäköistä että on sentraalisessa spinaalikanavassa • L 4 -5 välissä hermo on siirtynyt lateraalisesti ja on menossa lateraaliseen hermojuurikanavaan • Voi komprimoitua lateraalirekessissä eli lateraalisen hermojuurikanavan sisäsuulla • L 5 pedikkelin alla voi komprimotua lateraalisen hermojuurikanavan keskiossa

Milloin MRI ei selitä oireita? • Työssäkäyvä ihminen, aikaisemmin ei vakavaa selkäkipua. Uusi selkäkipuepisodi • TEHDÄÄN MRI

Löydökset - selittääkö oireita? Miksi ei selittäisi?

Koska nuo löydökset vain hyvin harvoin ovat uusia 200 potilasta 5 vuoden seuranta, MRI baseline ja uusien selkäkipujen ilmaantuessa The Spine Journal 2006; 6: 624

Toisaalta, diskusdegeneraatio on selkäkipujen lähde • Diskusdegeneraatiomuutokset kuten Modic I-muutokset ovat yleisempiä selkäkipupotilailla kuin muilla – Spine 2007; 32: 1116, Spine 2005; 30: 1173 • 13 -vuotiailla selkäkipuisilla lapsilla on enemmän diskusdegeneraatiota kuin muilla lapsilla – Spine 2005; 30: 798 -806 ● Selitysosuus kaikista selkäkivuista pieni

Hermojuuria painavat prolapsit ovat selkäkipujen lähde • Vaikka prolapsit ja protruusiot ovatkin hyvin yleisiä, ovat hermojuuria komprimoivat prolapsit selvästi harvinaisempia. • Hermojuuria painavia prolapseja esiintyy selvästi useammin voimakasoireisilla potilailla, joilla on alaselkäkipua ja iskiasta verrattuna kaltaistettuihin verrokeihin (83% vs 22%; p<0. 0001) • Spine 1995; 20: 2613 Näiden potilaidentifioinnista voisi olla hyötyä

Taaksepäin työntyvä diskusprotuusion aste pienenee 10 – 30% flexiossaextensiossa neutraaliasentoon verrattuna • Spine 2006; 31: 2836– 2842

Status vs löydökset • Kyseessä 41 -vuotias siilinjärveläinen pääkassanhoitaja, jolla alkuvuodesta -03 lumitöitä tehdessä selkä retkahtanut ja kipeytynyt. Siitä lähtien selkäongelmaa rasitukseen liittyen. Erityisesti istumiset ja seisomiset kivuliaita. 2/05 selkätilanne selkeästi hankaloitunut ja vasempaan alaraajaan tullut S 1 dermatomiin sopien issiastyyppistä oiretta pistelynä ja puutumisena. • Tuntopuutosta S 1 dermatomiin sopien. Akillesrefleksi puuttuu vasemmalta. Laseque -/+, liikelaajuus 90/50 astetta, oire tulee S 1 dermatomiin sopien vasempaan alaraajaan. • P. k. lannerangan MRI-tutkimus. Onko presakraalisesti diskusprolapsia vasemmalla? •

Tasodiagnostiikka • L 4 – patellarefleksi, säären sisäsyrjä • L 5 - kantapäille nousu – ei refleksitestiä, tunto jalkaterän selkä • S 1 akilles, jalkaterän “loppu” = lateraali

MRI 270206 L 3 -4: OK L 4 -5: vasenvoittoinen diskusprolapsi, spinaalistenoosi L 5 -S 1: vasenvoittoinen diskusprolapsi

40 -v nainen • • • Kyseessä kuopiolainen sairaanhoitaja, joka ollut neurokirurgian klinikassa selvittelyissä 2002 akuutin ristiselkäkivun vuoksi. Tuolloin todettu L 4 - 5 -välissä diskusdegeneraatio ja annulusruptuura. Nyt jälleen erittäin intensiiviseksi käynyt ristiselkäkipu, joka säteilee vasempaan alaraajaan lähinnä L 5 -dermatomia vastaten. Työstään ei tahdo enää selviytyä, yöunet menneet ja runsaasti särkylääkkeitä kuluu. Annulusruptuura kehittynyt prolapsiksi? Pyydän kohteliaimmin mahdollisimman pikaisesti lumbaalista MRI-kuvausta.

MRI 141005

Minkä ikäisillä prolapsi? • PYYNTÖ: 24 -VUOTIAS KOEPONNISTAJA, JOLLA PARIN VIIME VUODEN AIKANA LUMBALCOTYYPPISIÄ KIPUILUJA. NYT MUUTAMAN KUUKAUDEN AJAN OIKEAN REIDEN JA POHKEEN TAAKSE SÄTEILEVÄÄ KIPUA, OIKEA JALKATERÄ SÄRISEE. KÄVELEMÄÄN PÄÄSEE NOIN 500 METRIÄ, ETUKUMARAT TYÖASENNOT PAHENTAVAT SELVÄSTI OIREILUA. YÖSÄRKYÄ EI OLE, EI VIRTSAAMIS- TAI ULOSTAMISHÄIRIÖITÄ. • KLIINISESTI ERITTÄIN KIVULIAS SELKÄ, LASEQIT 10/30 JA HEIJASTE OIKEAN POHKEEN TAAKSE. PAKARALIHASVOIMA OIKEALLA VASENTA HUONOMPI, SFINCTER TONUS KUITENKIN NORMAALI. PATELLAHEIJASTEET +/+, AKILLES -/+ JA JALKATERÄN PLANTAARIFLEKSIOVOIMA HEIKENTYNYT, MYÖSKÄÄN VARVASKÄVELY EI ONNISTU OIKEALLA JALALLA. • PYYDETÄÄN KOHTELIAIMMIN KIIREELISESTI LS-RANGAN MRITUTKIMUS LÄHINNÄ PRESAKRAALIVÄLIN OIKEAVOITTOISTA DISKUSPROLAPSIA AJATELLEN, JOKA PAINAISI OIKEATA S 1 HERMOJUURTA. TOISAALTA MYÖS MALIGNITEETTIEN POIS SULKEMISEKSI.

MRI 270206

Pitäisikö kuvata? • TUTKITTAVA ON 26 -VUOTIAS OPISKELIJA, JOLLA VUODEN VERRAN ALASELKÄOIREITA JA KEVÄÄSTÄ 2005 INTENSIIVINEN S 1 -TYYPPINEN RADIKULAATIO OIKEALLA, JOKA JATKUVASTI PAHENTUNUT. NYT HÄIRITSEE PÄIVITTÄISTÄ ELÄMÄÄ, YÖUNET HUONOT, PANACOD KIPULÄÄKITYS EI AUTA KUNNOLLA. • STATUS: SLR 45/-, SLUMP +/-. OIKEALLA PATELLAREFLEKSI AAVISTUKSEN HEIKOMPI. IHOTUNTOTAI VOIMAHEIKKOUKSIA EN TOTEA. PRESAKRAALISESTI VOIMAKAS PALPAATIOARKUUS. • TULEEKO ESIIN OIKEAN PUOLEN ISKIASOIRETTA SELITTÄVÄÄ? LANNERANGAN MRI-TUTKIMUS KIIREELLISENÄ! •

MRI 141105 Myöhemmin diskiitti leikattuun väliin

52 -vuotias mies • POTILAALLA PITKITTYNYT VASEMMALLE PUOLELLE ALASELKÄÄN TUNTUVA KIPU. PAHENEE RASITUKSESSA JA ESTÄÄ JUOKSEMISEN SEKÄ PITEMMÄT KÄVELYMATKAT. AJOITTAIN SIRINÄN TUNNETTA VASEMMASSA ALARAAJASSA. AKILLES VASEMMALTA PUUTTUU JA JALKATERÄN ULKOSYRJÄLLÄ TUNTOPUUTOS. SELÄSSÄ EI PALPAATIOARKUUKSIA. PERUSSAIRAUTENA SERONEGATIIVINEN REUMA. KIPEÄN KOHDAN NÄYTTÄÄ VASEMMALLE SI-NIVELEN SEUTUUN. • NÄKYYKÖ LANNERANGAN MAGNEETTIKUVASSA VASEMMALLA HERMOJUUREN PURISTUSTA TAI ÄRSYTYSTÄ AIHEUTTAVAA LÖYDÖSTÄ?

MRI 200207

MRI 200207

Johtopäätökset • Akuutin alaselkäkivun saaneen potilaan magneettikuvassa todettavat muutokset eivät yleensä ole potilaan oireiden aiheuttajia • Potilaan perusteellinen haastattelu ja tutkiminen kannattaa, koska silloin on helpompaa päätellä, milloin havaitut löydökset selittävät potilaan oireita. • Näkemällä hermojuuria painavan prolapsin vaikeaa radikuloivaa selkäkipua sairastavalla potilaalla, on todennäköisesti nähnyt ainakin osasyyn oireita aiheuttavasta tekijästä